癌癥患者的癌性疼痛護(hù)理

癌癥患者的癌性疼痛護(hù)理

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)提出的疼痛定義是，疼痛是一種折磨和抑郁的感覺(jué)和感覺(jué)，伴隨著現(xiàn)有和潛在的組織損傷。在臨床工作中,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征,日益受到重視。由于癌性疼痛對(duì)癌癥患者來(lái)說(shuō)是最常見(jiàn)且最痛苦的一種癥候,不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,而且易使患者喪失生活的勇氣,所以正確評(píng)價(jià)癌痛,及時(shí)有效地處理,對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)極為重要。現(xiàn)就近幾年癌性疼痛護(hù)理的狀況綜述如下。1肺癌患者現(xiàn)狀盡管近幾十年來(lái)癌癥治療技術(shù)取得了很大的進(jìn)步,但癌癥在目前居民死因中仍占第一或第二位。許多文獻(xiàn)報(bào)道,癌癥患者疼痛沒(méi)有得到有效的控制。據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì),全世界每年大約有600萬(wàn)新癌癥病例,每天大約有400萬(wàn)患者受著癌痛的折磨,其中50%~80%沒(méi)有得到滿(mǎn)意緩解;晚期患者訴有劇痛的高達(dá)60%~90%,約25%臨終前嚴(yán)重疼痛沒(méi)有得到緩解。在我國(guó),現(xiàn)有癌癥患者200多萬(wàn),這些患者40%~50%發(fā)生癌性疼痛,其中25%的患者未得到治療,63.4%的患者治療不充分。由此可知,大多數(shù)的癌癥患者忍受癌性疼痛的折磨。WHO已將癌癥疼痛的控制列為癌癥綜合規(guī)劃的四項(xiàng)重點(diǎn)之一。2癌癥的控制2.1疼痛的治療疼痛是一種主觀癥狀,所以正確評(píng)價(jià)疼痛是有效治療疼痛的第一步。目前國(guó)內(nèi)外介紹的疼痛評(píng)估方法種類(lèi)繁多,大致可分為3大類(lèi):即自我評(píng)估法,行為評(píng)估法和生理變化測(cè)試法。2.1.1組之間的不良反應(yīng)在臨床中的應(yīng)用(1)口述分級(jí)評(píng)分法(VerbalRatingScale,VRS),由一系列描述疼痛的形容詞組成。(2)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualanalogueScale,VAS):是諸疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法中最敏感的方法。臨床常用水平劃線(xiàn)法,目前有學(xué)者將其改造成標(biāo)尺法(10cm×3cm),既直觀又便于攜帶。但國(guó)外一些研究提示垂直圖示法(Verticalgraphicnumericscale)更易被病人所接受。(3)混合法:如Mcgill疼痛調(diào)查表(McgillPainQuestionnaire,MPQ),Memorial疼痛評(píng)估卡片(MemorialPainAssessmentCard,MPAC),中國(guó)人癌痛評(píng)估工具(ChineseCancerPainAssessmenttool,CCPAT)等,其中中國(guó)人癌痛評(píng)估工具是適合中國(guó)文化背景的多層面的疼痛評(píng)估工具,據(jù)報(bào)道具有良好的信度和效度。2.1.2組患兒治療前后apos評(píng)分臨床上應(yīng)用廣泛的是東方安特瑞兒童醫(yī)院疼痛評(píng)估量表(Children'sHospitalofEasternOnterinPainScale,CHEOPS),主要用于評(píng)估兒童的疼痛程度。2.1.3疼痛評(píng)估方法監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度、掌心出汗等,間接了解疼痛的程度。該方法比較客觀,但干擾因素多,只能作為輔助方式間接了解患者的疼痛情況。由上可見(jiàn),疼痛評(píng)估的方法較多,但至今仍未有理想的客觀評(píng)估疼痛的方法。大多數(shù)的研究人員都綜合選用幾種方法,以便相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)估癌癥患者疼痛的程度。目前我國(guó)臨床常用的評(píng)估方法是視覺(jué)模擬評(píng)分法。2.2癌癥疼痛的控制癌癥患者疼痛的治療和護(hù)理方法多種多樣,目前提倡以三階梯藥物治療為主,輔助其他的方法,概括起來(lái)有以下幾個(gè)方面。2.2.1采用口服給藥按WHO推薦的三階梯止痛治療原則,進(jìn)行定時(shí)、定量、個(gè)體化治療,并依據(jù)疼痛情況不斷予以調(diào)整,并盡量采用口服給藥以避免創(chuàng)傷,便于長(zhǎng)期用藥;按階梯用藥,即輕度疼痛用非阿片類(lèi)止痛藥,中度疼痛用弱阿片類(lèi)止痛藥,重度疼痛才用強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥,使用現(xiàn)有的方法可使80%~85%的癌癥患者完全無(wú)痛。2.2.2非藥物鎮(zhèn)痛指導(dǎo)患者使用非藥物的方法減輕疼痛,如放松、分散注意力、熱敷、冷敷、按摩、針灸等,對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有良好的效果。2.2.3靜脈鎮(zhèn)痛泵或pca持續(xù)給藥對(duì)于持續(xù)劇烈疼痛用肌注止痛藥不能緩解疼痛的臨終病人,可安置靜脈鎮(zhèn)痛泵或PCA持續(xù)給鎮(zhèn)痛藥,使疼痛降至最低程度,目前在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛的應(yīng)用。2.2.4心理護(hù)理在肺癌痛治療中的地位癌痛是一個(gè)社會(huì)性的問(wèn)題,癌痛病人一般都有不同程度的心理障礙,因此,心理護(hù)理和心理治療在癌痛治療中占有重要的地位。常用的心理療法內(nèi)容包括:暗示療法(如Bloon報(bào)告的自我催眠法和Doake報(bào)道的圖像法等)、行為療法、深吸靜息訓(xùn)練等,均有一定的效果。2.2.5透皮貼劑治療wag臨床這是目前唯一的一種阿片類(lèi)止痛藥的透皮貼劑,通過(guò)皮膚吸收起效,每片貼劑能使患者獲得72h的止痛效果,使用方便,已越來(lái)越受到重視。2.2.6量阿片類(lèi)止痛藥不能控制的癌痛和其他類(lèi)止痛藥如神經(jīng)阻滯、神經(jīng)破壞療法等。對(duì)使用大劑量阿片類(lèi)止痛藥不能控制的癌痛和其他輔助類(lèi)止痛藥治療不滿(mǎn)意的患者,選用神經(jīng)阻滯或神經(jīng)破壞等治療是一個(gè)很好的止痛方法。3目前，癌癥臨床疼痛無(wú)法得到充分控制3.1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的原因3.1.1對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估與患者自我感覺(jué)鄭瑩等對(duì)上海市76所醫(yī)院1415名醫(yī)生進(jìn)行癌癥疼痛治療認(rèn)識(shí)的現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果表明42.8%的醫(yī)生認(rèn)為能夠準(zhǔn)確判斷患者的疼痛強(qiáng)度的是主管醫(yī)師,4.7%的醫(yī)生認(rèn)為是患者家屬。而實(shí)際上,醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估與患者自我感覺(jué)符合率僅33%,且54%醫(yī)護(hù)人員判斷疼痛的程度較患者自我感覺(jué)輕一個(gè)等級(jí)以上。由此可見(jiàn),醫(yī)護(hù)人員判斷準(zhǔn)確率較低,這是造成癌性疼痛治療不充分的重要原因之一。3.1.2健康狀況治療黃曉蕾等對(duì)27省市的126名護(hù)士調(diào)查結(jié)果顯示,36%的護(hù)士不能正確寫(xiě)出三階梯止痛的定義,99%不能正確寫(xiě)出三階梯止痛的內(nèi)容。同樣在處理癌痛上也存在問(wèn)題。鄭瑩等調(diào)查表明,在接受癌痛治療的患者中癌痛持續(xù)1個(gè)月以上才得到治療的患者占24.49%,且有8.7%的醫(yī)生在患者服用藥物無(wú)法達(dá)到止痛效果時(shí),不采用任何措施。以上資料顯示,醫(yī)務(wù)人員仍缺乏足夠的處理癌性疼痛知識(shí)和技能,所以臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癌痛知識(shí)的教育和宣傳。3.1.3對(duì)藥物成病性的看法雖然大量研究和調(diào)查表明,不論麻醉藥的劑量多大,用藥多久,在用麻醉藥鎮(zhèn)痛患者中,成癮的發(fā)生率小于1%。然而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心藥物的成癮性,如上海地區(qū)36.7%醫(yī)生擔(dān)心藥物成癮,非腫瘤科醫(yī)生比腫瘤科醫(yī)生更擔(dān)心成癮;27省市護(hù)士調(diào)查顯示88%護(hù)士擔(dān)心藥物成癮性問(wèn)題?？梢?jiàn),醫(yī)護(hù)人員普遍存在顧慮藥物成癮性問(wèn)題,這種顧慮必然會(huì)造成臨床上用藥劑量不足或減少用藥次數(shù),從而導(dǎo)致治療不充分。3.2同意病情,即考核自己不良反應(yīng)主要是患者不如實(shí)報(bào)告疼痛。李漓等對(duì)212例癌癥患者所經(jīng)歷的疼痛進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果表明僅12.74%的患者會(huì)主動(dòng)報(bào)告疼痛。許懷麟等的調(diào)查也表明24%的患者有意隱瞞病情,主要表現(xiàn)在患者陳述病情時(shí)隱去疼痛的病史或降低疼痛的等級(jí)。這樣會(huì)在醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛評(píng)估時(shí)造成誤導(dǎo),從而成為治療不充分的另一個(gè)重要的原因。究其原因主要有:①患者認(rèn)為晚期癌癥本身就有疼痛,疼痛是不可避免的;②擔(dān)心醫(yī)生將治療重點(diǎn)放在止痛上而忽略了癌癥本身的治療;③懷疑藥物的止痛效果;④擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性,以后疼痛加重時(shí)無(wú)藥可治;⑤擔(dān)心藥物的不良反應(yīng);⑥懼怕成癮,將臨床應(yīng)用麻醉藥品等同于吸毒。絕大多數(shù)患者至少同時(shí)具有以上3條原因。3.3與社會(huì)因素有關(guān)的原因3.3.1中國(guó)的安全隱患嗎啡消耗量已作為WHO評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的重要指標(biāo),而嗎啡在中國(guó)的消耗量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。鄭瑩等對(duì)上海市的調(diào)查表明,影響癌痛控制的第一位原因就是“阿片類(lèi)藥物使用限定過(guò)多”。所以醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)應(yīng)相應(yīng)改變醫(yī)藥管理?xiàng)l例,放寬對(duì)藥品的控制,以適應(yīng)臨床需要。3.3.2控釋片治療費(fèi)用衛(wèi)生部推薦的三階梯止痛方案的代表藥物中,臨床上以控釋片應(yīng)用最多,但該類(lèi)藥物價(jià)格較貴,而患者需要較長(zhǎng)時(shí)間服用,因而患者難以承受巨額的治療費(fèi)用。4加強(qiáng)患者的教育培訓(xùn)癌痛應(yīng)該而且能夠治療,為了更好地實(shí)施國(guó)家癌痛控制規(guī)劃,今后我們工作的重點(diǎn)應(yīng)該是:①宣傳:利用各種媒體,加大癌痛治療的宣傳力度,促進(jìn)政府及社會(huì)各界關(guān)注癌痛治療這一復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題。②教育:對(duì)公眾、衛(wèi)生健康專(zhuān)業(yè)人員(醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師)、其他(衛(wèi)生政策制定者、行政管理人員、藥品管理者)的教育,尤其要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),使各種癌痛治療和護(hù)理規(guī)范化。據(jù)調(diào)查,