護(hù)理管理制度

第一章護(hù)理管理制度第一節(jié)護(hù)理質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目的及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量原則制定，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行控制與管理。二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制或護(hù)理部、病區(qū)二級(jí)控制和管理。1.一級(jí)護(hù)理質(zhì)控：由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)，每周按照質(zhì)量原則對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與局限性，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，制定改善措施。檢查有記錄并及時(shí)反饋，每月填寫護(hù)理質(zhì)量月保鏢。2.二級(jí)護(hù)理質(zhì)控：由科護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月有計(jì)劃地或根據(jù)可是護(hù)理質(zhì)量的微弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表報(bào)護(hù)理部，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的整改措施并貫徹。3.三級(jí)護(hù)理質(zhì)控：由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，每月按護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地對(duì)病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行抽查，每季度完畢護(hù)理質(zhì)控檢查一次，及時(shí)研究、分析、處理檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，反饋檢查成果，提出整改意見，限期整改。三、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查成果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量存在問題進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善。四、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控管理狀況，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議每年不少于兩次，全員護(hù)理質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)每季度不少于一次。五、護(hù)理工作質(zhì)量考核成果與科室考核成果、護(hù)士長和護(hù)士個(gè)人考核結(jié)合，作為科室深入質(zhì)量改善的參照及護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。第二節(jié)護(hù)理查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度1.處理醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)做到班班查對(duì)，應(yīng)有兩名護(hù)士進(jìn)行查對(duì)，并有醫(yī)囑查對(duì)記錄，參與查對(duì)者簽全名。2.醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)每天總查對(duì)，每周大查對(duì)一次，護(hù)士長每周參與查對(duì)不少于兩次。整頓醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。3.臨時(shí)執(zhí)行的遺囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽全名。4.急救患者，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，保留用過的安瓿，經(jīng)兩人查對(duì)后再棄去；急救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為急救當(dāng)時(shí)時(shí)間。5.對(duì)有疑問的遺囑必須問詢清晰后，方可執(zhí)行。二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量濃度、時(shí)間、使用方法和有效日期。2.備藥前要檢查藥物質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥物、有效期和批號(hào)不符合規(guī)定或標(biāo)簽不清者，不得使用。3.擺藥后必須經(jīng)第二人查對(duì)，方可執(zhí)行。4.對(duì)易過敏藥物，給藥前需問詢患者有無過敏史，使用麻醉藥物時(shí)要經(jīng)反復(fù)查對(duì)，用后保留安瓿。同步使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5.使用一次性耗材（注射器、輸液器等）要檢查其批號(hào)、失效期，有無漏氣、破損等，如不符合規(guī)定，不得使用。6.發(fā)藥、注射、輸液時(shí)如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。7.治療過程中患者出現(xiàn)多種反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，剩余的藥液按規(guī)定保留，深入查對(duì)，必要時(shí)按規(guī)定封存，鑒定處理。三、輸血查對(duì)制度1.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持臨床輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面查對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)∕門急診號(hào)、病室、床號(hào)、血型（含Rh因子）和診斷，采集血樣。不容許同步采集兩個(gè)患者的交叉配血標(biāo)本。2.由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與臨床輸血申請(qǐng)單（上面有采血醫(yī)護(hù)人員的全名簽字）送至輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)查對(duì)。3.配血合格后，有醫(yī)護(hù)人員攜帶血液制品保溫器材與血液制品領(lǐng)取單到輸血科（血庫）取血。提取儲(chǔ)存式自身輸血患者血液時(shí)，醫(yī)護(hù)人員須攜帶患者病歷，以便雙方確認(rèn)。取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)∕門急診號(hào)、科室、病室、床號(hào)、血袋編號(hào)、血型（Rh因子）、血液有效期、交叉配血試驗(yàn)成果及血量，以及血液制品的外觀等，精確無誤時(shí)，雙方共同全名簽字后方可取發(fā)。4.輸血前有兩名注冊(cè)護(hù)士查對(duì)交叉配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液制品顏色與否正常。精確無誤方可輸血。5.輸血時(shí)，有兩名注冊(cè)護(hù)士攜帶病歷共同到患者床旁查對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)∕門急診號(hào)、科室、病室、床號(hào)、血型（Rh因子）、血量等，確認(rèn)與配血匯報(bào)相符，再次查對(duì)血液制品袋血型與編碼、有效無誤后簽全名才能用符合原則的輸液器進(jìn)行輸血。6.輸血完畢將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血匯報(bào)單上入病歷保留，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保留一天，以備必要時(shí)查對(duì)。四、手術(shù)查對(duì)制度1.手術(shù)患者查對(duì)制度（1）根據(jù)手術(shù)告知單和患者病歷查對(duì)患者科別、床號(hào)、姓名、腕帶、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、部位（左、右）及其標(biāo)識(shí)、化驗(yàn)單、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)成果、術(shù)中特殊用藥、影像資料等。接患者之前，手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士必須與清醒的患者交談查對(duì)，進(jìn)行“患者姓名、腕帶、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)”確認(rèn)。進(jìn)入手術(shù)間之前，巡回護(hù)士查對(duì)；進(jìn)入手術(shù)間后，麻醉醫(yī)生查對(duì)。（2）在麻醉、手術(shù)開始實(shí)行前，手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士必須共同與清醒的患者交談查對(duì)，進(jìn)行“病人姓名、腕帶、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、體表標(biāo)識(shí)、麻醉方式、配血匯報(bào)、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)成果等”最終確認(rèn)后方開始實(shí)行麻醉、手術(shù)。（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前兩名以上醫(yī)務(wù)人員清點(diǎn)紗布、紗墊、紗（棉）球、器械、縫合針和線軸數(shù)。術(shù)畢，再清點(diǎn)一次。（4）查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示卡以及手術(shù)器械與否齊全。（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者查對(duì)后，在填寫病理檢查單送檢。2.手術(shù)物品查對(duì)制度（1）清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺(tái)上的所有物品。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。前點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗后護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。（2）清點(diǎn)時(shí)兩名護(hù)士對(duì)臺(tái)上的每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)量遍，精確記錄，尤其注意特殊器械上的螺絲釘，保證物品的完整性。（3）手術(shù)物品未精確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。（4）關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品再行清點(diǎn)。（5）向深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒記憶，防止遺留。（6）嚴(yán)禁將于手術(shù)有關(guān)的任何物品隨意帶出或帶人手術(shù)間（7）進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)識(shí)，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺(tái)上，應(yīng)立即棄去。（8）手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄在手術(shù)單上，失落的物品應(yīng)及是放在固定的位置，以便清點(diǎn)。（9）有顯影標(biāo)志的紗布不得覆蓋傷口。五、供應(yīng)室查對(duì)制度1．回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，清潔處理狀況，器物完好程度。2．清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘存消毒液與否沖洗潔凈。3．包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。4．滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格與否符合規(guī)定，裝放措施與否對(duì)的；滅菌器多種儀表、程序控制與否符合原則規(guī)定。5．滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡與否達(dá)標(biāo)、有無濕包。植入器械與否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。6．發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、包裝以及滅菌標(biāo)識(shí)等。7．隨時(shí)查供應(yīng)室備用的多種診斷包與否在有效期內(nèi)及保留條件與否符合規(guī)定。8．一次性使用無菌物品，要查對(duì)檢查匯報(bào)單。六、飲食查對(duì)制度1．護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑患者飲食種類，并及時(shí)告知患者或家眷。2．送餐員分發(fā)飲食時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)特殊患者飲食種類、數(shù)量與否與醫(yī)囑相符。3．特殊患者的家眷送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護(hù)士應(yīng)予以監(jiān)督。4．禁食的患者護(hù)士要做好交班，并告訴患者及家眷禁食的目的和時(shí)間，配掛禁食標(biāo)識(shí)。5．護(hù)士因根據(jù)醫(yī)囑及病情對(duì)患者的飲食予以指導(dǎo)。七、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度1．對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的患者，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急癥急救室、新生兒科/室等患者使用腕帶標(biāo)識(shí)。2．“腕帶”填入的識(shí)別信息（病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等）必須經(jīng)二人查對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，同樣需二人查對(duì)。給藥制度護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得私自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)理解清晰后方可給藥。二、理解患者病情及治療目的，熟悉多種常用藥物的性能、使用方法、用量及副作用。三、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度、四、做治療時(shí)，護(hù)士要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要問詢患者有無藥物過敏史（需要是做過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以獲得合作。如有不良反應(yīng)要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并做好對(duì)應(yīng)記錄，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期以及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。七、安全對(duì)的用藥，合理掌握給藥時(shí)間、措施、藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。八、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)、處理，積極采用補(bǔ)救措施，向患者做好解釋工作。第四節(jié)交接班制度一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作精確及時(shí)進(jìn)行。二、每班必須準(zhǔn)時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前10~15分鐘到崗，聽取交班內(nèi)容、閱讀護(hù)理記錄、清點(diǎn)應(yīng)接物品，理解患者狀況，對(duì)危重、手術(shù)以及新入院等患者進(jìn)行床頭交接。三、每天早交班時(shí)，由夜班護(hù)士詳細(xì)匯報(bào)重危、手術(shù)及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長根據(jù)匯報(bào)作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)日的工作。四、交班后，有護(hù)士長帶領(lǐng)交、接班者共同巡視病房，對(duì)新入院、大手術(shù)、有處置、病情危重和長期臥床患者，要詳細(xì)交接生命體征、輸液、皮膚、多種引流管、特殊治療狀況及各專科護(hù)理執(zhí)行狀況。五、值班者必須在交班前完畢本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備。遇有特殊狀況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好交班工作方可拜別。六、交班中如發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及器械物品等交班不清時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因接班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。附：排版原則及規(guī)定滿足患者需要，均衡各班工作量，配置不一樣數(shù)量的護(hù)士。保證護(hù)理質(zhì)量，合適搭配不一樣層次護(hù)理人員，最大程度發(fā)揮不一樣年資、不一樣職稱護(hù)理人員的工作。公平的原則，保證護(hù)理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護(hù)理人員的學(xué)習(xí)時(shí)間及特殊需要。節(jié)省人力，排班具有彈性，緊急狀況時(shí)合適調(diào)整。第五節(jié)急救工作制度一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其急救意識(shí)和急救水平，急救患者時(shí)要做到全力以赴、有條不絮、聽從指揮。堅(jiān)守崗位。二、每日查對(duì)急救物品和藥物，班班交接，帳物相符。多種急救藥物、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，處在備用狀態(tài)。三、護(hù)士親密配合醫(yī)生急救，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采用應(yīng)急措施。四、親密觀測(cè)病情變化，保持呼吸道和多種管道暢通，精確及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄，未能及時(shí)記錄的應(yīng)于急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明。五、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在急救患者過程中，對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑。六、認(rèn)真做好急救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采用保護(hù)性約束，保證患者安全。七、做好急救后的清理、補(bǔ)充、檢查及家眷安撫工作。第六節(jié)分級(jí)護(hù)理制度確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為根據(jù)，并根據(jù)患者的狀況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。一、尤其護(hù)理1.具有如下狀況之一的患者，可以確定為尤其護(hù)理：（1）病情危重、隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）多種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重外傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)行持續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀測(cè)患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)的實(shí)行治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，精確測(cè)量入量；（4）根據(jù)患者病情，對(duì)的實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)行床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理1.具有如下狀況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)（1）每小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)的實(shí)行治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，對(duì)的實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施；（5）提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理1.具有如下狀況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)（1）每2小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)的實(shí)行治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，對(duì)的實(shí)行護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理1.具有如下狀況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：（1）生活完全自理病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處在康復(fù)期的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)（1）每3小時(shí)巡視患者，觀測(cè)病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)的實(shí)行治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。第七節(jié)執(zhí)行醫(yī)囑制度一、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實(shí)行多種治療和護(hù)理。二、醫(yī)師下答醫(yī)囑后，需兩人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行。對(duì)可疑的醫(yī)囑，必須向醫(yī)生提出，必要時(shí)可直接向科主任匯報(bào)。三、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，執(zhí)行后護(hù)士要簽全名，并注明時(shí)間，執(zhí)行單隨病歷保留。四、一般狀況下護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。在危重患者實(shí)行急救的特殊狀況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生反復(fù)背述，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留使用過的空藥瓶及空安，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后方可棄去。特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。五、急救車(箱)內(nèi)，建立急救用藥記錄本，記錄急救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、使用方法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留急救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。六、在執(zhí)行有雙重檢查規(guī)定（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采用主、被動(dòng)復(fù)述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。七、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)理記錄單上寫明，接班者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。八、患者手術(shù)。分娩后，應(yīng)及時(shí)停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。 第八節(jié)護(hù)理例會(huì)制度一、護(hù)理部例會(huì)每1-2周一次，由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長參與，總結(jié)本周或近期工作，研究布署下周的工作和上級(jí)布置的各項(xiàng)工作。二、護(hù)士長例會(huì)每2周一次，由護(hù)理部主任或副主任主持，科護(hù)士長、護(hù)士長參與，總結(jié)護(hù)理工作，公布質(zhì)量檢查狀況，交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，指出存在問題，研究處理措施，布置新的工作任務(wù)。三、全體護(hù)士會(huì)議每年1-2次。由護(hù)理部主任或副主任主持，主管院領(lǐng)導(dǎo)參與，總結(jié)護(hù)理工作，發(fā)揚(yáng)成績，表揚(yáng)先進(jìn)，指出存在問題，制定改善措施，公布質(zhì)量檢查狀況，布置此后的護(hù)理工作任務(wù)和規(guī)定。四、全院護(hù)理學(xué)術(shù)匯報(bào)會(huì)每1-2年一次。 第九節(jié)護(hù)理文獻(xiàn)管理制度 一、病區(qū)護(hù)理文獻(xiàn)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時(shí)，由主班護(hù)士或值班護(hù)士負(fù)責(zé)。二、護(hù)理記錄按《護(hù)理文書書寫指南》規(guī)定書寫，要及時(shí)、精確、真實(shí)、完整，隨病歷保留。三、病區(qū)護(hù)理文獻(xiàn)擺放有序，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須償還原位。四、除有關(guān)工作人員外，任何人不得隨意翻閱病歷，不得自行攜帶病歷出科室，需要傳遞時(shí)由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員傳遞。五、患者出院或死亡后，病歷按規(guī)定次序排列整潔。六、復(fù)印護(hù)理文獻(xiàn)安醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十節(jié)護(hù)理信息資料登記記錄制度 一、對(duì)上級(jí)下發(fā)的各類文獻(xiàn)及本科制定的各類文獻(xiàn)進(jìn)行編號(hào)、登記、分類保留。二、負(fù)責(zé)管理護(hù)理人員技術(shù)檔案，屆時(shí)登記護(hù)理人員考試、考核成績及個(gè)人護(hù)理論文刊登的狀況及有關(guān)技術(shù)資料。三、護(hù)理部負(fù)責(zé)登記如下信息資料1.護(hù)理部大事記。2.護(hù)理人員培訓(xùn)進(jìn)修及接受院外護(hù)理人員進(jìn)修、實(shí)習(xí)登記。3.護(hù)理人花名冊(cè)（包括職稱、院內(nèi)、院外調(diào)動(dòng)登記）。4.護(hù)理人員業(yè)務(wù)考核記錄（包括“三基”考核合格率）。5.護(hù)理質(zhì)控檢查登記（包括各項(xiàng)檢查合格率）。6.護(hù)士長會(huì)議記錄。7.護(hù)理查房及夜查房記錄、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論記錄。8.全院護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育記錄。9.護(hù)理論文、科研、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)登記。10.護(hù)理差錯(cuò)匯報(bào)和管理登記。11.護(hù)士執(zhí)業(yè)良好記錄和不良記錄。四、科室負(fù)責(zé)登記如下信息資料1.護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論及護(hù)理會(huì)診記錄。2.工休會(huì)記錄。3.空氣消毒登記。4.護(hù)理差錯(cuò)匯報(bào)和管理登記。5.輸血、輸液反應(yīng)登記。6.護(hù)理質(zhì)量檢查登記（包括各項(xiàng)檢查合格率）。7.護(hù)理人員“三基”考試考核登記（包括合格率）。8.護(hù)理人員月綜合考核記錄。9.實(shí)習(xí)進(jìn)修人員登記表。10.壓瘡、脫管、跌倒等護(hù)理不良事件記錄。第十一節(jié)護(hù)理會(huì)診制度一、凡護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以處理時(shí)，可祈求與其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出處理措施。二、院內(nèi)會(huì)診，由負(fù)責(zé)護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長同意后按規(guī)定填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單，送到被邀科室及護(hù)理部，被邀請(qǐng)科室接到告知后24小時(shí)內(nèi)完畢會(huì)診（急會(huì)診應(yīng)電話告知，10分鐘到場(chǎng)）并填寫護(hù)理會(huì)診記錄單由科室存檔。三、申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好多種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)匯報(bào)病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)行會(huì)診意見。四、會(huì)診人員必須由主管護(hù)師職稱以上人員承擔(dān)。五、院外會(huì)診，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)簡介患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。第十二節(jié)護(hù)理病例討論制度一、為了提高護(hù)理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)疑難病例可組織科內(nèi)、院內(nèi)病例討論。二、科內(nèi)討論時(shí)由護(hù)士長主持，全體護(hù)士參與，必要時(shí)告知護(hù)理部并邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參與。三、院內(nèi)討論時(shí)護(hù)士長提出申請(qǐng)，護(hù)理部協(xié)助召集，由患者所在的科室護(hù)士長組織。四、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，簡介患者病情，目前采用的護(hù)理措施、效果，并提出問題，討論重點(diǎn)要從患者利益出發(fā)，認(rèn)真分析、制定下一步護(hù)理方案，找出護(hù)理成功點(diǎn)和差距點(diǎn)。五、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與科內(nèi)對(duì)疑難、危重、復(fù)雜手術(shù)患者的術(shù)前討論及死亡病例討論，并做好討論記錄。六、對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療爭議的病例，護(hù)士長應(yīng)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)討論，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的隱患，制定整改措施。第十三節(jié)護(hù)理查房制度一、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房1.行政查房：重點(diǎn)查崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行狀況、護(hù)理程序的運(yùn)用、重點(diǎn)患者護(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作、病房管理、對(duì)存在的問題改善貫徹狀況等。2.業(yè)務(wù)查房：針對(duì)疑難、危重病例及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展?fàn)顩r或選擇有指導(dǎo)意義的病例，從患者的診斷、治療、護(hù)理效果及其互相之間影響，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出差距，制定出新的護(hù)理計(jì)劃。3.教學(xué)查房：針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士在臨床上所見到的諸多實(shí)際問題，通過講解、討論分析和歸納整頓等措施，讓學(xué)生真正掌握所學(xué)的臨床護(hù)理知識(shí)，同步培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的操作能力、觀測(cè)能力、分析思維能力和臨床實(shí)際工作能力。二、護(hù)理部查房每季一次，科護(hù)士長和護(hù)士長查房每月一次，有記錄。第十四節(jié)護(hù)士長夜間督導(dǎo)制度一、每班由1~2名護(hù)士值班，每周抽查不少于兩次，有全院護(hù)士長輪番承擔(dān)。二、理解夜間護(hù)士工作狀況，重點(diǎn)與否能定期巡視病房、對(duì)為重患者的觀測(cè)、病情變化的理解、護(hù)理措施的執(zhí)行及精確記錄出入量、護(hù)理記錄等狀況。三、檢查護(hù)士與否有違紀(jì)狀況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動(dòng)紀(jì)律等方面。四、檢查夜間護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作狀況，包括患者在夜間所需用品與否準(zhǔn)備齊全，放置與否合理，年老體弱患者安全措施與否得當(dāng)?shù)?。五、檢查病房與否安靜、整潔，準(zhǔn)時(shí)熄燈，有無安全隱患。六、夜間督導(dǎo)如碰到科室護(hù)士處理不了的事宜，應(yīng)協(xié)助處理，如有大型急救，要親臨現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助組織、指導(dǎo)，并參與急救。七、夜間督導(dǎo)將上述檢查狀況精確記錄在夜間督導(dǎo)登記本上，并上報(bào)護(hù)理部。第十五節(jié)病房消毒隔離制度一、醫(yī)護(hù)人員上班期間應(yīng)衣帽整潔，無菌操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，在診斷、護(hù)理不一樣患者前后應(yīng)規(guī)范洗手或用手迅速消毒劑擦洗。二、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上有標(biāo)識(shí)。三、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施。四、病房與診室保持整潔，每日定期通風(fēng)兩次，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。地面濕式拖掃，遇污染時(shí)用消毒劑拖式消毒。物體表面（桌、椅、柜、門把手、病歷夾、醫(yī)用儀器）每天清潔一次，遇污染時(shí)用消毒劑擦拭消毒。不一樣區(qū)域分別設(shè)置不一樣拖布，有標(biāo)志，用后消毒晾干。五、病床應(yīng)濕式打掃，一床一套，每日1~2次；患者的床頭柜用消毒液擦拭，一桌一巾，每日1~2次。六、患者的病員服、被單、枕套每周至少更換一次，污染是隨時(shí)更換，臟被服放于污染袋內(nèi)?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。運(yùn)送患者的車輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。七、患者用過的口服藥杯應(yīng)侵泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。八、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗、二涮、三沖、四消毒、五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次向餐具。便器應(yīng)固定專用。九、多種診器護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理規(guī)定進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色垃圾袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。十、無菌器械、容器、敷料罐等按規(guī)定更換和滅菌，應(yīng)注明滅菌日期和啟動(dòng)日期及時(shí)間。十一、各項(xiàng)醫(yī)療廢物按規(guī)定分類搜集、包裝、專人回收。十二、治療室、換藥室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、透析室及特殊感染者按有關(guān)消毒隔離規(guī)定執(zhí)行。

第十六節(jié)病房管理制度一、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，全體醫(yī)護(hù)人員協(xié)助管理。二、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，防止噪音，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。三、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，按醫(yī)院的規(guī)定著裝，佩戴胸牌，并保持儀表整潔、行為舉止大方。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整潔，固定位置，寶貴儀器有使用規(guī)定應(yīng)專人保管。五、病房床單位、用品按基數(shù)配置、保證患者使用，出院時(shí)終末處理。六、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目專人管理，定期清點(diǎn)，如有遺失、損壞及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。七、定期召開患者座談會(huì)，征求意見，改善病房工作。八、各項(xiàng)護(hù)理工作以患者為中心，調(diào)整、簡化工作流程，并為患者提供力所能及的便民措施。九、患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。十、加強(qiáng)陪護(hù)人員的管理，探視按探視陪護(hù)制度執(zhí)行。

第十七節(jié)護(hù)理安全管理制度一、患者安全教育評(píng)估患者安全危險(xiǎn)原因，向患者、家眷、陪伴人員做好安全教育工作。1.小朋友、老年患者、意識(shí)障礙和需要臥床休息，應(yīng)設(shè)提醒牌，加護(hù)欄等，貫徹床邊安全護(hù)理措施，并向患者做好解釋，防墜床，跌倒等意外發(fā)生。向患者解釋呼喊器的使用、護(hù)士隨叫隨到。2.對(duì)使用熱水袋的患者要交代注意事項(xiàng)，常常觀測(cè)，加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，做好書面記錄及床邊交班。二、環(huán)境安全制度1.病區(qū)物品固定放置，不影響患者行走，保證患者的行動(dòng)安全；病房走廊規(guī)定地面保持清潔、干燥，拖地時(shí)要放防滑標(biāo)識(shí)，防治止患者滑到跌傷。2.患者使用的物品合理放置，便于患者拿取。3．提供足夠的照明措施。4.洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)識(shí)，熱水器要有操作指導(dǎo)。三、防火安全制度1.病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，嚴(yán)禁使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防止失火。2.消防通道保持暢通，有明顯的標(biāo)志，不堆放雜物。3.消防措施應(yīng)完好齊全（如滅火器等）。4.有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。5.醫(yī)護(hù)人員能純熟應(yīng)用消防設(shè)施和熟知消防疏散通道。四、停電安全制度1.有停電應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。2.有停電的應(yīng)急預(yù)案。五、氧氣安全制度1.病房內(nèi)防火標(biāo)志明確。2.氧氣瓶有氧、無氧牌標(biāo)識(shí)清晰。3.對(duì)用氧患者應(yīng)進(jìn)行注意事項(xiàng)宣傳教育。六、防盜安全制度1.做好陪護(hù)管理。2.晚上11點(diǎn)后來應(yīng)及時(shí)清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其準(zhǔn)時(shí)離開病區(qū)。3.患者寶貴物品勸其不要放在病房，做好個(gè)人物品上鎖保管及防盜措施。4.加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)匯報(bào)保衛(wèi)科。5.空病房要及時(shí)上鎖。 第十八節(jié)病房藥物管理制度病房內(nèi)所有基數(shù)藥物，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑應(yīng)急使用，其他人員不得私自取用。二、病區(qū)內(nèi)基數(shù)藥物應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)藥物領(lǐng)取和保管工作。三、根據(jù)藥物種類與性質(zhì)（如內(nèi)服，注射、外用藥物等）分開定位放置，標(biāo)示醒目、不可混放。四、每日清點(diǎn)檢查藥物，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)既有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥劑科處理。五、急救藥物必須放置在急救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清晰，每日檢查（封存除外），保證應(yīng)急使用。六、特殊及寶貴藥物應(yīng)注明床號(hào)、姓名、數(shù)量，單獨(dú)寄存并加鎖。醫(yī)囑停用、患者出院或死亡，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。七、需要冷藏的藥物（如白蛋白、胰島素等）要放在冰箱冷藏室內(nèi)，以保證藥效。八、患者專用的藥物，停藥后及時(shí)退藥。九、藥劑科應(yīng)定期對(duì)病房藥物管理進(jìn)行檢查并列入質(zhì)控，病區(qū)應(yīng)予支持配合。 第十九節(jié)毒、麻藥物管理制度病房麻醉藥物只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。二、設(shè)專柜寄存，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，班班清點(diǎn)，藥賬相符，雙方用正楷簽全名。三、醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安四、建立毒、麻藥物使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士正楷簽名。五、如遇必要時(shí)醫(yī)囑且當(dāng)患者需要使用時(shí)，仍需有醫(yī)生所開醫(yī)囑、專用處方，并保留空安六、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑使用麻醉藥物時(shí)，必須做到兩名護(hù)士同步查對(duì)，保證對(duì)的使用。對(duì)剩余劑量應(yīng)兩人查對(duì)后簽名棄之。 第二十節(jié)高危藥物管理制度病區(qū)高危藥物不得與其他一般藥物混合寄存。二、在病區(qū)不得混合寄存高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥物，必須單獨(dú)寄存，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。三、對(duì)藥物名稱、外包裝相似，或劑型變更的藥物使用前及時(shí)提醒注意，防止相似藥物的混淆發(fā)錯(cuò)、錯(cuò)用。四、對(duì)不一樣類型的胰島素，在冰箱內(nèi)分區(qū)擺放。五、患者自卑重藥，根據(jù)醫(yī)囑使用，并建立登記本，包括日期、患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、數(shù)量及雙方簽名。第二十一節(jié)重點(diǎn)藥物用藥后的觀測(cè)制度和程序一、各病區(qū)需根據(jù)?？朴盟幍钠贩N及特點(diǎn)，選定?？频闹攸c(diǎn)藥物。二、及時(shí)搜集?？浦攸c(diǎn)藥物的有關(guān)資料，匯總成冊(cè)，便于大家理解與學(xué)習(xí)。三、護(hù)士長應(yīng)根據(jù)病區(qū)特點(diǎn)，定期組織重點(diǎn)藥物的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。四、根據(jù)重點(diǎn)藥物的特點(diǎn)，制定使用（誤用）后不良反應(yīng)的觀測(cè)制度和程序。五、患者使用重點(diǎn)藥物后，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡回，嚴(yán)密觀測(cè)藥物的副反應(yīng)。六、患者一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并做好對(duì)應(yīng)的處理以及急救準(zhǔn)備。七、重點(diǎn)藥物用藥后的觀測(cè)程序：評(píng)估患者→核查配伍禁忌→用藥指導(dǎo)告知→給患者用藥→觀測(cè)用藥狀況→匯報(bào)不良反應(yīng)→配合處理措施。第二十二節(jié)物資、器材管理制度一、物資請(qǐng)領(lǐng)管理制度1.科室設(shè)專人負(fù)責(zé)物資、被服請(qǐng)領(lǐng)、保管及報(bào)廢工作。2.科室建立家俱、器材、被服賬目登記本，每月清點(diǎn)一次，做到帳物相符，防止物資霉?fàn)€、遺失、損壞。3.財(cái)務(wù)收入與支出要詳細(xì)登記并有兩人簽字。4.按醫(yī)院規(guī)定，定期做好物資請(qǐng)領(lǐng)工作，規(guī)定做到物盡其用，防止揮霍。5.各科室領(lǐng)取正常消耗性材料、物品時(shí)有本單位負(fù)責(zé)人簽字后方可請(qǐng)領(lǐng)，如有報(bào)廢器材，應(yīng)有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明不能修理時(shí)，才能以舊換新。若物資、被服需報(bào)廢時(shí)，需