血管迷走性暈厥

血管迷走性暈厥VVS暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常伴有肌體張力喪失而不能維持一定體位，通常能自行恢復(fù)。近乎暈厥：指一過(guò)性黑朦，機(jī)體張力喪失或降低，但不伴意識(shí)喪失。一、暈厥暈厥是最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一，約占內(nèi)科急診病人的1.2~3%。大局部暈厥病人的預(yù)后良好，但在少數(shù)病人可能是猝死的先兆。暈厥的原因原因平均發(fā)病率（%）神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥

血管迷走性(VS)18（8-37）

處境性（排尿性、咳嗽、運(yùn)動(dòng)、疼痛等）5（1-8）

頸動(dòng)脈竇性1（0-4）精神疾病（焦慮、抑郁、酗酒等）2（1-7）體位性低血壓8（4-10）藥物3（1-7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。嵃B、TIA等）10（3-32）心源性

器質(zhì)性心臟?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄等心臟結(jié)構(gòu)病變）4（1-8）

心律失常14（4-38）原因不明34（13-41）上表為1980s的5個(gè)臨床研究的結(jié)果，隨著tilttest的推廣，發(fā)現(xiàn)原因不明者中的50-66%為VS。摘自NewEnglJMed.2001;343:1856-1862<65yearsn=607

65yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的 其他對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性??！引起臨床暈厥的最常見(jiàn)原因?yàn)閂VS

二、血管迷走性暈厥

Vaso-vagaSyncope

血管迷走性暈厥是指各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張以及心率減慢，結(jié)果造成血壓降低、腦部低灌注而缺氧，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。

正常心血管神經(jīng)反射平臥改為直立腹部和下肢積血300-800ml回心血量減少中心靜脈壓、每搏輸出量及動(dòng)脈血壓下降激活壓力感受器〔頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓及心、肺〕沖動(dòng)傳入至腦干交感神經(jīng)張力升高心率增快10-15次∕分舒張壓升高5-10mmHg收縮壓無(wú)改變或輕度下降多種因素觸發(fā)

:

情緒緊張、悲傷、饑餓、疲勞、長(zhǎng)時(shí)間站立、靜脈穿刺、熱、輸血、術(shù)后……

心血管神經(jīng)反射失調(diào)

VVS的發(fā)病機(jī)理-----貝—雅反射〔Bezold—Jarischreflex)〔VVS〕平臥改為直立時(shí)過(guò)多的靜脈血淤積于下肢使回心血量較正常人明顯減少交感神經(jīng)過(guò)度興奮心室強(qiáng)烈收縮，造成空排效應(yīng)激活心室后下區(qū)的機(jī)械感受器使分布該區(qū)的C類(lèi)無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維〔C-纖維〕興奮傳遞沖動(dòng)至腦干“矛盾性〞的引起交感神經(jīng)活性減低迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)其他因素1腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙2血容量減少3神經(jīng)體液因素：5-羥色胺↑一氧化氮↑、內(nèi)皮素↑、β-內(nèi)啡肽↑、血管加壓素、前列環(huán)素、腺苷、類(lèi)鴉片及抗利尿激素等4心理應(yīng)激〔誘因〕5呼吸機(jī)制VS的分型心臟抑制型血管抑制型混合型VS的診斷〔一〕根據(jù)病史、病癥、體檢及心電圖檢查初步分析暈厥原因根據(jù)病史、病癥：病史、癥狀考慮的診斷在突然出現(xiàn)的疼痛、恐懼或見(jiàn)到鮮血以后發(fā)生的VS長(zhǎng)時(shí)間站立后發(fā)生VS無(wú)心臟疾病的運(yùn)動(dòng)員在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的VS排尿、咳嗽、吞咽等過(guò)程中或完成后立即發(fā)生的處境性暈厥（situationalsyncope）VS的診斷〔二〕根據(jù)病史、病癥：病史、癥狀考慮的診斷伴咽喉疼痛或面部疼痛的神經(jīng)痛引起的神經(jīng)介導(dǎo)暈厥轉(zhuǎn)頭或壓迫頸動(dòng)脈竇時(shí)發(fā)生的頸動(dòng)脈竇性暈厥突然站起時(shí)發(fā)生的體位性低血壓服用引起QT延長(zhǎng)、心動(dòng)過(guò)緩藥物者藥物引起的暈厥伴復(fù)視、頭暈、言語(yǔ)含糊的TIA發(fā)作后有意識(shí)模糊、意識(shí)喪失時(shí)間>5分鐘者癲癇頻繁發(fā)作伴有軀體癥狀但無(wú)心臟疾病者精神疾病伴有器質(zhì)性心臟疾病者心源性暈厥VS的診斷〔三〕根據(jù)病史和體檢可明確45%暈厥的病因EKG、Holter、心超可幫助診斷伴有心臟疾病的暈厥頭顱CT、MRI、MRA、頸動(dòng)脈彩超傾斜試驗(yàn)〔tilttabletest，TTT；head-uprighttilttest，HUTT〕用于VS診斷VS的治療教育患者防止引起暈厥的因素，如離開(kāi)擁擠、過(guò)熱的環(huán)境及防止長(zhǎng)時(shí)間站立等。停用或不用血管擴(kuò)張劑和利尿劑。站立訓(xùn)練，類(lèi)似于“脫敏〞療法。藥物治療：反復(fù)發(fā)生暈厥暈厥造成外傷從事高危職業(yè)者VS的藥物治療〔一〕?-受體阻滯劑：

作用機(jī)制：減少心臟機(jī)械受體的沖動(dòng)阻斷循環(huán)內(nèi)高兒茶酚胺的效應(yīng)有效率：57-94%

付作用：疲勞、抑郁、心動(dòng)過(guò)緩、冠脈痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯

VS的藥物治療〔二〕氟氫可的松〔Fludrocortisone〕作用機(jī)制：1.增加腎臟對(duì)鈉的重吸收，從而增加血容量2.增加血管壓力感受器對(duì)去甲腎上腺素的敏感性3.降低交感神經(jīng)的活性主要用于兒童，有效率47.6-65%付作用：水腫、抑郁、可能引起高血壓，低鉀少見(jiàn)VS的藥物治療〔三〕丙吡胺〔Disopyramide〕：作用機(jī)制：抗膽堿能作用負(fù)性變力作用直接的外周血管收縮作用對(duì)?-受體阻滯劑無(wú)效的患者有一定效果，特別是那些伴有心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏者通常不作為一線藥物付作用：口干、視物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者心功能惡化、致尖端扭轉(zhuǎn)性室速

VS的藥物治療〔四〕5-羥色胺再攝取抑制劑：機(jī)制：抑制突觸間隙5-羥色胺的重吸收突觸后5-羥色胺受體下調(diào)突觸間隙內(nèi)5-羥色胺濃度增高機(jī)體對(duì)5-羥色胺的敏感性下降氟西汀〔Praozac〕：有效率53%舍曲林〔Zoloft〕：用于兒童和青少年有效率50-53%藥物耐受性好，中度有效付作用：焦慮、失眠、頭痛、躁狂、厭食、體重下降、嗜睡、疲勞及震顫VS的藥物治療〔五〕-受體沖動(dòng)劑：機(jī)制：增加外周血管阻力減少靜脈容量甲氧胺福林〔Midodrine〕用于治療頑固性VS苯福林、偽麻黃素用于治療兒童暈厥利他林治療VS亦有報(bào)道付作用：高血壓、心悸、頭痛、尿潴留、多尿、失眠感覺(jué)異常、頭皮瘙癢、焦慮等VS的藥物治療〔六〕抗膽堿能藥物：機(jī)制：降低迷走張力東莨菪堿效果不明普魯本辛有治療VS效果，但研究樣本小、非隨機(jī)，因而是否有效無(wú)明確結(jié)論付作用：口干、嗜睡、定向能力減弱、尿潴留等其他藥物茶堿：阻斷腺苷，效果不明，耐受性差可樂(lè)定：2-受體沖動(dòng)劑，無(wú)明確證據(jù)證實(shí)其效果ACEI：抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，僅有一項(xiàng)研究顯示enalapril治療有效VS的藥物治療〔七〕鈉和液體：對(duì)于每天鈉攝入量<170mmol者有明顯效果相對(duì)方便、平安可用于初次發(fā)生VS的患者無(wú)充分證據(jù)說(shuō)明該治療確實(shí)有效VS的起搏治療起搏治療不能消除病癥，只能減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，因而只在藥物治療無(wú)效的情況下才考慮應(yīng)用。適應(yīng)征：心臟抑制型；POTS推薦的治療方案詳細(xì)了解病史〔誘因、病癥、藥物、其他疾病史〕有明確誘因且發(fā)作不頻繁的患者：教育、增加鹽攝入有應(yīng)用藥物者：去除能使血壓降低或容量減少的藥物〔如血管擴(kuò)張劑、利尿劑〕反復(fù)發(fā)一線治療：增加鹽攝入〔3g/d〕，無(wú)禁忌征者首選?-受體阻滯劑二線治療：氟氫可的松〔0.1mg/d增加到0