危重患者腸功能障礙與早期腸內(nèi)營養(yǎng)課件

重癥患者

腸功能障礙與早期腸內(nèi)營養(yǎng)重癥患者

腸功能障礙與早期腸內(nèi)營養(yǎng)1ICU病人腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453法國的一個多中心研究幾乎所有重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難40%的ICU表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)不耐受16%的病人表現(xiàn)為便秘

2/3左右的ICU病人發(fā)生胃腸動力障礙ICU病人腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查MontejoJCet2重癥病人腸功能障礙分類1.解剖結(jié)構(gòu)破壞：腸瘺、短腸等3.腸屏障功能受損：最為常見、后果最嚴(yán)重機械屏障：化學(xué)屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注腸粘膜損傷通透性增加胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少菌群失調(diào)SIgA減少2.動力、消化、吸收功能障礙1、黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004,11()2,65-672、黎介壽對腸功能障礙的再認(rèn)識腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2008,15(6),321-322重癥病人腸功能障礙分類1.解剖結(jié)構(gòu)破壞：腸瘺、短腸等3.腸屏3重癥患者腸屏障功能損傷的原因和后果重癥患者腸屏障功能損傷細(xì)菌、內(nèi)毒素異位腸源性感染、SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)MODS大出血、嚴(yán)重應(yīng)激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸劑、單純腸外營養(yǎng)等1、黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004,11(2),65-672、李寧腸功能障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)策略腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2010,17(4),193-194重癥患者腸屏障功能損傷的原因和后果重癥患者腸屏障功能損傷細(xì)菌4重癥病人腸功能障礙的治療1、黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004,11(2),65-672、李寧腸功能障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)策略腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2010,17(4),193-1941.調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)

，循環(huán)與氧供2.腸內(nèi)營養(yǎng)，維護腸粘膜屏障4.重建腸道的連續(xù)性3.治療原發(fā)疾病5.小腸移植重癥病人腸功能障礙的治療1、黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持5腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障），避免細(xì)菌和內(nèi)毒素移位腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護6危重患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費危重患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進傷口愈合減少損傷的改善7ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%

(95%CI-57%to-3%)早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PN8ENvs.PN-----縮短住院時間早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天(p=0.004)

并發(fā)癥直接影響住院時間。EN相對于PN可減少下述疾病

的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎ENvs.PN-----縮短住院時間早期EN較PN顯9ENvs.PN-----減少20%的醫(yī)療費用EN的醫(yī)療費用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費用的20%降低醫(yī)療費用，EN是首選ENvs.PN-----減少20%的醫(yī)療費用EN的醫(yī)療費10EN適應(yīng)證1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。EN適應(yīng)證1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。11EN適應(yīng)證2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。EN適應(yīng)證2、胃腸道疾病。12EN適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；EN適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;13EN適應(yīng)證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。EN適應(yīng)證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒141.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2.維護胃腸道功能，促進腸蠕動恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進腸黏膜修復(fù)；3.有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調(diào)控5.經(jīng)濟又安全；6.較PN更易控制血糖EN的優(yōu)越性1.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；EN的優(yōu)越性15腸內(nèi)營養(yǎng)，何時開始？腸內(nèi)營養(yǎng)，何時開始？16危重患者腸功能障礙與早期腸內(nèi)營養(yǎng)課件17早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩在接下來的48—72小時達(dá)到目標(biāo)水平(E級)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開始腸18一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）相對于24h后開始EN，對患者臨床結(jié)局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者19EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.20EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率DoigGS,eta21EEN對外科術(shù)后患者的影響一項研究納入1173例胃腸外科術(shù)后患者，24h內(nèi)給予EEN的試驗組，與不給于EN的對照組相比，對臨床結(jié)局的影響LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN對外科術(shù)后患者的影響一項研究納入1173例胃腸外科術(shù)后22EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.23EEN對燒傷患者的影響MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.一項研究納入153例燒傷患者，試驗組給予24h內(nèi)EEN，對照組在燒傷24h后開始EN。EEN對燒傷患者的影響MosierMJ,etal.24EEN影響燒傷患者的ICU住院時間MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.EEN影響燒傷患者的ICU住院時間MosierMJ,et25EEN對顱腦外傷患者的影響ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]GCS評分4-8分的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者中，試驗組145例在受傷后48h內(nèi)接受EN，對照組152例給予靜脈補液治療EEN對顱腦外傷患者的影響ChiangYH,etal.26早期空腸喂養(yǎng)改善SAP的臨床結(jié)局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.一項回顧性研究，觀察ICU中早期空腸喂養(yǎng)對SAP(急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有患者)臨床結(jié)局的影響早期空腸喂養(yǎng)改善SAP的臨床結(jié)局HegaziR,eta27早期開始空腸喂養(yǎng)直接影響患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.（天）P<0.05DJF：十二指腸空腸喂養(yǎng)早期開始空腸喂養(yǎng)直接影響患者的死亡率17天7天Hegazi28及早達(dá)到目標(biāo)量可縮短住院時間A組：從未達(dá)目標(biāo)量；B組：開始DJF后超過3天達(dá)目標(biāo)量；C組：開始DJF后3天內(nèi)達(dá)目標(biāo)量HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P<0.05P>0.05及早達(dá)到目標(biāo)量可縮短住院時間A組：從未達(dá)目標(biāo)量；B組：開始D29顧慮血流動力學(xué)不穩(wěn)定腸鳴音未聽到營養(yǎng)途徑尚未建立顧慮血流動力學(xué)不穩(wěn)定30危重患者腸功能障礙與早期腸內(nèi)營養(yǎng)課件31危重患者腸功能障礙與早期腸內(nèi)營養(yǎng)課件32忘記腸鳴音在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761忘記腸鳴音在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(33早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng)應(yīng)激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY(C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標(biāo)熱卡值。(C級)如果7～10d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級).成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng)應(yīng)激期熱卡供給：2034什么時候用PN？有營養(yǎng)風(fēng)險，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)量時，第8天開始聯(lián)用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應(yīng)在住院7d后才開始。EN達(dá)到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PNASPEN2009ASPEN2009什么時候用PN？有營養(yǎng)風(fēng)險，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始35何時聯(lián)用PN？患者已存在營養(yǎng)不良，但消化道不能耐受EN時，可用PN患者已存在營養(yǎng)不良，EN不能很快達(dá)到目標(biāo)量，應(yīng)同時開展EN和PNEN開始后在5～7天后，仍無法達(dá)到目標(biāo)量的60%，應(yīng)以PN做補充（SPN）何時聯(lián)用PN？患者已存在營養(yǎng)不良，但消化道不能耐受EN時，可36腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級推薦）；消化或吸收功能障礙患者短肽型或氨基酸型配方；限制液體入量患者高能量密度配方（腦外傷適用）；糖尿病或血糖增高患者糖尿病適用型配方（A級推薦）；高脂血癥或血脂增高患者優(yōu)化脂肪配方；低蛋白血癥患者高蛋白配方（改善負(fù)氮平衡、糾正低蛋白血癥）（B級推薦）；腹瀉患者使用可溶性膳食纖維配方；便秘患者使用不可溶性膳食纖維配方；病情復(fù)雜患者根據(jù)主要臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇；腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A37中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

(2006)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會病人能經(jīng)口進食么？胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入么？標(biāo)準(zhǔn)配方高熱卡配方短肽制劑是否有否是無否是經(jīng)口進食（能攝入80%以上的營養(yǎng)）腸外營養(yǎng)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

(2006)中38整蛋白配方要求腸道有完整的消化能力,這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的。因此,肽類配方應(yīng)用較多。整蛋白配方要求腸道有完整的消化能力,39危重患者，首選鼻空腸喂養(yǎng)和預(yù)消化配方Trietz韌帶40cm以遠(yuǎn)空腸喂養(yǎng)激活回腸制動機制釋放PYY和GLP-1抑制胰酶的合成和分泌預(yù)消化配方√整蛋白配方×危重患者，首選鼻空腸喂養(yǎng)和預(yù)消化配方Trietz韌帶40cm40早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從短肽開始短肽:無需消化直接吸收重癥患者腸屏障功能損傷消化功能下降直接營養(yǎng)腸粘膜，快速修復(fù)腸屏障減少細(xì)菌、內(nèi)毒素異位降低腸源性感染、SIRS發(fā)生率降低MODS發(fā)生率、改善預(yù)后41早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從短肽開始短肽:重癥患者腸屏障功能損傷消化功能

短肽是蛋白質(zhì)吸收的主要形式67%33%蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。

短肽是蛋白質(zhì)吸收的主要形式67%33%蛋白質(zhì)在正常人體中的42短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.胃腸道功能不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選制劑！短肽游離整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的短肽對氮平衡的改善速43重癥病人營養(yǎng)途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等重癥病人營養(yǎng)途徑鼻胃管44對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)

險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及短時間管飼患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)

險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空45復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube1．雙重功能

快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內(nèi)通過幽門

安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸

錨定效果：減少自發(fā)的移位

胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；

在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發(fā)，如胃復(fù)安、紅霉素、嗎丁林等

鼻腸管也可在X線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門2.具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube1．雙重功能46W直頭鼻腸管:Medicina管螺旋鼻腸管:Bengmark管內(nèi)鏡下置管：Bengmark成功率更高VSW直頭鼻腸管:Medicina管螺旋鼻腸管:Bengma47腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥48ICU病人腹瀉的常見原因病理生理基礎(chǔ)腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)不良藥物：導(dǎo)瀉劑、含山梨糖醇的混懸糖漿等腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜血流減少：缺血缺氧ICU病人腹瀉的常見原因病理生理基礎(chǔ)腸道水腫：低蛋白血癥、輸49腹瀉—腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐