成人類風濕性關節(jié)炎性鞏膜炎

成人類風濕性關節(jié)炎性鞏膜炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱adultrheumatoidarthritis-associatedscleritis類別眼科/鞏膜病/非感染性鞏膜炎ICD號H15.0概述類風濕性關節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種常見的以關節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的多系統(tǒng)炎癥的自身免疫性疾病。也可損害關節(jié)外組織，如眼、皮膚、肺、心和末梢神經(jīng)等。流行病學RA在世界廣泛分布，無種族差異。世界大部分人群患病率大約1%(0.3%～2.1%)。發(fā)病高峰年齡40～50歲。男、女性別比例為1∶2～1∶3。病因本病病因未明，可能與多種因素誘發(fā)機體的自身免疫反應有關。19世紀早期，尚沒有關于RA的肯定描述。Garrod于1958年首次提出了“類風濕性關節(jié)炎”一詞。目前認為下列3個有關領域最有希望：①宿主遺傳因素；②免疫調節(jié)異常和自身免疫；③觸發(fā)或持續(xù)的微生物感染。尚有潮濕、寒冷、疲勞、營養(yǎng)不良、外傷、精神因素等，特別是潮濕和寒冷為本病的主要誘發(fā)因素。發(fā)病機制尚不十分清楚。RA最基本的病變是滑膜炎。其產生是機體對抗原刺激免疫反應的結果，其中既包括體液免疫反應，也包括細胞免疫反應。關節(jié)的滑膜細胞在環(huán)境致病因素影響下，轉化并釋放大量細胞因子，促進滑膜成纖維細胞增生。巨噬細胞集落刺激因子活化巨噬細胞后與激活的T淋巴細胞相互作用，釋放IL-1、前列腺素E2(PGE2)和IL-6。其中最主要的細胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴細胞活化，通過軟骨細胞促進蛋白質多糖的降解并抑制其合成，導致類風濕因子(rheumatoidfactor,RF)的生成，變成可以與IgG·Fc段結合的抗體，直接參與類風濕性關節(jié)炎滑膜炎癥的形成過程。發(fā)病機制在RA的關節(jié)滑膜內多數(shù)的B淋巴細胞產生IgG·RF，同自身變性的IgG形成免疫復合物，這種IgG·RF-自身變性的IgG復合物被中性粒細胞及滑膜表層細胞吞噬后可釋放出炎癥介質，引起關節(jié)炎。這種免疫復合物可激活補體，刺激滑膜細胞增生及蛋白酶和前列腺素產生，吸引白細胞和血小板，從而引起閉塞性脈管炎，形成類風濕結節(jié)。在眼部以同樣的機制引起鞏膜炎及葡萄膜炎等。并發(fā)癥類風濕性鞏膜炎可蔓延到毗鄰組織，引起眼部的其他病變，如角膜炎、前葡萄膜炎、青光眼、白內障、脈絡膜視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變及眼球運動障礙。上述某些并發(fā)癥可以造成視力下降。由類風濕性血管炎可以引起腸道梗死、出血和穿孔，也可以累及胰腺及腹膜血管等。實驗室檢查盡管沒有哪一種檢查對RA診斷有特異性，但下述檢查對RA的診斷和治療還是有一定幫助的。

1.類風濕因子(rheumatoidfactor，RF)RF是作用于IgG·Fc某些決定簇的自身抗體，通常包括3型：即：

IgM型、IgG型和IgA型。通常通過包被有IgG的乳膠顆粒進行凝集試驗檢測。RF和RA的關系由Waaler等在1940年最早描述的。RA患者70%～90%RF陽性。RF陽性也見于繼發(fā)性免疫反應的健康個體。在RA發(fā)作前RF常呈持續(xù)陽性。實驗室檢查RF滴度常與RA病變嚴重程度相關。

RA患者RF陽性，特別較高滴度者，都有比較嚴重的關節(jié)病變，包括X線異常和功能異常，關節(jié)外表現(xiàn)(如皮下結節(jié)、血管炎和神經(jīng)受損)也比RF陰性患者多見。RA性鞏膜炎通常RF陽性，有些病人滴度較高。

2.血細胞計數(shù)一般都有正常細胞正色素性貧血，偶見嗜酸粒細胞和血小板增多。增生性滑膜炎的治療可減輕或消除血液系統(tǒng)的異常。正常細胞正色素性貧血，常常在RA患者血沉增快、C反應蛋白水平升高和滑膜炎活動期后出現(xiàn)，可能與紅細胞生成障礙有關。實驗室檢查輕度的血小板增多常與血沉快、C反應蛋白、活動性滑膜炎及關節(jié)外臨床表現(xiàn)有關系，其機制不清楚。嗜酸性粒細胞增多(占白細胞總數(shù)的5%以上)通常在重度關節(jié)炎畸形、胸膜結節(jié)、補體水平降低和有血管炎的患者中出現(xiàn)。

3.急性期反應物幾乎所有患者的血沉(erythrocytesedimentationrate，ESR)增快和C反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)增高，兩者和RA病變活動呈正相關。RA性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA患者的ESR值更高。治療后，ESR和CRP下降說明病情改善和關節(jié)破壞的速度減慢或逆轉。實驗室檢查ESR是美國風濕病協(xié)會判斷RA病情是否好轉的最重要的實驗室指標。但許多血清蛋白(纖維蛋白原、珠蛋白、免疫球蛋白等)都可影響ESR變化，因此，ESR的改變往往不能正確反映臨床病情的改善或惡化情況。而CRP合成與降解迅速，故它是反映療效的敏感指標。

4.滑膜液分析RA滑膜液混濁，黏滯度低，形成少量黏蛋白凝塊，葡萄糖濃度輕度降低，蛋白質含量增高，白細胞明顯增多，達(2000～75000)×106/L，且50%以上是中性粒細胞?；ひ簝热苎匝a體(C3和C4)低于正常血清補體的30%，說明經(jīng)典的補體通道被局部產生的免疫復合物激活。實驗室檢查滑膜液組織學檢查也有助于RA的診斷。

5.循環(huán)免疫復合物(circulatingimmunecomplexes，CIC)CIC對RA無特異性，但可作為RA的診斷和判斷預后的指標。在早期關節(jié)炎，CIC可在確診RA之前幾個月就出現(xiàn)。RF陰性的RA患者70%可發(fā)現(xiàn)CIC，有助于RF陰性RA患者和其他的關節(jié)病變相鑒別。CIC水平與病變活動程度呈相關性，但不如ESR、CRP或IgG型RF敏感。RA的血管炎患者有較高的CIC。

6.抗核抗體(anti-nuclearantibodies，ANA)檢測血清中是否有針對細胞核及胞質抗原成分的抗體，對于RA患者的診斷很有幫助。實驗室檢查常規(guī)檢查ANA的最佳手段是Hep-2細胞進行免疫熒光測定，結果報告為陽性或陰性，包括滴度及圖形。最常見的ANA染色質類型為同質型，與抗DNA-組織蛋白抗體的出現(xiàn)有關。第2種常見的ANA染色質類型是斑點型，與各種非組織核蛋白抗體有關?？贵w包括Sm、nRNP、抗La、Sc170、抗Jo-1等。RA患者血清ANA大約40%陽性。

7.補體(complement)出現(xiàn)CIC及RF陽性的RA患者血清補體下降，低補體水平常見于RA的血管炎患者。

8.冷凝球蛋白(cryoglobulin)冷凝球蛋白是RA患者具有的一種免疫復合物質，在RF陽性的RA患者和Felty綜合征最常出現(xiàn)冷凝球蛋白升高。實驗室檢查在RA患者，補體水平和冷凝球蛋白水平呈反比變化。其他輔助檢查1.X線檢查早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)腔滲液，病變進一步發(fā)展則關節(jié)旁骨質疏松、關節(jié)軟骨消失、骨質侵蝕和關節(jié)骨性強直畸形。

2.超聲波和CT掃描鞏膜壁厚度有助于RA性后鞏膜炎的診斷。診斷尚缺乏特異性的診斷試驗。主要根據(jù)RA的鞏膜炎的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)RF陽性、ESR增快和CRP增高，關節(jié)滑膜炎、關節(jié)滑膜和皮下結節(jié)的特征性的組織學變化以及關節(jié)周圍骨質疏松及關節(jié)侵蝕性變化的X線表現(xiàn)有助于診斷。為了保證調查研究及流行病學調研的統(tǒng)一性，美國風濕病協(xié)會最近對原RA的診斷標準進行修改，將原11項減為7項，1～4項必須為醫(yī)生所見，持續(xù)6周或以上，具備7項標準的4項即可確診RA。RA的診斷標準如表5所示。國內初步檢試此標準，敏感性91%，特異性88%。診斷鑒別診斷RA需與足跟痛、結膜炎痛風、Reiter綜合征的尿道炎、強直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的蝶形紅斑等疾病進行鑒別診斷。治療RA性鞏膜炎病程長，疾病控制的目的在于：①緩解疼痛；②減輕炎癥；③將藥物副作用減少至最低；④保護肌肉力量、關節(jié)和視功能；⑤盡可能快地恢復正常生活方式。

1.藥物治療(1)RA性鞏膜外層炎的盡管RA性單純性鞏膜外層炎病情有時會惡化，短時間內可能會對患者的外觀造成影響，但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性復發(fā)性疾病，具有自限性，病情可在數(shù)天內自行痊愈而無后遺癥。一些溫和的療法，如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對單純性鞏膜外層炎均可奏效。治療治療該類藥物常導致無癥狀的胃腸道出血。但出血量小，可以耐受。明顯的消化道出血或潰瘍不多見。但若出現(xiàn)這種情況或胃腸道出血引起持續(xù)性貧血，則需改變治療方案或使用“階梯式”輔助治療方案，防止藥物副作用的發(fā)生。即早期口服抗酸藥和胃黏膜保護藥物，如硫糖鋁(sucralfate)，當患者有胃病史或出現(xiàn)胃腸道刺激征時，加用H2受體拮抗藥雷尼替丁(ranitidine)，當患者有胃腸道潰瘍史慎用糖皮質激素和NSAID聯(lián)合治療，并加用米索前列前列醇(misoprostol)。治療Foster等認為糖皮質激素對患者并無益處，不但會產生藥物的副作用，而且會延長病程及加重疾病，因為停藥后將會出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，使復發(fā)率增高，炎癥反應加劇。但也有作者認為對炎癥嚴重者，局部滴用糖皮質激素有效。結節(jié)性鞏膜外層炎大多數(shù)需要藥物治療。口服NSAID常有效，一般療程連續(xù)用藥不少于6個月，以后逐漸減量直至停藥。如果藥物效果不明顯，可加用免疫抑制劑。常用小劑量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，療程3～6個月。治療治療通常需對多種NSAID進行選擇。選用某種NSAID后，治療期至少1年，以后逐漸減量停藥。如用藥無效或停用糖皮質激素滴眼液鞏膜炎復發(fā)，應換用其他NSAID，同時應用糖皮質激素滴眼液滴眼，并觀察糖皮質激素減量后，病情是否復發(fā)。可重復以上步驟多次，直至找出最合適的NSAID藥物或是否與其他藥物配合使用。聯(lián)合用藥是有效的治療方案，一般考慮短期應用潑尼松。給藥方法為：開始給予潑尼松1mg/(kg·d)，如果鞏膜炎得到控制(通常為7～14天)，可減少潑尼松用量；如果停用糖皮質質激素滴眼液或潑尼松減至每天20mg時，鞏膜炎無復發(fā)，可隔天1次給予潑尼松，開始40mg，2周；劑量為30mg連用2周；劑量減為20mg，連用2周。治療如果鞏膜炎仍無復發(fā)，然后每隔1周減為15m