胰十二指腸切除術(shù)后引流管的護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)后引流管的護(hù)理胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy,PD)被認(rèn)為是目前治療壺腹部及其周圍腫瘤的首選方法，由于其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、重建吻合口較多，易出現(xiàn)胰漏、膽漏、腸漏、腹腔內(nèi)出血及腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。故術(shù)后引流管的觀察與護(hù)理尤其重要，可以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于病人早日康復(fù)。我科對(duì)2004年1月-2010年2月87例患者行胰十二指腸切除術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)將其引流管的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。1臨床資料1.1本組病例共87例，其中男48例，女39例，年齡36?74歲。其中胰頭癌38例，膽管下端癌26例，壺腹部癌8例，十二指腸乳頭癌7例，慢性胰腺炎5例，胰島細(xì)胞瘤3例。本組均施行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除，child消化道重建術(shù)，帶回胰腸引流管、胰管、膽腸引流管、空腸造痿管及腹腔引流管各1根。術(shù)后發(fā)生腹腔并發(fā)癥13例，其中胰漏5例，膽漏4例，腹腔感染2例，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)精心治療及護(hù)理，痊愈出院。另消化道大出血2例死亡，胰漏1例死亡。1.2術(shù)中引流管放置方法胰十二指腸切除術(shù)、消化道重建全部采用胰腸、膽腸、胃腸順序的Child法［1］，胰腸吻合采用套入捆綁術(shù)，放置外引流管52例，未放置外引流管35例，在胰腸吻合口周圍與網(wǎng)膜孔各放置1根雙腔引流管，從左右腹壁分別戳孔引出體外；常規(guī)放置空腸造痿管、胃腸減壓管。2術(shù)后一般護(hù)理2.1心理護(hù)理術(shù)后大多數(shù)患者身體虛弱、情緒低落，加之切口疼痛、術(shù)后留置各種引流管，患者易產(chǎn)生恐懼、煩躁不安心理，應(yīng)多與患者溝通，尊重、理解患者，解除患者恐懼心理，增強(qiáng)信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，配合術(shù)后各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的施行。2.2監(jiān)測生命體征術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血氧飽和度、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，每30min1次，若血壓平穩(wěn)，6h后改半坐臥位。特別是體溫、心率的變化，因胰十二指腸切除術(shù)后易并發(fā)消化道漏，腹腔感染，肺部感染等，都會(huì)使體溫身高，心率增快。3引流管的護(hù)理3.1防止引流管脫出：各種腹腔引流管術(shù)后均需妥善固定，不能輕易移動(dòng)或脫出，除手術(shù)中的縫扎固定外，另將導(dǎo)管適當(dāng)?shù)毓潭ㄓ诟贡?，遠(yuǎn)端保留足夠的長度，使患者在翻身或移動(dòng)時(shí)減少對(duì)導(dǎo)管的牽拉作用，同時(shí)向患者及陪護(hù)人員說明導(dǎo)管的重要性及注意事項(xiàng)，以引起重視。3.2保持引流通暢：術(shù)后經(jīng)常檢查導(dǎo)管.避免發(fā)生打折、受壓現(xiàn)象，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端不宜放置過高，下床活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)放于腰部水平以下，以防引流液反流。如懷疑引流管內(nèi)有堵塞現(xiàn)象，可用空針進(jìn)行抽取，以防止腹腔血凝塊堵塞引流管，防止引流不暢。3.3觀察引流液的顏色與量：密切觀察記錄引流液的顏色、量對(duì)術(shù)后的診斷、治療至關(guān)重要，通過腹腔引流管可以及時(shí)觀察到腹腔有無出血及各種漏的發(fā)生。術(shù)后腹腔引流液從多到少，顏色從深到淺，如出現(xiàn)引流液突然增多，如1小時(shí)內(nèi)超過100m1，且顏色鮮紅，應(yīng)考慮有無活動(dòng)性出血，并立即通知醫(yī)生處理。3.4各引流管的觀察及護(hù)理3.4.1胃腸減壓管的觀察及護(hù)理胰十二指腸切除病人中，術(shù)后1d?2d胃管內(nèi)容物為少量咖啡樣或暗紅色液體，逐漸代之為暗綠色液體，持續(xù)5d?7d，待腸鳴音恢復(fù)后可拔除胃腸減壓管，進(jìn)食全流食［2］。本組病人胃腸減壓時(shí)間為5d?14d，平均6.7d，7例并發(fā)胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為腹脹、嘔吐，胃腸減壓引流量每日600mL?800mL，持續(xù)2d?3d，繼續(xù)行胃腸減壓，適當(dāng)使用胃蠕動(dòng)藥如新斯的明、甲氧氯普安等后好轉(zhuǎn)。2例并發(fā)上消化道大出血，均經(jīng)胃管發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胃管注入云南白藥，磷酸鋁凝膠，8/10萬去甲腎上腺素等藥后，出血曾一度減輕。其他觀察與處理，①及時(shí)了解患者的不適。由于胃管刺激患者咽喉部有異物感、惡心、嘔吐、精神緊張等，護(hù)理人員應(yīng)不失時(shí)機(jī)地給予耐心解釋，指導(dǎo)患者合理應(yīng)對(duì)不適，消除患者緊張情緒，使其輕松自然地接受留置胃管。②觀察留置胃管是否在位，妥善固定，裝置完好，保證通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。若胃腸減壓引流不通暢，患者表現(xiàn)為原有腹脹無明顯改善或胃腸脹氣明顯加重、惡心、嘔吐，自胃管引流出量少或無。應(yīng)考慮為：a.裝置欠完好；b.被食物殘?jiān)蜓龎K堵塞；c.深度不夠；d-胃管在胃內(nèi)打折。處理措施：檢查裝置是否完好，一般易發(fā)生的問題是減壓器漏氣或減壓裝置的夾子未打開；用注射器向胃管內(nèi)注入溫開水，抽吸時(shí)有食物殘?jiān)蜓龎K被吸出，需反復(fù)沖吸直至?xí)惩ǎ匾獣r(shí)需更換留置管。③觀察引流液的量及性質(zhì)，準(zhǔn)確提供病情變化信息。如留置胃管引出液為咖啡色或逐漸變?yōu)榭Х壬?，提示有?yīng)激性潰瘍或吻合口出血發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。3.4.2腹腔引流管的觀察與護(hù)理腹腔引流管放置于網(wǎng)膜孔和胰腸吻合口旁，術(shù)后1d-4d引流液均為淡紅色血性液，胰腸吻合口旁引流管量50mL/d?350mI/d，網(wǎng)膜孔引流管量20mL/d?100mL/d，以后逐日減少。本組病例中，胰漏5例，膽漏4例，均經(jīng)腹腔引流管得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹腔內(nèi)出血常發(fā)生在術(shù)后24h?48h，主要是由于術(shù)中止血不徹底、病人凝血功能障礙有關(guān)，常表現(xiàn)為引流管內(nèi)出現(xiàn)鮮血和切口滲血，少量滲血可自行停止，若每小時(shí)引流量超過200mL或者8h超過400mL以上，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。胰漏病人引流管引流出無色絮狀物或清亮液，病人主訴腹痛、腹脹、發(fā)熱等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。急測腹腔引流液淀粉酶，淀粉酶升高證明有胰痿形成。膽漏病人引流出膽汁樣液，膽胰漏的病人均應(yīng)立即采取相應(yīng)的護(hù)理措施，關(guān)鍵是進(jìn)行充分引流，引流管接負(fù)壓，保護(hù)好痿口周圍皮膚（可用氧化鋅涂抹）、控制感染、運(yùn)用生長抑素+生長激素+場外營養(yǎng)后12d?30d引流管內(nèi)無明顯滲出液時(shí)可分次向外提管，進(jìn)食后繼續(xù)觀察2d，正常后予以拔除引流管［3］。留置引流管時(shí)間為5d?35d，平均13d。本組病人發(fā)生胰痿4例、膽?zhàn)?例予以以上護(hù)理和治療后治愈出院，一例胰漏高齡患者（79歲），引發(fā)多器官功能障礙死亡。3.4.3胰管支撐管、胰腸引流管引流的觀察和護(hù)理胰管支撐管的放置是預(yù)防胰漏、腹腔感染和預(yù)防胰管吻合口狹窄發(fā)生的重要措施，常用的胰管支架放置方法是將支架管的一端插入胰管后，另一端經(jīng)一段空腸引流祥潛行10-20cm左右，內(nèi)套胰腸引流管從腸管和腹壁戳孔引出體外⑷。本組也常規(guī)將該兩管引至體外，此法有利于支撐胰管，引流胰液防止胰液腸液在吻合口處的淤積，術(shù)后胰管造影了解胰管情況和有無胰漏等。亦有將胰管支撐引流管置人空腸內(nèi)構(gòu)成內(nèi)引流而引出體外的報(bào)道［5］，據(jù)我們觀察胰液外觀無色透明，術(shù)后24h引流量約40ml?120ml，禁食期間引流量約100ml?600ml/d，進(jìn)食后引流量可達(dá)300ml?800ml/d，術(shù)后觀察3d引流量最多.后逐漸減少；術(shù)后頭2d一般引出為淡紅色血性液，偶有血塊，以后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色或清亮液體。術(shù)后早期需要注意血塊凝集阻塞引流管的可能，并及時(shí)予以處理；本研究中有10例術(shù)后早期出現(xiàn)引流不暢，有的予注射器抽吸后通暢，有的于無菌下更換思華龍引流管內(nèi)芯后通暢。如果術(shù)后早期特別是術(shù)后8h，內(nèi)發(fā)現(xiàn)引流液為血性，每小時(shí)引流量超過100ml，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。如術(shù)后2d任有血性液引流出，考慮有吻合口漏致出血的可能，應(yīng)予以積極處理，本組病例中，曾有3例發(fā)生術(shù)后兩天任有血性液從胰腸引流管流出，予以持續(xù)生長抑素泵入，積極應(yīng)用止血藥后，治愈出院。4注意無菌操作，防止感染保持各引流管通暢，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，可以減少感染機(jī)率，每天更換一次性無菌引流袋，如引流管堵塞，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗，平臥或站立時(shí)引流管的水平不應(yīng)超過腹部切口高度，以免引流液反流，病人病情平穩(wěn)后，應(yīng)盡早采取半臥位，保持切口敷料清潔干燥以及引流管周圍皮膚的清潔，有滲出的應(yīng)及時(shí)更換敷料，無菌操作有利于防止腹腔及切口感染，應(yīng)予以高度重視，本組發(fā)生腹腔感染1例，經(jīng)積極的抗感染治療痊愈。PD-Child消化道重建術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合口及引流管多，改變了原有的消化道結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，通過對(duì)87例病人引流管的觀察和精心護(hù)理，取得了良好效果，有利于早期發(fā)現(xiàn)、減少并發(fā)癥及降低病死率，使患者早日康復(fù)。參考文獻(xiàn)錢禮，鄭樹森.錢禮腹部外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社2009：737-745.曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：222—341.屈新云.胰十二指腸切除術(shù)后引流管的護(hù)理[J].全科護(hù)理