利用眼鏡定位指屈肌腱損傷10例報(bào)告

利用眼鏡定位指屈肌腱損傷10例報(bào)告

2002年4月，成功建立了應(yīng)用顯微鏡成像技術(shù)尋找中斷后的返回肌腱，并證明了該技術(shù)的可行性。在臨床,我們?yōu)?例6指拇長(zhǎng)屈肌腱斷傷,4例5指指淺、深屈肌腱斷傷者,在內(nèi)窺鏡鏡視下,于手掌部找到回縮的指屈肌腱近斷端,并進(jìn)行了腱修復(fù)。數(shù)據(jù)和方法一、材料表面1.ils牌hd800鏡頭控制主機(jī)包括美國(guó)SmithandNphew公司的DYONILS牌HD900攝像控制主機(jī);Xenon180W自動(dòng)光源;直徑為:1.9mm,長(zhǎng)為:8.0cm的30°視角指關(guān)節(jié)鏡;直徑為1.5mm的內(nèi)窺鏡異物鉗。2.建立指屈肌力模型將2具新鮮尸體雙側(cè)手部的拇長(zhǎng)屈肌腱,指深、淺屈肌腱于Ⅱ區(qū)切斷,另于腕部作切口,將拇長(zhǎng)屈肌腱,指深、淺屈肌腱拉至掌指關(guān)節(jié)近端2cm左右,建立回縮的指屈肌腱模型。自切口將內(nèi)窺鏡由近端插入,找到回縮的拇長(zhǎng)屈肌腱,指深、淺屈肌腱近斷端,再將異物鉗插入,鉗住斷端,先將內(nèi)窺鏡抽出,再將肌腱抽出。3.屈屈屈給予斷傷本組共10例11指,男8例,女2例;年齡16～47歲,平均22.3歲。6例6指為拇長(zhǎng)屈肌腱斷傷,4例5指為指淺、深屈肌腱在Ⅱ區(qū)斷傷。在作肌腱修復(fù)術(shù)中,通過(guò)屈腕、屈掌指關(guān)節(jié),并同時(shí)由遠(yuǎn)向近推擠軟組織,或用血管鉗在近端軟組織內(nèi)鉗夾均不能探及回縮的指屈肌腱近斷端。結(jié)果改用內(nèi)窺鏡尋找。二、關(guān)節(jié)鏡回縮和外膜修復(fù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,氣壓止血帶控制下手術(shù)。傷口徹底清創(chuàng)后,找到離斷的腱鞘。在掌指關(guān)節(jié),近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背伸位時(shí),將關(guān)節(jié)鏡從原傷口進(jìn)入,并插入斷傷的近端腱鞘內(nèi)。在內(nèi)窺鏡鏡視下可清晰地看到回縮的肌腱斷端。然后,將直徑為1.5mm的內(nèi)窺鏡異物鉗插入腱鞘,在鏡視下鉗住肌腱斷端將其拉出腱鞘待修復(fù)。用4-0無(wú)創(chuàng)尼龍縫線作Kessler法縫合,用9-0無(wú)創(chuàng)尼龍縫線作連續(xù)內(nèi)翻縫合肌腱斷端外膜。同時(shí)修復(fù)指深、淺屈肌腱,再修復(fù)腱鞘。術(shù)后24h開(kāi)始行保護(hù)性被動(dòng)功能鍛煉。臨床療效評(píng)定術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合,8例9指得到6個(gè)月至1年的隨訪。以術(shù)后6個(gè)月時(shí)患指的功能情況,按國(guó)際手外科肌腱療效評(píng)定法(TAM法)作療效評(píng)定。結(jié)果:優(yōu):患指功能正常3指;良:TAM大于健側(cè)75%的4指;可:TAM為健側(cè)50%至75%的2指。以術(shù)后6個(gè)月的功能評(píng)定,優(yōu)良率達(dá)77.8%。討論一、血管鉗抽入術(shù)傳統(tǒng)探尋回縮屈肌腱近斷端的方法,多采用被動(dòng)極度屈曲腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié),然后術(shù)者用手自近向遠(yuǎn)推擠軟組織,或者用彈性膠帶將手部自近向遠(yuǎn)做螺旋狀纏繞,以將肌腱近端推向視野后用血管鉗鉗住,拉至遠(yuǎn)端。如不奏效,可根據(jù)肌腱斷裂的水平及受傷時(shí)手所處的位置,判斷近斷端位置,在手掌近端或前臂遠(yuǎn)端另作切口探查。近年來(lái),眾多術(shù)者應(yīng)用一些特殊器械取出回縮肌腱,如Morris等用皮膚拉鉤;Pennington應(yīng)用負(fù)壓導(dǎo)管;Kilgore等,Sourmelis等和Titley,分別應(yīng)用各種導(dǎo)管或硅膠棒探尋回縮屈肌腱,但這些方法都是在盲視下操作。1995年,Li等首先報(bào)道應(yīng)用可屈曲的尿道鏡在3具尸體手和3個(gè)病人探尋回縮的拇長(zhǎng)屈肌腱近斷端,1996年Hallock報(bào)告將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于肌腱移植。二、優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證優(yōu)點(diǎn):微創(chuàng)外科是21世紀(jì)手外科發(fā)展的重要方向,在內(nèi)窺鏡下操作,能在持續(xù)的鏡視下探尋肌腱的斷端,并能將近端拉出,減少了對(duì)肌腱、腱鞘的損傷。缺點(diǎn):設(shè)備昂貴,且非常精細(xì)容易損壞;醫(yī)師需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練才能在內(nèi)窺鏡下熟練操作。適應(yīng)證:臨床上難尋的回縮肌腱近斷端多為拇長(zhǎng)屈肌腱,本組共6例6指。其次為指深、淺屈肌腱在Ⅱ區(qū)斷裂,本組共4例5指。肌腱回縮距離與斷裂位置有關(guān),指淺、深屈肌腱在腱紐遠(yuǎn)端斷裂,近端由于腱紐的牽拉回縮較少,在腱紐近端斷裂者回縮較多。拇長(zhǎng)屈肌腱從腕管到拇指末節(jié)指骨附著處,均位于完整的滑膜鞘內(nèi),無(wú)腱紐附著,肌腱斷裂后近端?？煽s至腕管內(nèi)。三、應(yīng)用顯微鏡下肌腱成像的要點(diǎn)1.直接影響手術(shù)現(xiàn)行由于腱鞘和滑車(chē)限制,內(nèi)窺鏡及夾取器械的尺寸直接影響手術(shù)成敗。我們采用直徑為1.9mm的30°視角指關(guān)節(jié)鏡及1.5mm的內(nèi)窺鏡異物鉗,同時(shí)插入腱鞘