老年病人的麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備

老年病人的麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于明顯的器官功能障礙和生理功能障礙的患者，特別是需要手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)積極治療和糾正。胸上腹手術(shù)對(duì)呼吸功能影響很大，常導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭。術(shù)前應(yīng)注意肺狀況及肺功能保護(hù)。術(shù)前應(yīng)注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。貧血患者應(yīng)進(jìn)行輸血使血紅蛋白超過100g/，血漿蛋白低者應(yīng)補(bǔ)充血漿或白蛋白。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括冠心病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。并存病越嚴(yán)重，死亡率越高。一、注意事項(xiàng)1、硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，但它受老年人脊柱鈣化和纖維化的影響，手術(shù)難度大，容易降低病人的血壓?？稍谑中g(shù)過程中配合小劑量靜脈麻醉使用。硬膜外麻醉也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有研究表明，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者手術(shù)后的恢復(fù)、減少肺部感染、深靜脈血栓形成等問題、有效穩(wěn)定患者情緒、提高手術(shù)效果具有重要作用。2、老年人常患各種疾病。術(shù)前需長(zhǎng)期服用藥物，以提高麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性和安全性。外科醫(yī)生必須知道哪些藥物在手術(shù)前應(yīng)該停藥，如何停藥，停藥多長(zhǎng)時(shí)間等問題。必要時(shí)，還應(yīng)咨詢有關(guān)專家，調(diào)整用藥。如果外科醫(yī)生對(duì)病人復(fù)雜的內(nèi)科疾病漠不關(guān)心，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備不夠重視，麻醉師會(huì)改變病人的麻醉方式，可能會(huì)使老年人出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，甚至?xí)和Ｊ中g(shù)，直到病人病情好轉(zhuǎn)。例如，老年冠心病和腦梗死患者需要長(zhǎng)期服用阿司匹林，冠狀動(dòng)脈支架患者需要長(zhǎng)期服用氯吡格雷。一般情況下，術(shù)前需停藥5-7天。但外科醫(yī)生并沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，提前進(jìn)行手術(shù)。此時(shí)，麻醉師在考慮到阿司匹林和氯吡格雷能干擾血小板功能時(shí)，會(huì)避免使用脊柱麻醉，而使用相對(duì)安全的全麻。高血壓患者長(zhǎng)期服用利血平，利血平是一種腎上腺素能神經(jīng)升壓藥，它會(huì)耗盡囊泡內(nèi)升壓作用的介質(zhì)。術(shù)中如出現(xiàn)大出血或低血壓，藥物難以使血壓升高，后果嚴(yán)重。因此，服用利血平者術(shù)前一周內(nèi)停止服藥，改用其他降壓藥物治療。3、麻醉師應(yīng)注意選擇合適的麻醉和鎮(zhèn)痛方法，阻斷損傷刺激向中樞的傳遞。目前常用的麻醉方法有區(qū)域麻醉、全麻和全麻復(fù)合區(qū)域麻醉。區(qū)域麻醉主要包括兩類：椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯，其中椎管內(nèi)麻醉阻滯效果好，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)輕，已成為老年下肢骨科手術(shù)的主要麻醉方式；神經(jīng)阻滯可提供有效的鎮(zhèn)痛效果不受椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的影響。近年來，超聲等可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，神經(jīng)阻滯技術(shù)在各個(gè)部位的應(yīng)用也日趨成熟和廣泛。由于大多數(shù)老年患者術(shù)前常接受抗凝治療，不能進(jìn)行局部麻醉，全麻仍然是目前理想的選擇。全麻操作簡(jiǎn)單，無需特殊體位，術(shù)中循環(huán)呼吸可控，但苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物可增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)；肺部感染患者往往不利于術(shù)后恢復(fù)；單純使用全麻者麻醉常常需要大劑量的阿片類藥物來控制疼痛，阿片類藥物可導(dǎo)致老年患者呼吸抑制，胃腸蠕動(dòng)減少，以及厭惡心臟嘔吐等不良反應(yīng)。顯然，這不利于老年患者的早期康復(fù)。因此，為了減少阿片類藥物的用量，復(fù)合神經(jīng)阻滯可以在全麻的基礎(chǔ)上發(fā)揮多通道鎮(zhèn)痛作用。4、臨床工作中如何選擇是運(yùn)用各種新技術(shù)突破創(chuàng)新還是堅(jiān)持傳統(tǒng)？麻醉師不能一概而論。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況，結(jié)合病史、體格檢查、血液生化、超聲影像檢查等，根據(jù)個(gè)人水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，加強(qiáng)與外科醫(yī)生的溝通。最終目的是保證病人盡快健康的痊愈，在手術(shù)過程中確保安全，為手術(shù)“護(hù)航”。二、管理方法1、麻醉管理：要求生命體征處于生理或接近正常生理狀態(tài)，維持重要器官功能，滿足手術(shù)要求，抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的有害反射，提供足夠的鎮(zhèn)痛，避免麻醉過深引起的循環(huán)抑制，術(shù)中也要注意麻醉過淺。保持呼吸道暢通，防止缺氧和二氧化碳積聚。老年人對(duì)血容量不足和血容量超負(fù)荷耐受性差，尤其是心、腎功能不全患者，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算需求。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，失水應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，但不能過量，麻醉期間的輸血根據(jù)病人的情況進(jìn)行調(diào)整。2、麻醉后管理術(shù)后早期監(jiān)測(cè)呼吸功能和主動(dòng)呼吸支持是降低死亡率的重要措施。術(shù)后循環(huán)功能的穩(wěn)定性取決于血容量和心血管功能。因血量不足或低氧血癥抑制心功能，應(yīng)積極糾正。必要時(shí)給予多巴胺等正性肌力藥物支持循環(huán)。在傷口疼痛或低氧血癥的早期，可適當(dāng)增加病人血壓，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因和糾正，高血壓應(yīng)該用血管擴(kuò)張劑來控制。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估和準(zhǔn)備：老年人常有不同程度的腦血管疾病，特別是高血壓、糖尿病或頸椎病。麻醉期間，盡量保持血壓在正常水平，避免大幅度波動(dòng)。對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)將血糖控制在略高于正常水平，以避免術(shù)中低血糖。此類患者應(yīng)盡可能在早晨手術(shù)，禁食時(shí)間不超過8小時(shí)。4、老年人用藥問題：老年人長(zhǎng)期服