注意缺陷多動障礙的診斷：定性分析與定量證據(jù)(武漢)

2015年ADHD診斷：定性分析與定量證據(jù)——基于智力PASS理論與大數(shù)據(jù)的ADHD癥候定量評估臨床實驗室建設應用研究

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院認知睡眠中心CenterForCognitiveandSleepCFCS秦嶺qlhlaa@163.com微信號：GXRZSM2009國家創(chuàng)新計劃項目2011廣西科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題2015廣西國際合作計劃項目2008-2015廣西人才小高地項目前言0思考：為什么1ADHD的診斷存在社會爭論2確診ADHD兒童治療依從性差3高發(fā)病率與學科建設落后注意功能缺失多動沖動核心癥狀的多維度表現(xiàn)1.Barkleyetal.,JClinPsychiatry2002;63(12):10-152.Slomkowskietal.,JAbnormalPsychiatry1995;23(3):303-315.3.AAPCLINICALPRACTICEGUIDELINEPediatrics.

2011Nov;128(5):1007-22.4.ClinPsycholRev.

2008Apr;28(4):692-708.Epub2007Nov1.BehaviourratingscalesarealsocommonlyusedtoassessAD/HDbehaviouralsymptomsconsistentwithDSM-Vcriteria(e.g.Conners’ParentRatingScale(CPRS),Conners’TeacherRatingScale(CTRS),ChildBehaviourChecklist(CBCL),andNICHQVanderbiltAssessmentScales).Thesearetypicallycompletedbymultipleinformants,suchasparentsandteachers,toassessthechild’sbehaviourinmultiplesettings(Schultz&Evans,2012).ItisrecommendedthatpractitionerscombinethesesymptomreportsinordertodetermineanaccurateAD/HDdiagnosis.Theaccuracyofsuchmeasuresmaybehinderedbytheperceptionsorbiasesoftheseinformants(Pelham,Fabiano,&Massetti,2005;Sibleyetal.,2012).Thevalidityofteacherratingappearstobeespeciallyproblematicduringthehighschoolyears,asstudentsofteninteractwithseveralteachersonadailybasis.Researchhasfoundonlylowtomoderateinter-teacherreliabilityonAD/HDratingscaleswithcorrelationsrangingfrom.21to.52(Molinaetal.,1998;Schultz&Evans,2012).Teacherdemographicssuchasageandsexalsoinfluencetheperceivedseverityorleniencyofbehaviouralsymptoms.Forexample,SchultzandEvans(2012)reportedthatfemaleandyoungerteachersprovidedmoresevereratingsofhyperactivity-impulsivity,thandidmaleandolderteachers.Similardisparitieshavebeendocumentedbetweenteacherandparentratingsofbehaviour,withonlylowtomoderatecorrelationsrangingfrom.30to.50(Barkley,2003).Maternalbiasesresultingfromdepressionand/orotherpsychopathologymayalsoinfluencetheaccuracyofthesediagnosticmeasures.Forexample,severalstudieshavereportedthatmotherswithelevateddepressivesymptomsaremorelikelytoexaggeratetheirchild’sbehaviourthannon-depressedparents(Chi&Hinshaw,2002;Chilcoat&Breslau,1997;Najmanetal.,2000).ThisfindinghasbeenextendedtoratingsofAD/HD,withmaternaldepressionpredictingelevatedratingsofAD/HDsymptomologyinchildren(Chi&Hinshaw,2002).AidingthediagnosisofAD/HDinchildhood:UsingactigraphyandacontinuousperformancetesttoobjectivelyquantifysymptomsHannahGilberta,DandanLi,XuehuaZhang,LingQinb,StuartJ.Johnstonea不同的評價主體不同的場景模式不同的任務狀態(tài)123ADHD的核心癥狀與常見癥狀多動多動的本質(zhì)應該是：與兒童需要完成任務無關的運動，且其在頻率或幅度上超過同齡正常兒童注意缺陷ADHD兒童不僅僅存在注意功能障礙，實際上存在維度的認知功能障礙睡眠障礙也是一種信息加工障礙沖動沖動的本質(zhì)是情緒障礙ADHD12ADHD核心癥候定量評估臨床實驗室建設應用研究認知功能缺失的定性診斷多動的定量診斷針對ADHD核心癥狀的定量檢測標準化實驗室的建設根據(jù)指南建立的ADHD臨床路徑目標ADHD核心癥狀定量檢測01標準化的實驗室與臨床路徑02計算機云系統(tǒng)與大數(shù)據(jù)032008.102016.32009國家創(chuàng)新計劃項目2011廣西科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題2015廣西國際合作計劃項目2008-2015廣西人才小高地項目兒童認知功能定量評價1認知評估的方法與工具分類觀察法1科學方法學認知科學32量表法黑箱研究法1）觀察法觀察者通過觀察一個個體對外界信息的反應，來判斷被觀測個體對外界信息處理的能力，其判斷的標準乃至于觀察者本身對外界事物信息判斷的體驗和作為該領域知識的積累。2）量表法3）黑箱研究法

標準化行為觀察，主要的方法是制作行為觀察量表：實現(xiàn)觀察指標的標準化、實現(xiàn)觀察過程判斷標準的標準化、建立正常人群的數(shù)據(jù)模型實現(xiàn)結(jié)果分類判斷的標準化。

自然界中沒有孤立的事物，任何事物間都是相互聯(lián)系，相互作用的，所以，即使我們不清楚“黑箱”的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，僅注意到它對于信息刺激作出如何的反應，注意到它的輸入—輸出關系，就可對它作出研究。人腦是一只黑箱黑箱法是物理學研究方法，所以，通過黑箱法進行評估獲得的大腦認知功能是一個客觀指標任務型認知功能評估工具輸入輸出在較長的科學實踐中，學者們還制作了許多特定認知功能評估的工具，他們大部分都是應用“黑箱”研究法來制作的，比如臨床上常用的Rey聽覺詞語學習測驗（RAVLT）、Boston命名測驗（BNT）、復雜圖形測驗（CFT）等等。常用的大腦黑箱評估工具臨床診斷兒童大腦疾病需要了解大腦認知功能哪些情況？312大腦認知功能現(xiàn)在運行的穩(wěn)定性0歲至今大腦認知功能加工水平大腦現(xiàn)在認知功能加工水平312大腦認知功能現(xiàn)在運行的穩(wěn)定性0歲至今大腦認知功能加工水平大腦現(xiàn)在認知功能加工水平韋氏智力量表持續(xù)加工實驗（VIA-CPT）Das-Naglieri認知評估系統(tǒng)6個成就知識分測驗，即常識、類同、算術(shù)、詞匯、理解、背數(shù)；6個操作分測驗，即圖畫補缺、圖片排列、積木圖案、物體拼配、譯碼、歸類；受到有效學習時間的干擾，評估過程知識負荷大不能準確反映患兒就診時認知加工情況理論基礎與現(xiàn)代認知科學存在一定矛盾LOREMIPSUM韋克斯勒認為“生活在同一文化環(huán)境中的人基本上共同地接受這種文化。年齡大的人所接受的文化相對多一些；同年齡者中，智力較高者相對接受的較多；經(jīng)歷豐富，受教育程度高的人，接受的知識也多些?！闭J知過程評估工具（非成就性任務認知功能評估工具）PASS模型(PlanAttentionSimultaneousSuccesivProcessingModel)即“計劃－注意－同時性加工－繼時性加工”。它包含了三層認知系統(tǒng)和四種認知過程。PASS理論建立在現(xiàn)代認知神經(jīng)科學基礎上在PASS理論框架下，我們可以理解，決定一個人大腦認知功能水平高低，是大腦對信息在計劃、注意、同時性加工和繼時性加工等四個過程加工的量與質(zhì)來決定的，而這種加工是在一定的時間中完成的，而且會受到原來儲備知識的影響。PASS理論關于信息加工相關腦區(qū)的論述學習新知識輸入第一機能單元第三機能單元注意覺醒概念知覺記憶腦干掌握新知識輸出計劃執(zhí)行概念知覺記憶額葉頂葉顳葉枕葉同時加工與繼時加工信息接受和處理第二機能單元知識基礎知識基礎任務的特點1.大部分由簡單的圖形構(gòu)成；2.即使是在繼時性加工分測試三個測試中，也將解決這些問題大腦需要的知識負荷降低到最低3.。DN:CAS除了使用完成任務的準確率來表達受試者的認知能力外，還引進了“時間”作為一個評價指標，從而實現(xiàn)了對完成認知任務過程的評價，實現(xiàn)了運用信息加工的過程分析法4.對認知活動最一般、最普遍的加工過程即計劃、注意、同時性和繼時性加工過程定量描述。JP.Das在他的著作《認知過程的評估——智力的PASS理論》中指出“DN：CAS最大可能性排除了文化背景差異對認知功能評估的干擾”?！拔幕尘安町悺豹M義的理解是不同民族和地區(qū)文化的差異，廣義的理解是一個人大腦中儲存知識的差異，這種差異可以包括知識的種類、知識的數(shù)量等方面。任務的特點Das-Naglieri認知評估系統(tǒng)1.計劃分測試：評估被試是否具有解決任務的高效率系統(tǒng)；2.注意分測試：要求個體有選擇性地注意一個兩維刺激的一個方面而忽略期另一個方面；3.同時性加工分測試要求被試找出項目各成分之間的關系,并利用抽象思維邏輯感知的能力將其整合,；4.繼時性加工分測試：要求個體理解或復制按特定順序呈現(xiàn)的信息,計劃注意DN：CAS與韋氏智力量表比較項目DN:CAS測驗計劃注意同時性加工繼時性加工總分言語理解智商0.596**0.425*0.583**0.558**0.650**知覺組織智商0.654**0.463**0.661**0.560**0.692**記憶/注意集中智商0.624**0.598**0.490**0.403*0.620**言語智商0.625**0.428*0.611**0.554**0.666**操作智商0.676**0.569**0.622**0.544**0.709**總智商0.759**0.578**0.718**0.623**0.796**劉芳，劉海潤，秦嶺等注意缺陷多動障礙兒童韋氏智力測驗與DasNaglieri認知評估系統(tǒng)測驗的相關性中華實用兒科臨床雜志2014,12（24）1866-1869兩者的評價結(jié)果存在中等偏強的相關性年齡越小和認知加工能力越低，兩者的評估結(jié)果越相近。ADHD兒童的DN：CAS評估認知加工結(jié)果特征DN：CAS項目ADHD組對照組tp計劃測驗24.18±5.6430.07±5.28-5.9520.000

數(shù)字匹配8.77±2.3310.87±2.31-5.0030.000

計劃編碼7.87±2.379.44±2.61-3.4860.001

計劃連接7.54±2.299.75±2.01-5.6660.000同時性加工測驗33.97±7.6436.90±7.20-2.1820.031

非言語矩陣11.70±3.4412.60±2.62-1.6290.106

言語-空間關系10.05±2.7911.23±3.19-2.1750.032

圖形記憶12.21±3.5513.07±3.79-1.2820.202注意測驗26.52±6.8031.21±5.86-4.0780.000

表達性注意9.02±2.4710.34±3.03-2.6530.002

數(shù)字檢測8.16±2.3110.08±1.86-5.0450.000

接受性注意9.34±3.6810.78±3.20-2.3100.001繼時性加工測驗33.18±6.6534.29±5.45-1.0130.313

單詞系列16.68±2.8617.08±2.33-0.8320.407

句子復述7.21±2.357.57±1.75-0.9590.339

言語速率/句子提問9.28±3.439.64±3.23-0.5980.551總量表分117.85±21.45132.48±17.95-4.0830.0002012年10月25日至2016年3月2日DN：CAS完成1309例次診斷價值ADHD分型價值對ADHD兒童小學學習成績變化有了合理解釋DN：CAS對于ADHD的診斷價值曲線下的面積檢驗結(jié)果變量面積計劃量表.797注意量表.739總量表分.715檢驗結(jié)果變量:計劃量表,注意量表,總量表分在正的和負的實際狀態(tài)組之間至少有一個結(jié)。統(tǒng)計量可能會出現(xiàn)偏差。DN：CAS在臨床治療療效評價作用DN：CAS在臨床治療療效評價作用《數(shù)字化遠程DN：CAS評價系統(tǒng)對兒童注意缺陷多動障礙信息加工過程評價的應用研究》

重大疾病防治新技術(shù)研究開發(fā)BC2605DN：CAS在臨床治療療效評價作用《數(shù)字化遠程DN：CAS評價系統(tǒng)對兒童注意缺陷多動障礙信息加工過程評價的應用研究》

重大疾病防治新技術(shù)研究開發(fā)BC2605計劃功能和注意功能障礙是ADHD兒童學習障礙的病因DN：CAS對學習成績的預測執(zhí)行功能與多動定量評價的聯(lián)合診斷試驗2與目標任務無關的運動頻率幅度什么是兒童的多動多個場景表現(xiàn)為多動，多個時間表現(xiàn)為多動本質(zhì)是任何非特殊場景表現(xiàn)為多動當研究兒童在完成規(guī)定的目標任務過程中發(fā)生的與目標任務無關的運動，且這種運動的幅度或頻率高于正常兒童。Alexis等人對116名ADHD-C，119名他們的同胞和218名對照組（6-18歲）的研究對象進行的認知測試，使用加速度傳感器對其手腕及腳踝的活動情況進行監(jiān)測，對其所采集的活動的次數(shù)、活動的幅度及各研究對象活動的變異情況等數(shù)據(jù)進行了分析探索。研究結(jié)果支持DSM-IV關于把多動/沖動行為作為ADHD-C核心癥狀之一的診斷標準。ADHD-C組與同胞組間的活動情況存在顯著的相關性。認為活動的幅度及活動的變異情況或許可以作為ADHD病因研究中的分子遺傳學的研究[57]Wood,A.C.,etal.,IsoveractivityacorefeatureinADHD?Familialandreceiveroperatingcharacteristiccurveanalysisofmechanicallyassessedactivitylevel.JAmAcadChildAdolescPsychiatry,2009.48(10):p.1023-30.試驗設計的基礎多動與三軸加速器1.KatsuoInoue,ToshihideNadaoka,ArataOiji,etal.ClinicalEvaluationofAttention-DeficitHyperaetivityDisorderbyObjectiveQuantitativeMeasures.ChildPsychiatryandHumanDevelopment,Vol.28(3),Spring1998.2.NoaTsujii,AkiraOkada,ReigetsuKaku,etal.Differentiationbetweenattention-deficit/hyperactivitydisorderandpervasivedevelopmentaldisorderswithhyperactivityonobjectiveactivitylevelsusingactigraphs.PsychiatryandClinicalNeurosciences2009;63:336–343.3.DaneAV,SchacharRJ,TannockR.DoesactigraphydifferentiateADHDsubtypesinaclinicalresearchsetting?JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2002Nov;41(11):1306-14.認知復雜性及控制理論這種觀點是由Zelazo和Frye(1997)提出的。Zelazo等人采納了Luria將執(zhí)行功能看作一種功能，而不是一種機制或認知結(jié)構(gòu)的觀點，認為“功能”本質(zhì)上是根據(jù)其結(jié)果——“實現(xiàn)了什么”來定義的行為主義概念。就執(zhí)行功能而言，其結(jié)果是經(jīng)過深思熟慮的問題解決(problem一solving)。要描述執(zhí)行功能這樣一個復雜功能的特征，需要以問題解決為中心，把問題解決的不同亞功能階段有機結(jié)合起來，從而揭示這些階段如何作用于結(jié)果?；诖?，他們將執(zhí)行功能定義為一個宏觀概念，包括四個時間上相繼、功能上不同的方面:問題表征、計劃、執(zhí)行和評價。其中計劃包含形成意向(intending)和規(guī)則使用兩個子步驟，評價包含錯誤覺察和錯誤修正兩個子步驟。這種觀點承認高級認知過程內(nèi)在的層次性和復雜性，并引導我們深入地研究各亞過程之間的相互作用，有助于我們將執(zhí)行功能領域內(nèi)各種不同的研究結(jié)果整合起來。執(zhí)行功能與持續(xù)加工實驗Tarnel，nAdesorn和Benotn把執(zhí)行功能概括為計劃、決策、判斷和自我覺知(selfperception)的能力。前額葉皮層的損傷引起了一系列神經(jīng)心理的缺陷，如:計劃、概念形成、抽象思維、決策、認知靈活性、利用反饋、按時間先后對事件排序和對動作的監(jiān)控等方面的困難，這些困難對應的一系列能力就是“執(zhí)行功能”這一術(shù)語最初的含義。Zelazo和Frye(1997)提出認知復雜性及控制理論執(zhí)行功能定義為一個宏觀概念，包括四個時間上相繼、功能上不同的方面:問題表征、計劃、執(zhí)行和評價。其中計劃包含形成意向(intending)和規(guī)則使用兩個子步驟，評價包含錯誤覺察和錯誤修正兩個子步驟。持續(xù)操作試驗（ContinuousPerformanceTest,CPT）最初Rosvold等人提出用于腦損傷患者的注意力改變的試驗[37]。針對ADHD的核心癥狀，有較多學者把CPT應用于ADHD的診斷領域[38]

。最通用的CPT測試為A-X電腦版本，規(guī)則為只對電腦屏幕上跟隨A出現(xiàn)的X刺激作出反應。其他版本的CPT基本為對數(shù)字、字母及單獨或連續(xù)出現(xiàn)的圖片等刺激作出反應，聽覺CPT也開始普遍應用。CPT測試結(jié)果包括兩種錯誤：（1）遺漏，通常被作為評估注意缺陷的指標；（2）錯擊，通常被作為沖動的指標[39]。37BECK,L.H.,etal.,Acontinuousperformancetestofbraindamage.JConsultPsychol,1956.20(5):p.343-50.38Riccio,C.A.,etal.,ValidityoftheAuditoryContinuousPerformanceTestindifferentiatingcentralprocessingauditorydisorderswithandwithoutADHD.JLearnDisabil,1996.29(5):p.561-6.39.Nichols,S.L.andD.A.Waschbusch,AreviewofthevalidityoflaboratorycognitivetasksusedtoassesssymptomsofADHD.ChildPsychiatryHumDev,2004.34(4):p.297-315.

40.Dewitt,NYGordonSystems,GordonM:InstructionmanualfortheGordonDiagnosticSystem,ModelIII-R.1991相同的設計原理，包括：（1）測量反應情況的標準延遲任務；（2）測量注意維持情況的標準警戒任務；（3）測量選擇性注意能力的注意力分散任務[40]LOREMIPSUMLOREMIPSUMIVA-CPT實驗與ADHD兒童額葉功能診斷效能IVA-CPT對ADHD的診斷分型：①注意缺陷為主型：反應控制商數(shù)>85，注意力商數(shù)<85；②多動/沖動為主型：反應控制商數(shù)<85，注意力商數(shù)>85；③混合型：反應控制商數(shù)和注意力商數(shù)<85[43]。AIVA-CPT對7.0~8.9歲ADHD診斷價值較高（靈敏度在85%左右），而對ADHD的分型診斷中建議只用于注意缺陷型的測定，對多動/沖動型的診斷需謹慎[44]。B43.姜林等,整合視聽連續(xù)執(zhí)行測試與DSM—Ⅳ診斷注意缺陷多動障礙的對照研究.中國兒童保健雜志,2004.12(5):p.388-390.44.潘學霞等,整合視聽持續(xù)測試診斷不同年齡段注意缺陷多動障礙患兒的臨床應用.實用兒科臨床雜志,2008.23(12).驗證診斷模型4建立診斷模型3三軸加速器IVA-CPTADHD組