術(shù)后病人的疼痛管理

術(shù)后病人的疼痛管理25床，張三，進(jìn)行了“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”術(shù)后3小時(shí)。病人家屬呼叫：護(hù)士，病人傷口很痛呀！xx護(hù)士查看患者：你等一下，我去告訴醫(yī)生。xx護(hù)士：“xx醫(yī)生，25床患者說傷口很痛，忍受不了，你去看一下?！眡x醫(yī)生正在給病人打石膏：知道啦xx護(hù)士繼續(xù)去忙別的事情了5分鐘、10分鐘、甚至半個(gè)小時(shí)過去了，25床家屬呼叫，病人傷口真的很疼，你們醫(yī)生怎么不處理呀？Xx護(hù)士再次催促xx醫(yī)生，xx醫(yī)生邊吩咐邊開醫(yī)囑：給病人肌注一支曲馬多吧！可憐的病人等呀等：等醫(yī)生開醫(yī)囑、等護(hù)士過醫(yī)囑、等配送送藥、等護(hù)士配藥…….2020/11/32學(xué)習(xí)內(nèi)容：1、疼痛的分類2、疼痛的評估方法3、術(shù)后病人疼痛的規(guī)范管理4、討論：護(hù)理記錄怎樣書寫病人的疼痛2020/11/33一、疼痛的定義疼痛：是指機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的不愉快感受和不愉快的情緒體驗(yàn)，往往伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是人類的第五大生命體征。2020/11/34疼痛

關(guān)注疼痛1995年美國疼痛學(xué)會2000年世界衛(wèi)生組織2004年國際疼痛研究會將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征慢性疼痛是一種疾病每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日2004年中華醫(yī)學(xué)會每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周2020/11/35疼痛分類分類方法類別說明按持續(xù)時(shí)間急性疼痛慢性疼痛疼痛持續(xù)時(shí)間＜3個(gè)月疼痛持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月按發(fā)生部位深淺淺表痛深部痛中樞痛疼痛程度劇烈、定位準(zhǔn)確疼痛多呈局部性疼痛程度較輕，定位不準(zhǔn)確，有時(shí)伴有牽涉痛，可出現(xiàn)痛覺過敏區(qū)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能失調(diào)。疼痛強(qiáng)烈、持久。按疼痛原因炎性痛神經(jīng)病理性痛癌性疼痛精神心理性疼痛生物源性、化學(xué)源性炎癥所致的疼痛。2020/11/36病人術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%手術(shù)患者有比較明顯的術(shù)后疼痛。2020/11/37疼痛評估方法一、視覺模擬評分法二、數(shù)字評分法三、面部表情疼痛量表四、長海痛尺五、語言描述評分法六、老年癡呆患者疼痛評估表七、兒童疼痛評估表2020/11/38疼痛評估方法1、視覺模擬評分法（VAS）：

VAS基本的方法是使用一條游動(dòng)標(biāo)尺，正面是無刻度10cm長的滑道，"0"端和"10"端之間一個(gè)可以滑動(dòng)的標(biāo)定物，"0"表示無痛，"10"代表難以忍受的最劇烈的疼痛，背面有"0～10"的刻度。臨床使用時(shí)，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度滑動(dòng)標(biāo)定物至相應(yīng)的位置，疼痛測量尺的背面是有具體的刻度，根據(jù)標(biāo)定物的位置可以直接讀出疼痛程度指數(shù)。2020/11/39疼痛評估方法VAS簡單易行、有效，客觀敏感，較少受到其他因素的影響，廣泛用于臨床和研究工作中。注意：耐心的解釋和說明，讓患者建立起將感受到的疼痛強(qiáng)度用線性圖形正確表達(dá)出來的概念。在老年人、兒童、精神錯(cuò)亂和服用鎮(zhèn)靜劑的患者，以及晚期癌痛患者情緒不好時(shí)，一般難以完成VAS評價(jià)。一般VAS方法用于8歲以上，能夠正確表達(dá)自己感受和身體狀況的患者。2020/11/310CM2020/11/311疼痛評估方法2、數(shù)字評分法（NRS）：是采用0～10之間的數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度的方法，其中“0”表示“無痛”，“10”表示“劇痛”，讓患者選出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。其優(yōu)點(diǎn)是較VAS方法更為直觀，患者易于理解和表達(dá)，明顯減輕了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，是一種簡單有效和最為常用的評價(jià)方法，尤其適用于老年人和文化程度較低的患者。2020/11/312疼痛評估方法

數(shù)字評分法├——|——|——|——|——|——|——|——|——|——︳0

1

2

34

5

6

7

8

9

10

VAS/NRS疼痛分級疼痛級別VAS/NRS評分（分）輕度疼痛1～3中度疼痛4～7重度疼痛8～102020/11/313疼痛評估方法3、面部表情疼痛量表（FPS）：它是在模擬評分方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，較為客觀并且方便。它用6種不同的面部表情，即從微笑到哭泣來表達(dá)疼痛程度，由患者指出可表示其疼痛程度的表情。FPS較直觀，易于理解，適合于任何年齡的患者，沒有文化背景或性別要求。2020/11/3142020/11/315疼痛評估方法

012345678910無痛輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受,嚴(yán)重干擾睡眠伴有其他癥狀或被動(dòng)體位4、長海痛尺：國內(nèi)外首次將數(shù)字與語言結(jié)合的新型痛尺

2020/11/316

世界衛(wèi)生組織疼痛分級

0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥2020/11/317三、術(shù)后疼痛管理疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)：

強(qiáng)調(diào)六方面的問題:①權(quán)力與倫理,即病人有權(quán)參與疼痛評估和管理。②對所有疼痛者都要進(jìn)行疼痛評估；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定有利于持續(xù)評估和跟蹤觀察疼痛評估結(jié)果的程序，同時(shí)要通過培訓(xùn)確保醫(yī)務(wù)人員（包括新職工）有能力勝任疼痛評估及管理工作。2020/11/318術(shù)后疼痛管理③關(guān)懷疼痛者，即制定政策和程序來促進(jìn)正確地開立止痛藥物。④教育和培訓(xùn)疼痛者，使其擁有正確知識或信息。⑤關(guān)懷的連續(xù)性，即在出院計(jì)劃中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體對癥狀管理的需求。⑥把疼痛管理結(jié)合到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成效及質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集資料來監(jiān)測疼痛管理的正確性和有效性。此標(biāo)準(zhǔn)為疼痛管理奠定發(fā)展基礎(chǔ)，也為疼痛管理的評價(jià)提供了依據(jù)。2020/11/319術(shù)后疼痛管理原則內(nèi)容選擇合理評估對急性疼痛而言，疼痛評分方法需簡單盡早治療疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療提倡多模式鎮(zhèn)痛使用不同機(jī)制的藥物，充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)調(diào)或相加作用注意個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法因人而異，以用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果重視健康教育加強(qiáng)對患者的健康教育和溝通，以取得患者的配合

術(shù)后疼痛處理原則2020/11/320術(shù)后疼痛管理一、評估：評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、既往疼痛經(jīng)歷、心理社會因素、疼痛對病人的影響影響方面具體內(nèi)容生命體征患者可有血壓升高、心率增快、呼吸淺促功能鍛煉患者因懼怕疼痛而拒絕或減少功能鍛煉并發(fā)癥因患者活動(dòng)減少而導(dǎo)致壓瘡、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率增加自主神經(jīng)系統(tǒng)可引起內(nèi)分泌功能紊亂、胃腸道反應(yīng)、影響患者睡眠質(zhì)量等

疼痛對病人的影響2020/11/321術(shù)后疼痛管理評估頻率：常規(guī)評估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評估術(shù)前評估:術(shù)前主管醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師應(yīng)根據(jù)病人的手術(shù)的部位、手術(shù)的大小、手術(shù)的種類、創(chuàng)傷程度、病人的耐受力等提前進(jìn)行預(yù)見性的評估術(shù)后評估：術(shù)后患者清醒后、每次疼痛治療干預(yù)后30分鐘～1小時(shí)；患者疼痛評分>3分，或者患者接受疼痛治療時(shí)，則至少2～4小時(shí)評估一次疼痛；如患者疼痛評分連續(xù)2次評估>4分，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。方法的選擇：急性疼痛評分方法需簡單，根據(jù)病人情況綜合評估2020/11/322術(shù)后疼痛管理

疼痛緩解效果分級完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無效：疼痛無減輕感。2020/11/323術(shù)后疼痛管理二、術(shù)后盡早治療疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛，即在麻醉藥尚未完全消失時(shí)就應(yīng)給病人使用鎮(zhèn)痛藥物有研究表明，早期治療疼痛可以有效緩解隨后發(fā)生長時(shí)間的疼痛，還可以促進(jìn)病人早日康復(fù)。2020/11/324術(shù)后疼痛管理三、提倡多模式鎮(zhèn)痛（平衡鎮(zhèn)痛）

是指聯(lián)合應(yīng)用不同類型的鎮(zhèn)痛模式和作用于不同部位的藥物，利用他們之間相加和協(xié)同的作用來控制疼痛，其目的是以最小劑量來獲得最理想的鎮(zhèn)痛效果，而副作用最小。WHO對手術(shù)引起的急性疼痛提出了三階梯治療方案：2020/11/325重度疼痛（7-10分）III.強(qiáng)阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥

中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥

±輔助藥

WHO疼痛治療用藥

三階梯方案疼痛持續(xù)或加重藥物療法2020/11/326NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸等。非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）2020/11/327非甾體抗炎藥（NSAIDs）常見不良反應(yīng)消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。2020/11/328

臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有曲馬多等

強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片類藥物分類2020/11/329阿片類藥物常見副作用（一）呼吸抑制降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。（二）便秘使腸道抑制腸蠕動(dòng)并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。 （三）惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。

發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。（四）尿潴留

通常低于5％。（五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（六）精神錯(cuò)亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。2020/11/330我科備用的止痛藥物:1、非甾體類：醋氯芬酸鈉緩釋片、泰勒寧、西樂葆、芬必得膠囊2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多緩釋片、曲馬多注射液3、其他：羅通定注射液、舒樂安定2020/11/331術(shù)后疼痛管理四、注意個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法因人而異，以用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是一種新型止痛技術(shù)，即術(shù)后患者根據(jù)自己疼痛需要自我控制給藥時(shí)機(jī)和劑量。給藥途徑：靜脈、硬膜外、皮下優(yōu)點(diǎn)：給藥準(zhǔn)確性高，隨個(gè)體差異給最小的劑量。減少護(hù)士工作量、減輕病人的痛苦。缺點(diǎn)：增加病人的費(fèi)用2020/11/332術(shù)后疼痛管理使用PCA注意事項(xiàng)：1、注意做好標(biāo)識、區(qū)分PCA輸注管道和靜脈輸液管道2、保持PCA管道通常、無扭曲、打折。3、注意觀察不良反應(yīng)：（1）惡心、嘔吐（2）皮膚瘙癢（3）腹脹、尿潴留（4）呼吸循環(huán)抑制4、使用過程中不間斷評價(jià)，未達(dá)到舒適目標(biāo)或疼痛評分超過中度（5～6）分，應(yīng)報(bào)告麻醉師。2020/11/333PCA通道輸液通道2020/11/334術(shù)后疼痛管理五、影響術(shù)后疼痛管理的因素患者因素：1、對鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識有誤區(qū)，怕成癮、怕副作用2、患者不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，擔(dān)心疼痛是病情惡化的癥狀3、擔(dān)心治療經(jīng)費(fèi)，不愿敘述自己的疼痛2020/11/335術(shù)后疼痛管理醫(yī)護(hù)人員因素：1、對疼痛評估不夠重視、不準(zhǔn)確、不及時(shí)2、觀念有誤區(qū)，痛時(shí)才用藥，不熟悉藥物的作用3、缺乏相關(guān)鎮(zhèn)痛知識、評估方法有限4、忽略患者個(gè)體差異5、疼痛評估缺乏常規(guī)性6、擔(dān)心病人對止痛藥產(chǎn)生耐受性，擔(dān)心止痛藥的副作用

2020/11/336術(shù)后疼痛管理意大利：Visentin等對904名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛知識和態(tài)度調(diào)查，問卷總的正確率是61%，其中醫(yī)生65%，護(hù)士59%。臺灣：Ger等對356名醫(yī)生進(jìn)行癌癥止痛劑應(yīng)用問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：影響癌痛管理的最大障礙來自醫(yī)生自身。中國：Wang等對200名兒科醫(yī)生和60名腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有42%的人在實(shí)踐中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)疼痛評估工具，42%的人擔(dān)心病人用阿片類藥物會成癮，53%的人用安慰劑控制癌痛。2020/11/337術(shù)后疼痛管理麻醉藥品的消耗：WHO把嗎啡消耗量作為衡量一個(gè)國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。根據(jù)各國嗎啡消耗量數(shù)字大小分為高、中、低三個(gè)檔次：高：≥10㎎/人（20個(gè)國家）中：1～9㎎/人（44）

低：＜1㎎/人（54）中國在118國中排名第102位，居相當(dāng)靠后的位置。2020/11/338術(shù)后疼痛管理美國：1236名護(hù)士9（疼痛知識和態(tài)度調(diào)查問卷）NKAS正確率是56%

(GlajchenandBookbinder,

2001)臺灣：1900名護(hù)士NKAS正確率是50.5%（LaiYeur-Huretal.2003)中國：武漢市411名護(hù)士NKAS的正確率僅為38.9%（張春華等，2006）2020/11/339術(shù)后疼痛管理醫(yī)院衛(wèi)生管理體系因素：1、醫(yī)患、護(hù)患之間的溝通交流不足2、疼痛管理未形成成熟體系，對止痛治療重視不夠3、醫(yī)院沒有疼痛管理專職人員，缺乏疼痛治療、評估的設(shè)施和條件4、止痛藥管理的限制性政策5、護(hù)士工作量大，無暇顧及每個(gè)患者。

2020/11/340

術(shù)后病人疼痛管理不規(guī)范原因分析人

物法

醫(yī)生

病人

科室藥物基數(shù)缺乏急性疼痛應(yīng)急處理流程鎮(zhèn)痛知識缺乏擔(dān)心治療經(jīng)費(fèi)觀念有誤區(qū)鎮(zhèn)痛知識缺乏護(hù)士疼痛評估方法有誤，缺乏常規(guī)性忽略患者個(gè)體差異缺乏疼痛相關(guān)工具被動(dòng)的工作模式其他醫(yī)護(hù)人員工作忙配送藥物缺少疼痛專科護(hù)士怕麻煩健康宣教未落實(shí)缺少培訓(xùn)部門溝通、協(xié)作2020/11/341術(shù)后疼痛管理六、改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：提高對鎮(zhèn)痛藥物、疼痛評估和治療重要性的認(rèn)識。無痛理念無痛病房

無痛病房：“并非意味著患者在住院期間一點(diǎn)疼痛都沒有，也不是單純地為了止痛而止痛，而是通過規(guī)范化的疼痛管理流程、完善的疼痛評估體系，為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者安全、平穩(wěn)、順利、舒適的接收相關(guān)的治療和積極配合功能鍛煉。

2020/11/342術(shù)后疼痛管理

疼痛的個(gè)體化護(hù)理（1）藥物的護(hù)理：根據(jù)藥物的半衰期按時(shí)準(zhǔn)確給藥、預(yù)防性給藥；注意藥物的服用方法及副作用（2）無痛護(hù)理：熟悉臨床常用的鎮(zhèn)痛方法，開展無痛注射、輸液、穿刺等2020/11/343術(shù)后疼痛管理2、制定規(guī)范化疼痛管理制度：評估、治療、再評估

成立