腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸注途徑的規(guī)范應(yīng)用

腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸注途徑的規(guī)范應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)靜脈途徑為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不足的目的，增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)患者康復(fù)的治療方法。1967年美國(guó)的Dudrick和Wilmore教授通過(guò)鎖骨下靜脈穿刺的方法放置腔靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行包括脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)素的腸外營(yíng)養(yǎng)，是現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)端。中國(guó)上海的“無(wú)腸女”周綺思接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持30年不但延續(xù)了她的生命，而且重返正常生活和工作以及生育，創(chuàng)造了腸外營(yíng)養(yǎng)支持的奇跡。2016年，中國(guó)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持者超過(guò)500萬(wàn)例，腸外營(yíng)養(yǎng)已成為臨床常用治療技術(shù)，拯救了無(wú)數(shù)重癥患者的生命，也因此與抗生素的發(fā)展、麻醉學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)與器官移植等共同成為20世紀(jì)的重要醫(yī)學(xué)進(jìn)展。適合的靜脈通路是腸外營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)揮作用的重要保障，包括外周靜脈和中心靜脈兩種途徑，而中心靜脈導(dǎo)管主要分為經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管（暫時(shí)性中心靜脈置管，如經(jīng)鎖骨下靜脈置管經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管及經(jīng)股靜脈置管和靜脈輸液（永久性中心靜脈導(dǎo)管）3種形式。理想的輸注途徑應(yīng)滿足腸外營(yíng)養(yǎng)輸注需要和盡可能減少靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，為達(dá)到此目的，需要了解患者既往靜脈置管病史、評(píng)估穿刺部位的血管解剖條件、有無(wú)病理體位影響置管、機(jī)體凝血功能、腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、護(hù)理人員的導(dǎo)管維護(hù)技能、尊重患者的要求選擇導(dǎo)管及部位（知情同意）等。1外周靜脈入徑經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN）的導(dǎo)管位于周圍靜脈，以上肢靜脈首選，是全腸外營(yíng)養(yǎng)支持及部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方式之一。PPN具有以下優(yōu)勢(shì)：1、能夠較快建立靜脈通道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注；2靜脈通路的建立不需要經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的操作人員病房護(hù)士即可完成；3、輸注及穿刺部位護(hù)理方便、簡(jiǎn)潔；所需費(fèi)用較中心靜脈途徑低；4、避免了中心靜脈途徑所致的導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、氣胸等并發(fā)癥。已有許多臨床研究證實(shí)PPN對(duì)于住院患者特別是圍手術(shù)期患者是安全、有效的。PPN的適應(yīng)證包括：1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法給予或通過(guò)腸內(nèi)途徑營(yíng)養(yǎng)量給予不足；2、短期內(nèi)予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；3、輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良或所需熱量、氮量不高的腸外營(yíng)養(yǎng)；4、無(wú)法行中心靜脈途徑腸外營(yíng)養(yǎng)。由于管徑小、管壁薄、血流緩慢等特點(diǎn)，周圍靜脈不能耐受高濃度及大劑量的液體輸注，隨著腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透濃度增高，血栓性淺靜脈炎的發(fā)生率隨之增高雖然目前尚未有一個(gè)明確的經(jīng)PPN腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全滲透濃度范圍但是滲透濃度較低的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑可安全用于PPN廣為臨床接受。一般認(rèn)為經(jīng)PPN腸外營(yíng)養(yǎng)液最終滲透濃度不宜超過(guò)900mOsm/L，同時(shí)，氨基酸濃度不宜超過(guò)3%葡萄糖濃度不宜超過(guò)10%。2014年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的腸外營(yíng)養(yǎng)臨床指南建議經(jīng)PPN途徑，營(yíng)養(yǎng)液滲透濃度可達(dá)900mOsm/L。2009年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)指南建議經(jīng)PPN途徑營(yíng)養(yǎng)液滲透濃度可達(dá)850mOsm/L。我國(guó)對(duì)于PPN營(yíng)養(yǎng)液的建議滲透濃度要遠(yuǎn)低于歐美國(guó)內(nèi)相關(guān)專家共識(shí)認(rèn)為經(jīng)周圍靜脈途徑輸注的腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透濃度不大于600mOsm/L。Kane等的研究將36例接受PPN的患者，一組營(yíng)養(yǎng)液滲透濃度為1200mOsm/L，另一組為1700mOsm/L，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血栓性淺靜脈炎并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為減少PPN使用時(shí)的不良事件，在護(hù)理技術(shù)上可采取以下措施：1、選擇較為粗大的外周靜脈；2、使用較細(xì)套管針；3、每日更換輸液部位；4、PPN使用時(shí)間在7～10d。由于脂肪乳的滲透濃度較低（300mOsm/L），同時(shí)還具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，加入“全合一”的腸外營(yíng)養(yǎng)液，可有效降低高濃度氨基酸和葡萄糖的滲透濃度，有利于PPN的應(yīng)用。2中心靜脈導(dǎo)管入徑中心靜脈入徑是指經(jīng)皮直接穿刺中心靜脈的方法，常用的部位包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈途徑。使用中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)包括：1、輸注高滲透濃度和非血管相容性藥物；2、避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；3、快速輸液，糾正容量不足；4、保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；1、長(zhǎng)時(shí)間留置；2、部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；3、減少護(hù)理工作等。中心靜脈導(dǎo)管用于輸液有超過(guò)65年的歷史在重癥患者的治療中發(fā)揮了重要作用。盡管鎖骨下靜脈穿刺可能導(dǎo)致動(dòng)脈損傷和血?dú)庑氐炔l(fā)癥，但由于導(dǎo)管皮膚出口位置固定，容易護(hù)理和感染并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，是中心靜脈置管的首選部位；某些特殊情況下，如病理性縱隔移位、頸部手術(shù)史或此部位之前有置管史等，則不適合選擇鎖骨下靜脈。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈置管是通常的第二選擇，特別適合在超聲引導(dǎo)下操作，穿刺成功率較高，但清醒患者的頸部活動(dòng)明顯增加導(dǎo)管相關(guān)感染。股靜脈是長(zhǎng)期臥床患者經(jīng)常使用的穿刺部位，也可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，血栓和感染的危險(xiǎn)性明顯增高。一項(xiàng)包括3471例患者的隊(duì)列研究，將鎖骨下靜脈、頸靜脈和股靜脈途徑進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%、1.4%和0.7%，深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%、0.9%和1.4%，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為0.5%、1.4%和1.2%，可見(jiàn)鎖骨下靜脈途徑雖然機(jī)械性并發(fā)癥較高，但導(dǎo)管相關(guān)感染和血栓并發(fā)癥顯著減少（P=0.047，P=0.02）。張莉芳等的包括12個(gè)研究共3167例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示鎖骨下靜脈置管對(duì)比頸靜脈置管，明顯減少導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥（Z=3.9，P<0.0001）和動(dòng)脈損傷（Z=3.62，P=0.0003）。對(duì)于已留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，其腸外營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)間如少于2～3周建議使用此途徑嚴(yán)格的導(dǎo)管護(hù)理有益于減少感染發(fā)生。對(duì)于需要接受較長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，包括家庭腸外營(yíng)養(yǎng)，建議在其病情穩(wěn)定后，盡早改為PICC或靜脈輸液港，以滿足治療需求。3PICC入徑PICC是指經(jīng)肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈穿刺，將導(dǎo)管尾端送到上腔靜脈的穿刺技術(shù)該項(xiàng)技術(shù)較為簡(jiǎn)單風(fēng)險(xiǎn)小臨床應(yīng)用30余年，導(dǎo)管最長(zhǎng)留置時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。與暫時(shí)性中心靜脈置管比較，PICC穿刺并發(fā)癥更少，成功率更高。1997年，北京協(xié)和醫(yī)院蔣朱明教授等完成了國(guó)內(nèi)首例，2002年其團(tuán)隊(duì)發(fā)表的640例PICC臨床研究，成功率為95.2%，導(dǎo)管異位率3%，并發(fā)癥包括靜脈炎2.6%，導(dǎo)管堵塞率21.3%，沒(méi)有靜脈血栓。柳高等總結(jié)了717例留置不同靜脈導(dǎo)管的老年患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈血栓發(fā)生率鎖骨下靜脈為3.27%，頸內(nèi)靜脈10.81%，股靜脈16.67%，PICC12.72%，鎖骨下靜脈組血栓發(fā)生率低于股靜脈組（P=0.0012）和PICC組（P=0.0001），低于頸內(nèi)靜脈組（P=0.0188）；股靜脈、PICC和頸內(nèi)靜脈組血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（股靜脈組比頸內(nèi)靜脈組P=0.9398；股靜脈組比PICC組P=0.6316；頸內(nèi)靜脈組比PICC組P=0.9262）。由于PICC技術(shù)的低穿刺風(fēng)險(xiǎn)和較少感染并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位由?？谱o(hù)師負(fù)責(zé)穿刺和維護(hù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）中國(guó)老年患者營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)中，推薦較長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)7d腸外營(yíng)養(yǎng)支持的老年患者首選PICC入徑。隨著超聲技術(shù)在深靜脈穿刺中的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)，在PICC置管中，將穿刺部位由肘下血管改為肘上的肱靜脈明顯減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生PICC導(dǎo)管的規(guī)范化維護(hù)，是減少導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段，由培訓(xùn)合格的?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，顯著提高了PICC留置時(shí)間，特別適合接受家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者。4靜脈輸液港靜脈輸液港又稱植入式中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)。留置的主要步驟包括：1、局麻下經(jīng)皮自鎖骨下緣中外1/3處穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈內(nèi)送入導(dǎo)管術(shù)中X線確定導(dǎo)管末端位于上腔靜脈和右心房的交界處；2、穿刺座植入的部位一般選擇在患者的前胸壁，如：鎖骨下窩；3、切口深達(dá)0.5～2cm，分離出一大小適宜穿刺座的“皮袋”，皮袋應(yīng)在切口一側(cè)而不是正下方將導(dǎo)管與穿刺座連接并使用導(dǎo)管鎖將二者連接固定；4、抽回血，確定通暢穿刺座植入囊袋后，用不可吸收縫線與周圍組織縫合固定；5、穿刺座的表面應(yīng)有完整的皮膚覆蓋。其優(yōu)點(diǎn)有：1、減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度；2、防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷；3增加患者日常生活自由度不需換藥可以沐浴顯著提高生活質(zhì)量；4、為長(zhǎng)時(shí)間接受靜脈輸液治療患者提供了可靠的入徑。靜脈輸液港也可用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持、反復(fù)化療和需要長(zhǎng)期輸液的居家患者。靜脈輸液港的穿刺座既可以與暫時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管連接，也可與PICC相連。劉趙琪等【16】回顧了620例腫瘤為主要診斷的患者，比較鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈兩種穿刺部位，結(jié)果顯示一次性穿刺成功（97.2%比89.2%，U=0.171，P<0.01）、使用時(shí)間（1079±327d比995±364dt=2.94P<0.05圍手術(shù)期并發(fā)（1.26%比0.90%，U=0.041P>0.05遠(yuǎn)期并發(fā)（1.51%比1.80%U=0.025P>0.05）顯示鎖骨下靜脈途徑在穿刺成功和留置時(shí)間上有優(yōu)勢(shì)。蔡永華等【17】回顧分析208例因胃腸道惡性腫瘤接受化療的患者，其中86例植入PICC輸液港，122例植入中心靜脈導(dǎo)管輸液港（鎖骨下靜脈），早期并發(fā)（22.1%比17.2%P=0.38發(fā)生率分別為導(dǎo)管異（14.0%比5.7%，P=0.04）、氣胸（0比1.6%，P=0.64）、動(dòng)脈損傷（1.2%比4.1%，P=0.41）；遠(yuǎn)期并發(fā)癥（7.0%比51.6%，P=0.01）發(fā)生率分別為靜脈血（1.2%比5.7%P=0.28導(dǎo)管相關(guān)感（1.2%比9.8%P=0.19、導(dǎo)管脫落（0比3.3%，P=0.38）、導(dǎo)管夾閉（0比27%，P=0.24）。可見(jiàn)兩種輸液港技術(shù)各有所長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)患者的病情、疾病程度和主觀愿望選擇適合的方法。靜脈輸液港入徑可用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但由于留置過(guò)程有一定創(chuàng)傷，并發(fā)癥導(dǎo)管脫落帶來(lái)的醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題嚴(yán)重，并可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，目前CSPEN指南不推薦單純用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持。不同腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑優(yōu)點(diǎn)和不足比較見(jiàn)表1。隨著靜脈治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑的選擇也在發(fā)展，不同的入徑部位適合接受不同腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者。目前總體共識(shí)為：經(jīng)外周靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)劑量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)液，外周靜脈穿刺首選上肢遠(yuǎn)端，但不建議超過(guò)10～14d；經(jīng)外周靜脈輸注出現(xiàn)3次以上靜脈炎，建議采用中心靜脈導(dǎo)管或PICC途徑；腸外營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)計(jì)超過(guò)10d，建議采用中心靜脈導(dǎo)管或PICC途徑；成人患者選擇輸注途徑應(yīng)綜合分析病情、血管條件、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間以及操作者技術(shù)；PICC穿刺首選肘上肱靜脈，接受腋窩手術(shù)或放療者建議避免患側(cè)穿刺；中心靜脈導(dǎo)管首選鎖骨下靜脈，超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率較高；各種中心靜脈置管后，常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈；各種中心靜脈置管必須堅(jiān)持無(wú)菌操作原則；規(guī)范的靜脈導(dǎo)管護(hù)理方法是減少并發(fā)癥的有效措施【18-19】。表1腸外營(yíng)養(yǎng)不同輸注途徑的比較周圍靜脈留置針：留置時(shí)間72