內(nèi)科學 原發(fā)性支氣管肺癌

簡述肺癌分類及不同病理類型的肺癌各自特點。肺癌臨床表現(xiàn)包括那四個方面?簡述肺癌的X線表現(xiàn)。獲取肺癌細胞學及病理學的方法有哪些？哪些人可作為可疑肺癌對象進行篩查？肺癌主要與那些疾病相鑒別？非小細胞肺癌與小細胞肺癌治療原則有何不同？肺癌的治療方法有哪些？原發(fā)性支氣管肺癌

Primarybronchogeniccarcinoma

鄖陽醫(yī)學院第三臨床學院內(nèi)科學教研室

陳功簡稱肺癌（lungcancer），腫瘤細胞起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。發(fā)病率為男性腫瘤的首位，由于早期診斷不足，預后差。隨著診斷方法的進步、新藥以及靶向治療藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的的診斷、分期以及根據(jù)肺癌臨床行為進行多學科治療的進步，生存率有所延長。然而，要想大幅度的延長生存率，仍有賴于早期診斷和早期規(guī)范治療。概述：流行病學WHO2003年公布資料顯示：發(fā)病率（120萬/年）和死亡率（110萬/年）均居全球癌癥首位；我國肺癌占癌癥死因的20%；發(fā)病率和死亡率均快速增長。R.peto預言：如果不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年發(fā)病人數(shù)將超過100萬/年。2005年4月5日，ABC著名主播詹寧斯宣布自己將開始接受肺癌治療。當晚，他用略微沙啞的嗓音說：“我將繼續(xù)播報新聞，今天是個例外，平常聲音好的時候我的嗓子不是這樣的?！钡菑拇艘院笏僖矝]有出過鏡。僅僅124天后，“老煙槍”詹寧斯病逝在紐約的家中。詹寧斯

吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要因素。病因至今未明確：但通常認為與下列因素有關(guān)一、吸煙

病因一、吸煙與不吸煙者比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險性平均高4-10倍，重度吸煙者可達10-25倍。被動吸煙者為2倍。吸煙量與肺癌之間有明顯的量效關(guān)系。

戒煙：1-5年發(fā)生率可減半，2-15年進行性減少，15年以后相當于終生不吸煙者。吸煙人的心肺改變病因二、職業(yè)致癌因子

在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。被確認的包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。病因三、空氣污染室內(nèi)小環(huán)境：室外大環(huán)境污染：

三、空氣污染病因苯并芘每增加1mg/m3,肺癌死亡率增加1-15%病因四、電離輻射

大劑量電離輻射可引起肺癌

美國1978年報道，一般人群自然源占49.6%，醫(yī)療照射44.6%（X線診斷占36.7%）病因五、飲食與營養(yǎng)

動物實驗證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤。病因六∶其他誘發(fā)因素結(jié)核病：危險性是正常人的10倍,主要是腺癌病毒及真菌感染等七：遺傳和基因改變肺癌可能是一種外因通過內(nèi)因發(fā)病的疾病病理和分類

一、按解剖學部位分類

中央型肺癌

約占3/4，發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫稱為中央型，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見

周圍型肺癌

約占1／4，發(fā)生在段支氣管以下的腫瘤稱為周圍型，以腺癌較為多見病理和分類二、按組織學分類

分為二大類：（一）非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancerNSCLC）（二）小細胞肺癌（smallcelllungcancerSCLC）病理和分類（一）非小細胞肺癌

1、鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）

2、腺癌

3、大細胞癌

4、其他：腺鱗癌、類癌等病理和分類（一）非小細胞肺癌1、鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）以中央型肺癌多見,在大氣道形成息肉狀或無蒂塊狀有向管腔內(nèi)生長的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導致肺不張，或阻塞性肺炎周圍型癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫病理和分類（一）非小細胞肺癌2、腺癌:傾向于管外生長，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2－4cm的腫塊腺癌早期即可侵犯血管，淋巴管，常在原發(fā)腫瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移包括：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管-肺泡細胞癌、實體癌粘液形成病理和分類（一）非小細胞肺癌

細支氣管肺泡癌，簡稱肺泡癌發(fā)病年齡較輕，男女發(fā)病率近似。結(jié)節(jié)型：為肺外周內(nèi)孤立圓形灶，保持原位很長時間，預后相對較好。彌漫型：可侵犯肺葉大部分，甚至波及單側(cè)或雙側(cè)肺。呈彌漫性播散小結(jié)節(jié)灶或大片炎癥樣浸潤，預后差。支氣管肺癌(肺泡細胞型腺癌)病理和分類（一）非小細胞肺癌3、大細胞癌

大細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。包括大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復合性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、伴橫紋肌樣表型的大細胞癌。支氣管肺癌(大細胞未分化型)病理和分類（二）小細胞肺癌,包括:1、燕麥細胞型

2、中間細胞型

3、復合燕麥細胞型

類癌綜合征（carcinoid

syndrome）：燕麥細胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitiky細胞或嗜銀細胞。細胞漿內(nèi)含有神經(jīng)分泌型顆粒，具有內(nèi)分泌和化學受體功能，能分泌5－羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)引起在診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移：早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，并易侵犯血管小細胞肺癌：小細胞未分化型10100d25～30187d惡性度最高最常見發(fā)病率(%)倍增時間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌不同組織類型肺癌的特點鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機會多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療較不敏感敏感較不敏感較不敏感不同組織類型肺癌的特點肺癌TNM分期與臨床分期說明：T示原發(fā)腫瘤：大小，是否累及大氣管及隆突，侵犯程度等N示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯M示遠處轉(zhuǎn)移AJCC：美國聯(lián)合癌癥分類委員會UICC：國際抗癌聯(lián)盟2002年由AJCC和UICC制訂TNM分期肺癌TNM分期與臨床分期TNM分期與臨床分期的關(guān)系：……………....0期Tis原位癌（TisN0M0）

Ⅰ期ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢaT3N1M0；T1-3N2M0ⅢbT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1……………….臨床表現(xiàn)：一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征三、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征四、胸外表現(xiàn)

有5%--15%的患者發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀臨床表現(xiàn)一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：（一）咳嗽：

（二）血痰或咯血（三）氣短、喘鳴（四）發(fā)熱（五）消瘦

臨床表現(xiàn)咳嗽：為早期癥狀：刺激性干咳:位于氣管內(nèi)的腫瘤持續(xù)性且呈高音調(diào)金屬音:遠端支氣管狹窄。一種特征性的阻塞性咳嗽大量粘液痰:肺泡癌呈粘液膿性:繼發(fā)感染氣短、喘鳴：腫瘤造成支氣管狹窄轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管轉(zhuǎn)移造成胸腔積液轉(zhuǎn)移造成的心包積液轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)壓迫膈神經(jīng)與上腔靜脈臨床表現(xiàn)二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征（一）胸痛（二）胸水（三）咽下困難（四）聲音嘶?。ㄎ澹┥锨混o脈阻塞綜合征（六）Horner綜合征

二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征（一）胸痛：

可能與侵犯及阻塞性肺炎波及胸膜或胸壁有關(guān)難以形容、模糊、鈍痛與咳嗽、呼吸時加重的隱痛肋骨與脊柱的壓痛相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)的疼痛

臨床表現(xiàn)三、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1．肺癌轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)2．轉(zhuǎn)移至骨骼3．轉(zhuǎn)移至腹部（肝）4．肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)四、胸外表現(xiàn)：非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)伴（副）癌綜合征：包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變等：

1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病2．男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病3．Cushing綜合征。4．稀釋性低鈉血癥-SIADH5．神經(jīng)肌肉綜合征：瘤前、同時、術(shù)后，各型

6．高血鈣癥7.類癌綜合征臨床表現(xiàn)類癌綜合征：典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能的異常，表現(xiàn)為皮膚潮紅或水腫，水樣腹瀉、陣發(fā)性心動過速和喘息等。四、肺外表現(xiàn)：影像學及其他檢查

一、胸部X線檢查：

發(fā)現(xiàn)肺癌的最重要的方法之一。可通過透視或正、側(cè)位胸部X線攝片和CT發(fā)現(xiàn)塊影或可疑腫塊陰影左上周圍型肺癌肺泡癌左上葉肺癌并左上葉不張左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎周圍型肺癌左肺上葉尖后段錯構(gòu)瘤（Hamartoma)平掃CT值-20Hu肺泡癌胸部X線檢查1、中央型肺癌：腔內(nèi)生長引起支氣管阻塞征象：不完全阻塞：肺氣腫完全阻塞：肺不張，伴有淋巴結(jié)腫大時下緣為倒S影像阻塞性肺炎或肺膿腫：呈葉、段分布，近肺門部陰影較濃，抗感染治療多吸收不完全右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈“S”形（a）肺不張中有壞死空洞（b）腔外生長:引起單側(cè)、不規(guī)則的肺門腫塊，也可能為肺癌與轉(zhuǎn)移的肺門及縱隔淋巴結(jié)融合而成

CT支氣管三維重建可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上管腔內(nèi)生長的腫瘤或狹窄2、周圍型肺癌1、小斑片狀陰影2、圓形或類圓形陰影：邊緣常呈分葉狀伴有臍凹或細毛刺。CT可見腫瘤分葉、邊緣有毛刺、胸膜凹陷癥，支氣管充氣征和空泡征等3、腫瘤向肺門淋巴結(jié)蔓延:增粗的條索狀影伴肺門淋巴結(jié)腫大4、厚壁、偏心、內(nèi)比凹凸不平的癌性空洞，并可有液平5、類似支氣管肺炎的斑片侵潤影6、胸腔積液7、骨質(zhì)破壞等3、細支氣管-肺泡癌有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)：結(jié)節(jié)型：與周圍型肺癌相似彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散灶，邊緣清楚、密度較高，隨病情進展可融合成肺炎樣片狀陰影，可見支氣管充氣征發(fā)現(xiàn)小病灶可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū)的病灶,如心包后，縱隔處,脊柱旁等對肺門、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及有無侵犯鄰近器官診斷價值高腫塊的實性、囊性可明確診斷CT的優(yōu)勢：影像學及其他檢查二、磁共振（MRI）

MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT；在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又不如薄層CT。磁共振顯示周圍型肺癌影像學及其他檢查三、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)放射性核素腫瘤陽性顯像-特異性差；放射性免疫腫瘤顯像-穩(wěn)定性較差。影像學及其他檢查四、正電子發(fā)射計算機體層顯像(PET)

用于肺癌及淋巴結(jié)的定性診斷和肺癌骨轉(zhuǎn)移的檢查。敏感性可達95%，特異性可達90%；發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶敏感；肺泡癌敏感性差。正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）影像學及其他檢查五、痰脫落細胞檢查

痰細胞學檢查的陽性率取決于標本是否符合要求、細胞學家的水平高低、腫瘤的類型以及送標本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，可使中央型肺癌的診斷率提高到80％，周圍型肺癌診斷率達50%。也是確診依據(jù)之一。痰脫落細胞學檢查鱗癌

腺癌小細胞癌影像學及其他檢查六、纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢）纖支鏡可見的支氣管內(nèi)病變刷檢診斷率可達92％,活檢陽性率可達93％。不能直接窺視的病變經(jīng)纖支鏡肺