多模式鎮(zhèn)痛新理念

多模式鎮(zhèn)痛新理念－NSAIDs與區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)之重要

今日主題多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效平安多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石

多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效平安什么是疼痛？國際疼痛研究會〔IASP〕對疼痛的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷〞。由組織損傷所致的不愉快情緒感受正常疼痛感受曲線

手術(shù)創(chuàng)傷刺激強度異常性疼痛〔allodynia〕刺激導致的疼痛強度×疼痛反響的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反響×痛覺敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)痛覺敏化,使正常疼痛曲線左移痛覺超敏(hyperalgesthesia)疼痛強度炎性通路激活是產(chǎn)生痛覺超敏、異常性疼痛的根底1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13各種鎮(zhèn)痛措施目的是抑制痛覺超敏,提高痛閾正常疼痛感受曲線刺激強度異常性疼痛〔allodynia〕刺激導致的疼痛強度×疼痛反響的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反響×痛覺超敏(hyperalgesthesia)各種鎮(zhèn)痛措施9.20.95.51086420痛覺敏化抑制痛覺超敏、異常性疼痛是圍術(shù)期控制疼痛的關(guān)鍵疼痛強度術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復改善生活質(zhì)量改善術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反響，實質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預防性鎮(zhèn)痛〔PreventiveAnalgesia〕采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛〔MultimodalAnalgesia〕能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛目的減少阿片類藥物的用量，減少其副作用提出1990年Dahl等醫(yī)生在結(jié)直腸手術(shù)中硬膜外〔Loc+Opioid〕+IVNSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得到開展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)〞PCEA,CPNB術(shù)中采用局部浸潤〔使用Loc.〕術(shù)后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注結(jié)合多種藥物NSAIDs，COX-2inhibitors其它藥物對乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施有效緩解術(shù)后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55術(shù)前術(shù)中術(shù)后

圍手術(shù)期為防止痛覺過敏的發(fā)生，應(yīng)盡早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛〞。Anesthesiology2003;98:151–5圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛切實可行術(shù)前

術(shù)中術(shù)后圍手術(shù)期有必要對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對于整個圍手術(shù)期的全程疼痛管理中華實用外科雜志，2005；25〔1〕；11-3

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論根底硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論根底阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導，不能抑制外周炎癥反響；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX-2表達上調(diào)以抑制中樞痛覺超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機制互補，具協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反響；阿片類藥物NSAIDs

對乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用ConcernsOpioid社會潛在成癮性的擔憂臨床醫(yī)師惡心、嘔吐呼吸抑制病人不良反響阿片類藥物副作用日益引發(fā)關(guān)注

Anesthesiology2004;101:212–27ClinTechEquinePract,2007,6:126-134

多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛專家共識對多模式鎮(zhèn)痛的推薦輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)

(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)阿片類藥物是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛根底用藥多模式鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)AnesthAnalg2003;96:469–7114例胃腸手術(shù)病人隨機分為3組：局部浸潤+術(shù)后鎮(zhèn)痛泵組〔多模式鎮(zhèn)痛組〕、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組。結(jié)果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評分更優(yōu)，且各組嚴重不良反響發(fā)生率無顯著差異。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組Anesthesiology2005;103:1296–1304圍手藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛臨床獲益差異顯著4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者〔薈萃52個RCT研究〕分4組：對照組、撫慰劑+嗎啡組、撲熱息痛+嗎啡組、NSAIDs+嗎啡組、選擇性COX-2抑制劑+嗎啡組。比較各組嗎啡用量以及不良反響〔惡心嘔吐、嗜睡、出血、腎衰〕的發(fā)生率。Fig.3.Visualanalogscale(VAS)scoreforpainintensityatrestat24h(0–10cm)急性疼痛管理組織(APS)的新概念鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設(shè)備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。電子泵運行參數(shù)VAS、運動評分、生命體征病人主管感覺術(shù)前病人情況鎮(zhèn)痛方法藥物手術(shù)類型傷口鎮(zhèn)痛泵運行參數(shù)鎮(zhèn)痛期間生命指證術(shù)后鎮(zhèn)痛運動評分不良反響及處理病人的反響意見遠期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷電子化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理新理念無線傳送多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人類使用非甾體抗炎藥〔nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs〕已有100多年的歷史；全球每天約有3千萬人使用NSAIDs，僅美國每年就有7～10億張NSAIDs處方。在國內(nèi)，NSAIDs銷量僅次于抗感染藥，位居第二；NSAIDs致不良反響的發(fā)生率之高，同樣不容無視。在所有有關(guān)藥物不良反響的報道中，NSAIDs占25％。作用機制:現(xiàn)在使用的NSAIDs花生四烯酸環(huán)氧化酶COXPGG2支氣管收縮血管擴張抗血小板聚集誘發(fā)炎癥發(fā)熱致痛收縮子宮膜磷脂PLA2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板聚集收縮血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管內(nèi)皮血小板脂氧酶5-HPETELTS過敏、炎癥支氣管收縮有關(guān)COX同功酶的傳統(tǒng)認識血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)花生四烯酸

炎性前列腺素促發(fā)炎癥傳統(tǒng)NSAIDs副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護功能內(nèi)毒素,細胞因子,有絲分裂原抑制抑制激活COX-1要素酶COX-2誘導酶昔布高效抗炎鎮(zhèn)痛防止胃腸道不良反響更新的COX同功酶理論PainInflamation

COX-1不僅參與生理過程，還參與病理過程〔炎癥、痛覺維持等〕COX-2不僅參與病理過程，還參與體內(nèi)多個器官〔腦、腎臟、心臟等〕的生理過程

COX-1參與關(guān)節(jié)炎疼痛過程Physiol.Res.2021,58:419-25模型大鼠疼痛在第5天到達峰值，以后保持穩(wěn)定狀態(tài)；COX-2在第5天時mRNA和蛋白表達最高；COX-1mRNA和蛋白表達一直在增加，在31天到達峰值；提示COX-1和痛覺維持密切相關(guān)。鞘內(nèi)注射SC-560〔SCOX-1I〕與NS-398〔SCOX-2I〕。

COX-1與實驗性關(guān)節(jié)疼痛痛覺維持密切相關(guān)蛋白相對含量

mRNA相對含量

關(guān)于COX-2的新認知生理情況下：COX-2在大腦、腎臟、心臟、輸精管表達較多COX-2具有促進胃腸道組織修復作用根底實驗及臨床實踐均證實：COX-2在這些器官的正常生理功能的維持必不可少！

COX-2具備生理功能AdaptedfromKurumbailetal,1996COX-1COX-2親水的“側(cè)袋〞N-端N-端疏水“通道〞523位有結(jié)構(gòu)較大的異亮氨酸(isoleucine)將親水的“側(cè)袋〞“封閉〞523位有結(jié)構(gòu)較小的纈氨酸(valine)讓親水的“側(cè)袋〞可以形成在120位置的精氨酸(Arginine)C-端活性片斷在120位置的精氨酸(Arginine)疏水“通道〞C-端活性片斷COX-1和COX-2的結(jié)構(gòu)COX-1N-端NSAID的羧基端與120位精氨酸以鹽鍵結(jié)合C-端活性片斷NSAID氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基與疏水“通道〞結(jié)合COX-2N-端NSAID的羧基端與120位精氨酸以鹽鍵結(jié)合C-端活性片斷NSAID氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基與疏水“通道〞結(jié)合傳統(tǒng)NSAID的羧基端與COX-1和COX-2在120位的精氨酸結(jié)合AdaptedfromKurumbailetal,1996花生四烯酸傳統(tǒng)NSAID:

花生四烯酸COX-2親水的“側(cè)袋〞N-端C-端活性片斷CSI親水的磺胺基與“側(cè)袋〞內(nèi)的513位精氨酸、90位組氨酸形成氫鍵CSI結(jié)構(gòu)中的苯基與疏水的“通道〞結(jié)合花生四烯酸在120位置的精氨酸(Arginine)磺胺端側(cè)鏈與親水“側(cè)袋〞緊密結(jié)合AdaptedfromKurumbailetal,1996特異性COX-2抑制劑聯(lián)合NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛獲益更明確

NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應(yīng)阿片類藥物不良反響顯著減少加強鎮(zhèn)痛效果術(shù)前使用NSAIDs圍手術(shù)期獲益明確選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術(shù)后預防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機分為5組：術(shù)前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術(shù)后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時間。AnesthAnalg2005;100:757–73聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛增強鎮(zhèn)痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304薈萃52個RCT研究〔納入4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者〕，以撫慰劑+阿片為對照組；對乙?；踊騻鹘y(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評分。聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛減少阿片類不良反響Anesthesiology2005;102:1249-60薈萃22個RCT研究〔2307名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛〕分為NSAIDs組〔黑色框〕和撫慰劑組〔空心框〕。評估各組術(shù)后惡心嘔吐等不良反響發(fā)生率及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對照組不良反響發(fā)生率更低。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設(shè)計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響〔惡心〕發(fā)生率。PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生Anesthesiology2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設(shè)計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響嘔吐發(fā)生率。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設(shè)計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響〔嗜睡〕發(fā)生率。凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術(shù)切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬

發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2鎮(zhèn)痛、抗炎凱紛：以脂微球為載體的靶向制劑AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7

中國新藥雜志.2004,13〔9〕;846-8

氟比洛芬新劑型脂質(zhì)體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑

固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學綜述.2021;15(17);2676-8中國藥劑學雜志.2021,7(3);198-204藥學實踐雜志1999,17(2);97-101PCIA使用氟比洛芬酯獲益PCIA參加氟比洛芬酯100-200mg術(shù)前、術(shù)中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準PCIA使用的NSAIDs氟比洛芬酯持續(xù)靜脈給藥氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對應(yīng)的血藥濃度變化〔Mean±SD，n=10〕

2016121824

01345678910VAS

疼痛評分變化〔Mean±SD，n=10〕1612012345

678910(μg/ml)18

hourJSPA.1996;9(1):19-22.手術(shù)結(jié)束前1支凱紛〔50mg〕+術(shù)后2支凱紛〔100mg〕24小時持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛治療窗1.56μg/ml鎮(zhèn)痛不足24

藍色曲線為傳統(tǒng)劑型NSAIDs藥物持續(xù)給藥藥物濃度綠色曲線為氟比洛芬酯（凱紛）24小時以后平均血藥濃度保持1.56μg/mlPCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼術(shù)后

術(shù)前使用凱紛、術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果〔VAS評分、PCIA按壓次數(shù)〕的比較Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反響術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯〔凱紛〕+芬太尼與單純使用芬太尼不良反響〔惡心、嘔吐〕的Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反響術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯〔凱紛〕+芬太尼與單純使用芬太尼不良反響〔皮膚瘙癢、嗜睡〕Meta分析DataonFile

多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石PCA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

–

系統(tǒng)綜述不良反響 I.v.PCA 對照組 呼吸緩慢(RR<10/min) 1.6 % (332) 1.1 % %(367)

低氧血癥(SaO2<90%) 15.2 % (92) 18.2 %(88)

惡心 19.0% (252) 22.5%(253) 嘔吐 18.1% (83)20.5%(83)

惡心和/或嘔吐 30.9% (440) 31.1% (450)

鎮(zhèn)靜 25.7 %(261) 30.6%(258)

搔癢 17.9 (263) 15.1% (284)

尿潴留 17.9% (220) 19.1 % (220)Walder

BetalActaAnesthScand2001;45:795-80432項RCT靜脈PCAvs阿片類藥物皮下、肌注或靜注22嗎啡(n=1139),5哌替啶

(n=682),3氰苯雙哌酰胺(n=184),1納布啡(n=47),1曲馬多(n=20)

141項隨機臨床試驗,n=9559,時間到1996年總死亡率減少1/3★(103/4871vs144/4688)

深靜脈血栓減少44%,肺栓塞減少50%,肺炎減少39%,呼吸抑制59%,輸血量減少50%

減少心梗和腎衰

死亡率不受以下因素影響:

手術(shù)過程

阻滯種類(硬膜外，腰麻)

阻滯vs全麻＋阻滯

椎管內(nèi)阻滯減少死亡率和發(fā)病率益處來自應(yīng)用局部麻醉并非防止全麻的應(yīng)用★30天內(nèi)的隨機死亡RodgersAetal.BMJ2000;32:1-12PCEA和PCIA、肌肉鎮(zhèn)痛比較Meta分析資料共計收集165項研究，20,000病例三種鎮(zhèn)痛方法，即靜脈、肌肉和PCEAIMPCIAPCEA中度疼痛67.235.820.9嚴重疼痛29.110.47.8完全無痛45471BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.PCEA疼痛控制的Meta分析Meta分析資料共計收集165項臨床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手術(shù)結(jié)論術(shù)后4天之內(nèi)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于肌肉或靜脈注射阿片類藥物效果最好的藥物組合是局部麻醉藥加阿片類藥物BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.299項RCTs復合硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于靜脈PCA(除外硬膜外單用嗎啡)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于病人間歇PCEA自控鎮(zhèn)痛，但PONV、運動神經(jīng)阻滯和搔癢較多硬膜外局麻藥＋阿片優(yōu)于硬膜外單用阿片〞總之,幾乎無一例外的是，不管何種鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外給藥方案及疼痛評估的類型和時間，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛都優(yōu)于病人自控靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛〞PCEA與PCIA–

Meta-AnalysisCLWu,etal.Anesthesiology2005;103:1079-88硬膜外鎮(zhèn)痛的療效-薈萃分析

硬膜外(局麻藥和/或阿片類藥物)vs腸外阿片類藥物1404項研究，包括44項胸段硬膜外鎮(zhèn)痛〔TEA〕和腰段硬膜外鎮(zhèn)痛〔LEA〕術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果明顯優(yōu)于靜脈PCA，術(shù)后總體VAS和各天的VAS均值均更低VAS評分〔mm〕LEA或TEA中，單用阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腸外阿片類藥物鎮(zhèn)痛BlockBM,LiuSS,RowlingsonBA,etal.JAMA2003;290:2455-63

BallantyneJC,etal.AnesthAnalg1998;86:598–612術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)和肺部預后70項RCTs的薈萃分析硬膜外、肋間、傷口浸潤與全身給予阿片類藥物比較FEV1,FVC,PEFR,PAO2,肺不張,肺部感染,肺部并發(fā)癥結(jié)論：術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能夠明顯降低肺部并發(fā)癥發(fā)病率硬膜外鎮(zhèn)痛更好Meta-analysis，n=188(1971-2006)，n=5904硬膜外鎮(zhèn)痛與以下相關(guān)-降低肺炎的發(fā)生風險(OR0.54)-1971-2006年間，使用硬膜外鎮(zhèn)痛，肺炎的發(fā)病率未改變(保持在8%)。而施行全身性鎮(zhèn)痛肺炎發(fā)病率有所降低(從34%降到12%)-改善肺功能-降低心肌梗死的發(fā)生風險(NNT48)低血壓(OR2.0)、尿潴留(OR2.2)和瘙癢(OR6.5嗎啡，OR3.1芬太尼，OR1.1舒芬太尼)的風險增加

“硬膜外鎮(zhèn)痛可預防腹部或胸部手術(shù)后肺炎的發(fā)生，盡管由于基線風險的減小，這個益處在過去的35年中減弱了〞PoppingDMetalArchSurg2021;143:990-999PCEA對術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響FlisbergP,etal.Painreliefandsafetyaftermajorsurgery.Aprospectivestudyofepiduralandintravenousanalgesiain2696patients.ActaAnaesthesiolScand.2003,47(4):457-465.TEA與GA對肺容量和拔管時間的影響硬膜外局麻藥和全身阿片比較術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生硬膜外單純嗎啡和局麻藥比較16RCT硬膜外鎮(zhèn)痛組n=406，胃腸外組(對照)n=400硬膜外鎮(zhèn)痛與以下相關(guān):-降低疼痛評分(第一天WMD15mm，第二天18mm)-縮短腸梗阻持續(xù)時間(WMD1.6天)-瘙癢發(fā)生率增加(OR4.8)-尿潴留發(fā)生率增加(OR4.3)-低血壓增加(OR13.5)-對住院時間無影響“硬膜外鎮(zhèn)痛可以使鎮(zhèn)痛改善、腸梗阻減少，同時也有一些不良反響，不縮短結(jié)直腸手術(shù)后的住院時間〞MarretEetalBrJofSurgery2021;95:1331-1338結(jié)腸手術(shù)鎮(zhèn)痛的－Meta-analysis?11-RCTs,n=1173,MEDLINE1966-1998,硬膜外鎮(zhèn)痛>24h? 硬膜外鎮(zhèn)痛組

-術(shù)后心肌梗死〔PMI〕更少

-胸部硬膜外鎮(zhèn)痛相比腰部硬膜外鎮(zhèn)痛的PMI更少? PMI總體發(fā)生率=6.3%,總體死亡率3.3%,

組間死亡率無差異高危心臟病患者應(yīng)當給予硬膜外鎮(zhèn)痛，并且應(yīng)當更廣泛的使用〞BeattieWSetalAnesthAnalg2001;93:853-8硬膜外鎮(zhèn)痛減少術(shù)后心肌梗死

一項高危手術(shù)薈萃分析:硬膜外鎮(zhèn)痛vs術(shù)后全身鎮(zhèn)痛74RCT胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁、鞘內(nèi)、肋間和胸膜間神經(jīng)阻滯的相互比較以及和全身性阿片類藥物應(yīng)用的比較椎旁阻滯-與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛效果近似但較少發(fā)生低血壓-相比全身性鎮(zhèn)痛，可減少肺部并發(fā)癥(胸段硬膜外鎮(zhèn)痛沒有)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于鞘內(nèi)和肋間神經(jīng)阻滯(而鞘內(nèi)和肋間神經(jīng)阻滯優(yōu)于全身性鎮(zhèn)痛〕胸膜間阻滯鎮(zhèn)痛不充分

“建議使用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛加阿片類藥物或LA持續(xù)椎旁阻滯〞。如果沒有可能或有禁忌癥，建議鞘內(nèi)使用阿片類藥物或肋間神經(jīng)阻滯，盡管其鎮(zhèn)痛時間欠充分〞AnesthAnalg2021;107:1026-40開胸術(shù)后區(qū)域鎮(zhèn)痛–

SystematicReview一項開胸術(shù)的系統(tǒng)綜述手術(shù)后的慢性疼痛

–

綜述手術(shù) 疼痛綜合征

發(fā)生率

截肢

幻肢痛 30-81%

開胸**

開胸后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手術(shù)**

乳腺切除后疼痛(PMPS) 瘢痕11-57%

幻痛13-24%

臂,肩12-51%

膽囊手術(shù)

膽囊切除后疼痛(PCS) 3-56%

腹股溝疝**

腹股溝痛 11.5%

(0-37%)*<50例的研究被剔除

**重度術(shù)后疼痛是重要的預警因素PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2004;1123-1133開胸術(shù)后長期疼痛綜合征的發(fā)生率=50-75%隨機，前瞻性,n=69,非盲性術(shù)前-TEA組術(shù)前和術(shù)中布比卡因+嗎啡,術(shù)后硬膜外PCA術(shù)后-TEA組僅采用同上的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案組僅采用靜脈PCA(2mg嗎啡注射,鎖定時間15min)隨訪6個月*:靜脈PCA組的疼痛發(fā)生率〔及強度〕最高(78%)vs術(shù)前-TEA(45%).術(shù)后-TEA=63%疼痛強度通常為輕度，不影響日常生活能力AnesthAnalg2002;94:11-5三種不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)用于開胸術(shù)后長期疼痛綜合征19RCT’sCPNB與靜脈嗎啡比24,48和72h持續(xù)周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈阿片鎮(zhèn)痛阿片用量明顯減少CPNB與靜脈嗎啡比PONV(21%vs.49%),鎮(zhèn)靜(27%vs.52%),搔癢(10vs.27%)CPNB病人滿意度更高(4RCT’sonly) 〞CPNB只要導管位置適當，可有更好的鎮(zhèn)痛效果更少的與嗎啡相關(guān)的副作用AnesthAnalg2006;102:248-57CPNB與靜脈嗎啡比-Meta-AnalysisDaviesR.G.BJA2006;96:418-26Meta-analysis10RCT(非雙盲)，n=520在4-8、24或48小時的疼痛評分無差異

椎旁阻滯與以下相關(guān)：-常見肺部并發(fā)癥較少(OR0.36)-尿潴留較少(OR0.23)-惡心、嘔吐較少(OR0.47)-低血壓較少(OR0.23)-阻滯失敗較少(OR0.28) “椎旁阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛對于胸部手術(shù)后疼痛的緩解是近似的，但椎旁阻滯在副作用方面較好，并與肺部并發(fā)癥的減少相關(guān)。椎旁阻滯可以推薦在施行胸部大手術(shù)時使用〞椎旁阻滯和PCEA于胸部術(shù)后疼痛Meta-analysis8RCT91%TKR〔全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〕，n=510.麻醉:全麻(6項研究)，腰麻研究1項，EDA/PNB研究1項PNB〔周圍神經(jīng)阻滯〕：股神經(jīng)置管研究4項，坐骨神經(jīng)阻滯研究3項(僅1例置管)，持續(xù)腰叢阻滯研究1項硬膜外鎮(zhèn)痛和PNB之間0-12小時或12-24小時的疼痛評分無差異，且24-48小時無臨床上的顯著性差異嗎啡用量無差異EDA常見低血壓，并增加尿潴留的風險PNB的患者滿意度較好(2/3的研究對此進行了評價)“我們相信，目前有充分的證據(jù)說明，腰部的硬膜外鎮(zhèn)痛不一定常規(guī)使用，周圍神經(jīng)阻滯適合用于常規(guī)膝部大手術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛護理〞EDA與PNB于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)BJA2021;100(2):154-164112項RCT試驗(排除135項研究)推薦：-股神經(jīng)阻滯〔LOE，A級〕或脊髓阻滯和嗎啡〔LOE，A級〕聯(lián)合應(yīng)用：-降溫和加壓術(shù)〔LOE，B級〕-對乙酰氨基酚和NSAIDs〔或昔布類〕〔LOE，A級〕靜脈使用強力阿片類藥物用于突發(fā)性疼痛〔LOE，A級〕不推薦:硬膜外LA+阿片類藥物〔并不比股神經(jīng)