腦梗塞病人個(gè)性化護(hù)理記錄單

腦梗塞病人個(gè)性化護(hù)理記錄單腦梗塞病人的護(hù)理計(jì)劃床號(hào)：姓名：住院號(hào)：入院日期：文化層次：□本科及以上□大專□中?；蚋咧小醭踔小跣W(xué)□文盲宣教方式:□圖片□文字□語(yǔ)言溝通□操作示范日期護(hù)理問(wèn)題患者癥狀護(hù)理措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)日期口1、生活自理缺陷一偏癱，意識(shí)障礙，體力不支，虛弱，認(rèn)知障礙有關(guān)口不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等□依賴心理增強(qiáng)□視力障礙，感知障礙口1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助?！?、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。□3、信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)?！?、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量?！?、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理。□病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適□病人自理能力是否得到提高，能進(jìn)行哪些自理活動(dòng)□病人能否完全恢復(fù)日常生活自理能力口2、清理呼吸道無(wú)效-與肺部感染，分泌物過(guò)多，咳嗽無(wú)力或疲乏有關(guān)□呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動(dòng)、三凹征□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰□咳嗽無(wú)力，不能有效地咳出痰液□因呼吸困難，使用輔助呼吸機(jī)□動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮航档?二氧化碳分壓升高口1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15s30分鐘，并注意保暖?！?、保持室溫在18s22°C，濕度50%s70%?！?、如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液?！?、指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)?！?、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。□6、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的?！?、在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)其多飲水?！趼?tīng)診肺部呼吸音是否正?！鹾粑朗欠裢〞场跤袩o(wú)咳嗽，能否有效地咳出痰液□呼吸困難的狀況是否得到改善口3、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱，意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)□病人偏癱，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失□病人偏癱，肢體不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如行走、穿衣、進(jìn)餐、洗臉、梳頭等口1、準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。□2、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥?！?、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予肯定和表?yè)P(yáng)?！?、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一床上主動(dòng)活動(dòng)f床邊活動(dòng)f下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行?！?、教會(huì)病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法?！?、活動(dòng)時(shí)需有人陪護(hù)，防止受傷?！?、配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。□8、鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要?！醪∪诉M(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力是否提高□病人肢體功能是否恢復(fù)，能否自行進(jìn)餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協(xié)助口4、活動(dòng)無(wú)耐力-臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng),身體虛弱有關(guān)□活動(dòng)耐力水平下降，不能完成日?；顒?dòng)□完成日常活動(dòng)時(shí)病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高□依賴心理加重，對(duì)下床活動(dòng)有畏懼情緒口1、評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平。□2、監(jiān)測(cè)生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。□3、指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)?！?、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值觀?！?、與病人和家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá)到增加其耐受水平的目的?！?、病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助?！?、合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物中蛋白質(zhì)的含量。□病人的活動(dòng)耐力是否較前有所增加□是否能獨(dú)立完成自理活動(dòng)口5、語(yǔ)言溝通障礙-與意識(shí)改變有關(guān)□不能自主說(shuō)話□昏迷□命名性失語(yǔ)、失寫(xiě)癥，失讀癥□語(yǔ)言表達(dá)力差，如語(yǔ)言欠流利□氣管切開(kāi)或插管及方言等妨礙語(yǔ)言溝通□呼吸困難造成說(shuō)話困難口1、鼓勵(lì)病人大聲說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)?！?、注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行?！?、指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的?！?、對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫(huà)，以及兒童讀物等，從簡(jiǎn)單開(kāi)始，按照字f詞f語(yǔ)段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說(shuō)話，表達(dá)自己的需要。□5、多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?！醪∪说臏贤芰τ袩o(wú)改善，是否能有效表達(dá)自己的需要□病人是否能主動(dòng)與人交談口6、焦慮一健康狀況的改變?cè)谛睦砩显斐赏{感有關(guān)□病人自訴焦慮、煩躁不安□病人對(duì)自己疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂□常伴心神不安，多慮、失眠□病人為醫(yī)療費(fèi)所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重而著急口1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解?！?、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感?！?、建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要?！?、耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。□5、指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽(tīng)音樂(lè)，氣功療法等?！?、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥?！?、多與單位及家屬聯(lián)系，達(dá)成社會(huì)，家庭與醫(yī)院的相互配合。□8、盡量簡(jiǎn)化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費(fèi)。□病人能否正確敘說(shuō)和采取減輕焦慮的方法□焦慮程度是否減輕□焦慮感是否消失口7、有發(fā)生褥瘡的可能-肢體癱瘓,長(zhǎng)期臥床有關(guān)□老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損□局部皮膚長(zhǎng)期受壓，皮膚發(fā)紅，反應(yīng)性充血□出汗多，皮膚潮濕□營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少口1、每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。□2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓?！?、保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲?！?、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力?！?、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。□發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除□觀察受壓處皮膚的變化情況口7、有發(fā)生褥瘡的可能-肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)□老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損□局部皮膚長(zhǎng)期受壓，皮膚發(fā)紅，反應(yīng)性充血□出汗多，皮膚潮濕□營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少口1、每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚?！?、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓?！?、保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲?！?、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力?！?、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。□發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除□觀察受壓處皮膚的變化情況口8、有外傷的危險(xiǎn)-肢體活動(dòng)障礙，躁動(dòng)或精神障礙有關(guān)□吞咽障礙致口腔內(nèi)有殘留食物口咳嗽和嘔吐反射降低□意識(shí)障礙□進(jìn)食、飲水時(shí)，食物或水反嗆進(jìn)入氣管口1、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭?！?、指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時(shí)，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開(kāi)水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。□3、將食物和藥物壓碎，以利吞咽?！?、指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。□5、必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物?！跏欠裼姓`吸發(fā)生□能否采取有效的預(yù)防誤吸的方法口9、潛在并發(fā)癥一肺部感染-長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗力下降，不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出，氣管切開(kāi)有關(guān)□病人咳嗽，咳痰□病人不能進(jìn)行有效地咳嗽，咳嗽無(wú)力□呼吸音粗,呼吸困難□體溫升高，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高□胸部X線片示肺部有陰影口1、向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性?！?、每2小時(shí)翻身、拍背1次，及時(shí)吸出口、鼻腔分泌物，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生?！?、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次?！踝≡浩陂g是否有肺部感染的癥狀和體征口10、潛在并發(fā)癥--泌尿系感染-長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗力下降，留置導(dǎo)尿管有關(guān)□留置導(dǎo)管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎癥表現(xiàn)□尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿□尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等□尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性□體溫升高，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高□病人訴腰痛，或腎區(qū)叩擊痛口1、向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性?！?、保持會(huì)陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時(shí)更換、及時(shí)擦洗?！?、留置導(dǎo)尿管的病人，每4小時(shí)松開(kāi)開(kāi)關(guān)，定時(shí)排尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；會(huì)陰部擦洗，每天2次?！?、導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)守操作規(guī)程，注意無(wú)菌操作，防止感染。□5、觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理?！?、留置導(dǎo)尿管的病人定時(shí)做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測(cè)是否有泌尿系感染□住院期間是否泌尿系感染的癥狀和體征□監(jiān)測(cè)尿常規(guī)有無(wú)異常健康教育□疾病知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人積極防治原發(fā)病，了解疾病的誘因和發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到早期預(yù)防、早期治療的重要性，避免和防治各種可能導(dǎo)致病情急性加重的誘因?！跄軓?fù)述□能解釋□能模仿□行為改變□飲食指導(dǎo)：（1）給患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。少食動(dòng)物脂肪、甜食、含膽固醇高的食物。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、豆制品、魚(yú)蝦類。（2）鼓勵(lì)患者多飲水，適當(dāng)喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動(dòng)，以減少血液粘稠度，有利于血液循環(huán)。（3）指導(dǎo)患者飲食應(yīng)有規(guī)律，勿暴飲暴食或過(guò)分饑餓，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。（4）告之患者應(yīng)戒煙酒，以免引起血管改變，而致血壓升高，不利疾病康復(fù)?！跄軓?fù)述□能解釋□能模仿□行為改變□用藥指導(dǎo)：讓病人了解常用治療藥物的作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)，掌握藥物的正確使用方法。遵醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持定期復(fù)查，根據(jù)病人的癥狀隨時(shí)調(diào)整治療和用藥。□能復(fù)述□能解釋□能模仿□行為改變□作息指導(dǎo)：1）指導(dǎo)患者在急性期臥床休息，取平臥位為好，以保證腦血流供給、減輕腦組織缺血狀況。（2）保持癱瘓肢體功能位置，幫助患者做患肢及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（3）病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。盡早下床活動(dòng)，從起床、患肢平衡、站立、行走進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，逐步增加活動(dòng)范圍和次數(shù)，最后幫助進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，讓患肢得到運(yùn)動(dòng)，利于功能的恢復(fù)?！跄軓?fù)述□能解釋□能模仿□行為改變□心里指導(dǎo)：（1）通過(guò)與患者的接觸和交談，掌握患者的年齡、文化程度、生活閱歷、社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭情況、以及患者心理反應(yīng)和情緒狀況。（2）根據(jù)患者的心理反應(yīng)，分析患者的心理需求，做好心理護(hù)理。讓患者知道心理因素對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和康復(fù)會(huì)起到很重要的作用。幫助患者減輕和克服消極悲觀心理，保持良好的心情，以主動(dòng)、積極、健康的心態(tài)與醫(yī)護(hù)人員密切配合，共同戰(zhàn)勝疾病?！跄軓?fù)述□能解釋□能模仿□行為改變責(zé)任護(hù)士：年月日期待作者新的作品。深入淺出，值得學(xué)習(xí)！腦梗塞病人的護(hù)理查房時(shí)間：2021年6月22日地點(diǎn)：五樓會(huì)議室參加人員：全體護(hù)理人員主持人：史榮利記錄人：：史榮利史榮利（護(hù)師）：大家下午好，今天的護(hù)理查房主要講腦梗塞的病人。現(xiàn)在我先簡(jiǎn)單的介紹一下腦梗塞的一般知識(shí)。腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見(jiàn)的類型有腦梗塞和腦栓塞。其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致腦梗塞；其二由身體其他部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形腦栓塞。腦血栓形成的臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于中老年人，多見(jiàn)于50~60歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。發(fā)病前通?？捎心承┣膀?qū)癥狀，如頭暈、頭痛。多數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病，通常1~3天發(fā)展到高峰。以下幾種為特殊的臨床類型：1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：此型患者的癥狀和體征持續(xù)超過(guò)24小時(shí)，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。2、大面積梗塞型：有文獻(xiàn)報(bào)道稱此型為大面積梗塞，是由于較大動(dòng)脈或廣泛梗塞所引起，往往伴有明顯的腦水腫，可發(fā)生出血性梗塞，患者意識(shí)喪失，病情嚴(yán)重。3、緩慢進(jìn)展型：患者癥狀在起病2周以后仍逐漸進(jìn)展。4、腔隙性梗塞：這種梗塞多發(fā)生在大腦深部的基底節(jié)區(qū)及腦干等部位。這些部位的深穿支動(dòng)脈阻塞，發(fā)生小范圍的局灶性腦組織缺血、壞死。腔隙的直徑一般在10mm以下，最大不超過(guò)20mm，常為多發(fā)。因梗塞的血管不同，常表現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上最常見(jiàn)的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動(dòng)作失調(diào)、發(fā)音困難——笨手綜合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生癡呆、偏癱、失語(yǔ)等。腦栓塞的臨床表現(xiàn)：腦栓塞的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗塞的治療：1、 早期溶栓：一般在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)溶栓效果較好，應(yīng)用此類藥物首先需經(jīng)CT證實(shí)無(wú)出血灶，并應(yīng)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等。常用的溶栓藥有：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑等。2、 控制血壓：使血壓維持在比患者病前稍高水平，除非血壓過(guò)高（保持在180/110mmHg以下），一般不使用降壓藥，以免血壓過(guò)低而導(dǎo)致腦血流量不足，使腦梗塞加重。3、 防止腦水腫：當(dāng)梗塞范圍大或發(fā)病急驟時(shí)可產(chǎn)生腦水腫，若病人意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療。常用藥物為甘露醇、甘油等。20%甘露醇125ml~250ml快速滴注，并可聯(lián)合使用激素、咲塞米等藥物。4、 改善微循環(huán)、抗凝治療。5、高壓氧治療。通過(guò)介紹，我想大家應(yīng)該對(duì)腦梗塞這個(gè)疾病有所了解了。下面請(qǐng)周靖敏為大家介紹一下病人病情、陽(yáng)性體征、診斷、治療等。周靖敏護(hù)士：現(xiàn)病史：患者男性，王洪海，52歲。因吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，反應(yīng)遲鈍3+小時(shí)入院于2021年6月11日16:00?；颊?+小時(shí)前在家休息時(shí)，無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，站立不穩(wěn)，反映遲鈍。無(wú)嘔吐，不伴發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。門診以“腦血管意外”收入我科。入院時(shí)平車送入病房，T36.5，P74次/分，R20次/分，BP180/110mg。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。全身皮膚無(wú)黃染，頭頸部無(wú)畸形，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，胸廓無(wú)畸形。雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無(wú)歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大能圓約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力不高，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。右側(cè)巴氏征（+）。既往史：高血壓5年，無(wú)糖尿病、冠心病史。診斷：1.腦梗塞；2.高血壓治療：給予早期溶栓，抗凝、改善微循環(huán)（低分子肝素鈣）等對(duì)癥處理。史榮利（護(hù)師）：周靖敏對(duì)病人的病情匯報(bào)的很詳細(xì)，條理清晰，陽(yáng)性體征基本都講了。我相信通過(guò)講解，大家對(duì)患者的病情有了大概的了解。現(xiàn)在由我為患者進(jìn)行護(hù)理體檢”,，經(jīng)檢查結(jié)果如下：體溫：36.5°C；脈率：74次/分，呼吸：20次/分；血壓：180/110mmHg;瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，瞳孔對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)；皮膚：全身皮膚完整，無(wú)壓瘡。根據(jù)患者入院時(shí)的情況，我制訂了以下護(hù)理問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理措施：一、頭暈、頭痛：與腦梗塞導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧或高血壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能自我調(diào)節(jié)情緒，頭暈頭痛癥狀得到緩解。護(hù)理措施：1.保持病室安靜，光線柔和，避免勞累、情緒緊張，減少探視人員，保證充足休息時(shí)間，變換體位時(shí)動(dòng)作要緩慢；2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予降壓藥治療（一般血壓過(guò)高，比如超過(guò)180/110mmHg）,測(cè)量用藥后血壓，判斷療效；3.指導(dǎo)病人放松術(shù)：如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等；4.各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒平穩(wěn)，頭暈頭痛癥狀緩解。二、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：生活自理能力得到提高，患者能主動(dòng)尋求別人幫助完成生活自理。護(hù)理措施:1.協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助；2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用；3.將信號(hào)燈可以放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)；4.病人如果穿衣，可以指導(dǎo)并幫助病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。應(yīng)該穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服；5.協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲；6.協(xié)助病人床上大小便，如果給病人床上擦浴，要關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)好室溫，防止受涼，注意保護(hù)病人的隱私；7.進(jìn)食時(shí)避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動(dòng)，保持進(jìn)食場(chǎng)所要清潔；8.鼓勵(lì)用健側(cè)手進(jìn)食；9.腦梗塞病人往往會(huì)影響到吞咽功能，因此給病人充足進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食速度宜慢，飲水時(shí)也要緩慢，防止嗆咳。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人自理能力得到提高，能主動(dòng)尋求別人幫助。三、軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)。護(hù)理措施：1.準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制訂護(hù)理計(jì)劃；2.急性期：以按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形及廢用性肌萎縮。①保持各關(guān)節(jié)功能位置：如指導(dǎo)病人肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動(dòng)，每日可進(jìn)行2?3次，每次4?5分鐘，不可用力過(guò)大，防止扭傷或骨折。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。②經(jīng)常翻身：如教會(huì)病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移動(dòng)，將健手抓住床邊護(hù)欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身；3.恢復(fù)期：根據(jù)患肢活動(dòng)能力來(lái)制訂，這一期主要是由床上運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)度到床下運(yùn)動(dòng)。由床上坐立訓(xùn)練——然后在他人幫助下站立——自己扶物站立——原地踏步——緩慢行走，循序漸進(jìn)，同時(shí)配合上肢的運(yùn)動(dòng)，比如平舉、抬高、上舉，手抓小球、梳頭、穿衣、解紐扣等運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，還可配合針灸、按摩、理療等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者肢體肌力雖然較入院時(shí)有所恢復(fù)，但仍要堅(jiān)持功能鍛煉，希望盡快恢復(fù)到最佳狀態(tài)。四、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體癱瘓、感知改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人感到清潔、舒適，不發(fā)生褥瘡。護(hù)理措施：1.每2小時(shí)給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚；2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓，保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，每次大小便后，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲；3.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；4.每天按時(shí)巡視，床頭交接班。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者感到清潔、舒適，沒(méi)有發(fā)生壓瘡。五、語(yǔ)言溝通障礙：與腦梗塞影響到語(yǔ)言中樞功能有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)到最佳狀態(tài)。護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人大聲說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)；2.指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的；3?對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單開(kāi)始，按照字一詞一語(yǔ)段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說(shuō)話，表達(dá)自己需要；4.多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能主動(dòng)與人交流，語(yǔ)言功能恢復(fù)。六、 焦慮：與健康狀況的改變?cè)谛睦砩显斐赏{感，知識(shí)缺乏，環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感減輕。護(hù)理措施：1.主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感；2?建立良好的護(hù)患關(guān)系，親切而又耐心的解釋和盡可能解決患者實(shí)際需要。3?給予腦梗塞知識(shí)宣教，使之了解病情，從而消除緊張心理，積極配合治療和護(hù)理；4?與家屬溝通，讓其多關(guān)心病人，給病人心理安慰，感覺(jué)很溫馨。護(hù)理評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)治療，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，再加上對(duì)疾病的進(jìn)一步了解，患者的焦慮感已經(jīng)減輕。七、 潛在并發(fā)癥：出血，與患者應(yīng)用溶栓藥物（尤瑞克林——尿激酶衍生物）、抗凝藥物（低分子肝素鈣）等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)出血傾向。護(hù)理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，應(yīng)用軟毛牙刷刷牙；2.慢動(dòng)作活動(dòng)；3.將危險(xiǎn)物品不能放在病人能接觸的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰傷、劃傷等；4?飲食以軟食為主，忌堅(jiān)硬、油炸類食物；5?觀察病情變化：①觀察口腔、皮膚黏膜等處有無(wú)出血傾向；②觀察大小便情況，注意內(nèi)臟有無(wú)出血；③觀察有無(wú)惡心、嘔吐