磁共振血管成像mra中的造影劑滲漏1例

磁共振血管成像mra中的造影劑滲漏1例

磁共振血管成像（mra）是靜脈輸液的磁強(qiáng)計(jì)。造影劑進(jìn)入體內(nèi)后,能縮短組織中質(zhì)子的T1及T2馳豫時(shí)間,從而增強(qiáng)圖像的清晰度和對(duì)比度,因圖像分辨率高,已成為放射顯像領(lǐng)域中必不可少的診療工具。靜脈輸注造影劑為高壓自動(dòng)注射,注藥速度快、壓力大,加之機(jī)床的移動(dòng)等,易引起造影劑滲漏,發(fā)生率1%～2%。釓噴酸葡胺注射液是MRA中常用的造影劑,一旦發(fā)生滲漏,其對(duì)局部組織的刺激性大,輕者局部皮膚紅腫疼痛、麻木,重者引起靜脈血栓和皮膚組織壞死,給患者造成了生理上的痛苦。2011年7月我科有1例釓噴酸葡胺注射液外滲導(dǎo)致靜脈血栓的老年患者,經(jīng)過精心的治療和護(hù)理,成功治愈,無并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。1皮膚水腫的治療患者,男性,81歲。于2011年7月18日以腦梗塞收入我科。7月20日14∶00到磁共振室行MRA,造影劑“釓噴酸葡胺注射液”左前臂靜脈血管注射時(shí),出現(xiàn)藥物外滲?；颊吡⒓锤凶髠?cè)上臂疼痛及左手發(fā)麻,急送回病房。可見左側(cè)前臂近腕關(guān)節(jié)處有5cm×10cm皮膚腫脹,未見發(fā)紅,無皮下出血。18∶30患者前臂腫脹范圍擴(kuò)大至手掌,患者感上肢麻木并疼痛難忍;于22∶00左右出現(xiàn)左前臂腫脹加重,腫脹范圍擴(kuò)大至上臂,左手掌腫脹不能握拳,膚色泛紫色,膚溫較對(duì)側(cè)升高,橈動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及,指尖麻木。馬上請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診,行左側(cè)上肢血管彩超,提示“左側(cè)肱靜脈分支內(nèi)血栓形成,其內(nèi)未見血流信號(hào)”。血液檢查提示D-二聚2.05mg/L,總膽固醇(T-chol)5.63mmol/L,三酰甘油(TG)3.28mmol/L,三項(xiàng)檢查都比參考值高。經(jīng)過我們的治療和循序漸進(jìn)地對(duì)癥護(hù)理,5d后患者左上肢腫脹基本消退;7d后癥狀完全消失;8d后行左側(cè)上肢血管彩超,提示“左側(cè)肱靜脈分支內(nèi)可見血流信號(hào),已再通”。2護(hù)理措施2.1防止發(fā)生病房患者出現(xiàn)造影劑滲漏后,首先要向患者及家屬告知滲漏的情況、程度以及注意事項(xiàng),避免病人及家屬心理緊張,并取得家屬和病人諒解,積極配合治療和護(hù)理,防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。2.2皮膚動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估包括:患側(cè)肢體活動(dòng)、感覺、腫脹疼痛情況;皮膚顏色、溫度、彈性及有無淤血和組織壞死,根據(jù)評(píng)估情況制訂動(dòng)態(tài)護(hù)理措施。每班嚴(yán)格細(xì)致交班并抓好措施落實(shí),護(hù)士長(zhǎng)每天定時(shí)督促檢查。2.3濕敷、可選用復(fù)合液防護(hù)服h內(nèi)復(fù)合液冷敷先給予2%利多卡因注射液加0.5%地塞米松注射液加冰生理鹽水,以3∶1∶3的比例制成的復(fù)合液,用五層紗布冷敷,緩解疼痛。濕敷前要主動(dòng)向患者做好解釋工作,告知目的及注意事項(xiàng),消除其緊張和疑慮心理,取得配合。清潔腫脹部位皮膚上的污垢或油脂,否則可能影響藥物滲透吸收。復(fù)合液紗布外敷于滲漏部位時(shí),覆蓋范圍要超過腫脹部位3～5cm,用保鮮塑料薄膜包裹,這樣做既可以使藥物吸收更充分,又避免復(fù)合液蒸發(fā),充分達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。復(fù)合液紗布每2h更換一次,注意保濕。冷敷完畢,將患肢下墊軟枕,抬高患肢與床呈30°～60°角。2.4可使用涂膜包裹患下肢h后,用復(fù)方七葉皂普鈉凝膠涂抹。在藥物外滲12h局部鎮(zhèn)痛處理后,再給予復(fù)方七葉皂普鈉凝膠,每6h涂抹患處一次。涂抹完畢后,用保鮮膜包裹患肢,連續(xù)7d為一個(gè)療程。治療前護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該藥的使用方法、注意事項(xiàng)。每次涂藥要適量,避免浪費(fèi)和藥效不足,外涂范圍要超過患處3～5cm。按摩時(shí)要用右手示指螺旋式外搽,力度要均勻、輕柔,每次5min,用保鮮膜包裹患肢,以減少藥物揮發(fā)并有利于患肢活動(dòng)。用藥后注意觀察患處的皮膚情況,若出現(xiàn)紅腫、疹癢或脫屑等,則要停藥,報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。2.5子肝素鈉包合物的皮下注射確診靜脈血栓形成后,立即遵醫(yī)囑給予抗凝劑“低分子肝素鈉”每12h0.4ml皮下注射,5d一個(gè)療程。注射完畢,按壓注射點(diǎn)10～20min,同時(shí)注意觀察有無牙齦出血和皮下出血等情況。2.6保乳手術(shù)后產(chǎn)生的探索h后電磁波治療在釓噴酸葡胺注射液外滲48h后,患肢在涂抹復(fù)方七葉皂普鈉凝膠后,用保鮮膜包裹,然后用電磁波治療儀(重慶醫(yī)用設(shè)備廠)每天照射患部?jī)纱?每次30min,5d為一個(gè)療程。腫脹減輕后,進(jìn)行手腕活動(dòng),每天3次,每次10～15min,活動(dòng)幅度以不感疼痛為宜,以促進(jìn)患肢康復(fù)。2.7疼痛情況的主訴和記錄重視病人對(duì)患側(cè)肢體活動(dòng)、感覺、腫脹疼痛情況的主訴并記錄。觀察局部皮膚顏色、溫度、彈性及有無淤血和組織壞死,如有異常及時(shí)處理并做好記錄。2.8患者疼痛反應(yīng)釓噴酸葡胺注射液外滲5d后,患肢癥狀改善,局部疼痛感明顯減輕,腫脹基本消退,指尖麻木癥狀不明顯。7d后,患肢癥狀消失,局部無疼痛感,腫脹完全消失,血管行徑顯露,彈性恢復(fù),指尖觸覺恢復(fù)。3外滲局部治療3.1Virchow早在1856年就歸納了靜脈血栓形成的因素包括:靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的情況,均可導(dǎo)致靜脈血栓形成。此患者年齡大,血脂高,血液較黏滯。而造影劑“釓噴酸葡胺”刺激性大,進(jìn)入皮下間隙后,可造成微循環(huán)小靜脈痙攣,使血管內(nèi)液體大量滲入組織間隙中,形成局部組織水腫壓迫血管,使血流淤滯;另外老年患者血管彈性差,釓噴酸葡胺由于高壓注射,容易損傷上肢靜脈血管內(nèi)膜,引發(fā)內(nèi)源性凝血。以上兩種原因?qū)е铝嘶颊呱现o脈血栓形成。3.2釓噴酸葡胺注射液滲漏形成的靜脈血栓,在使用抗凝藥物治療的同時(shí),最根本的治療是要消除水腫,減輕對(duì)血管的壓迫。藥物外滲早期冷敷,可使局部血管收縮,減輕局部水腫和藥物擴(kuò)散,還可抑制局部組織細(xì)胞活動(dòng),使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛。3.3因釓噴酸葡胺對(duì)局部組織的刺激性大,并且人的肢體皮下神經(jīng)末梢豐富,釓噴酸葡胺外滲時(shí),疼痛尤其明顯,在臨床護(hù)理工作中減輕患者痛苦,是人性化護(hù)理中重要的組成部分。2%利多卡因注射液為酰胺類局部麻醉藥,是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉劑,一般藥效維持時(shí)間1.5h。2%利多卡因注射液局部濕敷后,可以通過皮膚滲透到皮內(nèi)及皮下組織的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi),阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),達(dá)到減輕疼痛的目的。而0.5%地塞米松注射液為糖皮質(zhì)激素,能對(duì)抗各種原因引起的炎癥,減輕滲出、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn),抑制吞噬細(xì)胞功能及炎癥介質(zhì)合成和釋放。2%利多卡因注射液加0.5%地塞米松注射液加冰生理鹽水注射液,以3∶1∶3的比例制成的復(fù)合液冷敷,可以緩解疼痛,減輕水腫。3.4復(fù)方七葉皂普鈉凝膠(歐萊凝膠)能抗組織水腫,促進(jìn)血液循環(huán),減少血管通透性,防止組織內(nèi)水分存積和消除局部水腫引起的沉重感和壓力,并有止痛作用。加上局部按摩,促進(jìn)血液循環(huán),增強(qiáng)了新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能,增強(qiáng)了患者局部的抗炎能力,更有利于炎癥和腫脹的吸收。3.5藥物外滲48h后,用電磁波治療儀產(chǎn)生的2～25μm的電磁波照射患部,有擴(kuò)張小血管的作用,可以加速腫脹部位滲出的吸收,緩解組織對(duì)受壓血管的壓迫,減輕