化療藥物應(yīng)用與護(hù)理課件

1化療藥物的應(yīng)用及護(hù)理

1化療藥物的應(yīng)用及護(hù)理

1.ONE2.TWO化療職業(yè)防護(hù)化療藥物1.ONE2.TWO化療職業(yè)防護(hù)化療藥物化學(xué)治療的定義廣義的化學(xué)治療由德國Ehrlich于1909年首先提出，指對病原微生物/寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學(xué)藥物治療的方法。狹義指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。化學(xué)治療的定義廣義的化學(xué)治療由德國Ehrlich于1909年化療的起源第二次世界大戰(zhàn)期間，一艘載有化學(xué)物質(zhì)的海船爆炸后，患有骨髓瘤及淋巴瘤的海員接觸了芥子氣，意外獲得了緩解化療的起源第二次世界大戰(zhàn)期間，一艘載有化學(xué)物質(zhì)的海船爆炸后，細(xì)胞毒類細(xì)胞毒類細(xì)胞毒類作用于DNA的藥物影響核酸合成的藥物作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑作用于有絲分裂M期，干擾微管蛋白合成細(xì)胞毒類細(xì)胞毒類作用于DNA的藥物影響核酸合成的藥物作用于核酸轉(zhuǎn)錄的化療的禁忌癥1、白細(xì)胞總數(shù)低于4,0×109/L或血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L者。2、肝、腎功能異常者。3、心臟病心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥。4、一般狀況衰竭者。5、有嚴(yán)重感染的病人。6、精神病病人不能合作治療者。7、食管、胃腸道穿孔傾向的病人。8、妊娠婦女，可先做人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。9、過敏體質(zhì)病人應(yīng)慎用，對所用抗癌藥過敏者禁用?；熕幬飸?yīng)用與護(hù)理課件化療藥物常見的不良反應(yīng)1.骨髓抑制。2.胃腸道反應(yīng)。3.肝腎損傷。4.出血性膀胱炎。5.心肺毒性。6.神經(jīng)毒性。7.靜脈炎和局部組織壞死8.其他不良反應(yīng)化療藥物常見的不良反應(yīng)化療藥物使用順序原則：止吐藥—普通液體（20-30分鐘）—化療藥—普通液體—止吐藥（必要時(shí)）化療藥不宜第一瓶或最后輸注，不宜晚間輸注?；熕幬锫?lián)用，先用非發(fā)皰劑，后用發(fā)皰劑，如環(huán)磷酰胺—阿素類—等滲液體。刺激性強(qiáng)的藥物上午輸注；阿霉素類、長春新堿。注意：長春新堿用后6~8小時(shí)再用環(huán)磷酰胺可增效。甲氨蝶呤用后4~6小時(shí)再用氟尿嘧啶可增效?；熐叭蟪Ｒ?guī)檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖?；熕幬锸褂庙樞颦h(huán)磷酰胺CTX，周期非特異性藥物骨髓抑制：WBC:最低值在1~2周胃腸道反應(yīng)：停藥1~3天后消失經(jīng)腎臟排出，泌尿道反應(yīng)：出血性膀胱炎水溶液僅穩(wěn)定2~3小時(shí),現(xiàn)用現(xiàn)配CTX溶液配制以水浴溫度40℃助溶，8和20℃避光保存

最佳韓江敏，溫度對環(huán)磷酰胺注射液配制及配伍后穩(wěn)定性的影響。醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007(4):435-436

環(huán)磷酰胺CTX，周期非特異性藥物40℃條件下，環(huán)磷酰胺溶解時(shí)間較20℃縮短了3／4，且含量穩(wěn)定。在20℃條件下完全溶解耗時(shí)太長(40～50分）60℃條件下，雖然溶解更快，但環(huán)磷酰胺含量明顯下降，僅為20℃含量的85％～90％。因此環(huán)磷酰胺的加熱溶解溫度以40℃為宜40℃條件下，環(huán)磷酰胺溶解時(shí)間較20℃縮短了3／4，且含量穩(wěn)溶解后環(huán)磷酰胺在不同條件下貯存，隨著溫度的升高和放置時(shí)間的延長，環(huán)磷酰胺含量逐漸降低而避光放置24h后含量降低不明顯。表明環(huán)磷酰胺對光和熱均較敏感，配伍后應(yīng)避光低溫保存。常溫下用振蕩器溶解后測定其含量，并與在20℃時(shí)溶解后的含量比較，無明顯變化。表明藥物振蕩器對環(huán)磷酰胺有很好的助溶作用。溶解后環(huán)磷酰胺在不同條件下貯存，隨著溫度的升高和放置時(shí)間的延多柔比星ADM、阿霉素心臟毒性：室上速，心肌炎、心力衰竭與基礎(chǔ)心臟病無關(guān)，累積劑量（400mg/m2）消化系統(tǒng)反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)紅色尿與肝素、頭孢菌素混合產(chǎn)生沉淀外滲組織壞死多柔比星ADM、阿霉素表柔比星EPI，表阿霉素心臟毒性：一過性心臟不適，較ADM輕。后期心臟毒性主要引起左心室功能降低骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應(yīng)外滲組織壞死、延遲性回憶性反應(yīng)、蜂窩組織炎氯化鈉溶解配伍禁忌：肝素、地塞米松、氨茶堿、頭孢菌素表柔比星EPI，表阿霉素阿糖胞苷Ara-C細(xì)胞周期特異性藥物靜脈、皮下、肌肉、鞘內(nèi)阿糖胞苷綜合征：用藥后6~12小時(shí)，骨痛、肌痛、咽痛、發(fā)熱、全身不適、皮疹、眼睛發(fā)紅局部血栓性靜脈炎阿糖胞苷Ara-C甲氨喋呤1氨甲喋呤，MTX，細(xì)胞周期特異性藥物靜脈、肌肉、動(dòng)脈、鞘內(nèi)胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、口腔炎、偽膜性或出血性腸炎肝腎功能損傷：高尿酸血癥性腎病，靜滴碳酸氫鈉堿化尿液少數(shù)有神經(jīng)毒性（注射DXM）、肺毒性甲氨喋呤1氨甲喋呤，MTX，細(xì)胞周期特異性藥物甲氨喋呤2骨髓抑制：白細(xì)胞血小板減少皮疹、皮炎、脫發(fā)鞘內(nèi)注射后可能出現(xiàn)：視力模糊、眩暈、頭痛、意識障礙、甚至嗜睡或抽搐氯化鈉或葡萄糖氯化鈉水化，CF解救與氟尿嘧啶合用：MTX用后4~6小時(shí)候再使用5-FU，可協(xié)同作用甲氨喋呤2骨髓抑制：白細(xì)胞血小板減少依托泊苷VP-16，足葉乙甙靜脈、口服骨髓抑制：白細(xì)胞減少，7~14天靜脈滴注大于30分鐘，過快有可能出現(xiàn)低血壓、喉痙攣等脫發(fā)、惡心、嘔吐依托泊苷VP-16，足葉乙甙長春新堿VCR神經(jīng)系統(tǒng)毒性：四肢麻木、腱反射消失、麻痹性腸梗阻、腹絞痛、腦神經(jīng)麻痹。作用持久、與累積劑量有關(guān)腹瀉、口腔炎、腹痛骨髓抑制血栓性靜脈炎；外滲：8.4%碳酸氫鈉解毒與MTX合用：先用VCR，后用MTX長春新堿VCR門冬酰胺酶ASP注射用水溶解，不可搖動(dòng)使用前先做皮試，觀察30分鐘過敏反應(yīng)：多次反復(fù)注射者，皮試陰性者也可能過敏。表現(xiàn)為：突然發(fā)生的呼吸困難、關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、瘙癢、休克肝損害，急性胰腺炎門冬酰胺酶ASPHD-MTX-CF-R療法即大劑量甲氨蝶呤與亞葉酸鈣療法HD-MTX定義：指一次使用劑量比常規(guī)大100倍（20mg/kg或1.0g/次）以上的MTX靜滴，一般點(diǎn)滴4～6小時(shí)。目的：使MTX進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的數(shù)量增加；血漿藥物濃度增加還可以擴(kuò)散到血運(yùn)較差的實(shí)體瘤中；通過血腦、血-房水、血-生精小管等生理屏障，提高療效。

HD-MTX-CF-R療法六、輔助藥六、輔助藥止吐藥：托烷司瓊、阿扎司瓊、昂丹司瓊亞葉酸鈣美司那止吐藥：托烷司瓊、阿扎司瓊、昂丹司瓊化療職業(yè)暴露與防護(hù)化療職業(yè)暴露與防護(hù)國內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查化療藥集中配置的醫(yī)院只占4.8%只有38%的醫(yī)院有化療防護(hù)設(shè)施(63家)在使用防護(hù)設(shè)備的醫(yī)院中,只有13%的醫(yī)院使用了符合防護(hù)要求的設(shè)備(8家)化療操作中帶手套的占81%,而正確帶手套符合防護(hù)要求的僅占9.6%(16家)62%的醫(yī)院護(hù)士操作時(shí)沒有穿隔離衣調(diào)查單位:國內(nèi)167家醫(yī)院國內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查單位:國內(nèi)167家醫(yī)院化療職業(yè)暴露的危害接觸途徑手被污染——口攝入呼吸道吸入粉末皮膚吸收至血液（手、面部等暴露的皮膚）化療職業(yè)暴露的危害接觸途徑配置過程中產(chǎn)生藥物的氣霧配置過程中產(chǎn)生藥物的氣霧化療職業(yè)暴露防護(hù)操作人員防護(hù)要求戴圓帽穿防水隔離衣或防水圍裙戴十二層紗以上口罩護(hù)目鏡雙層手套（只戴乳膠手套效果不佳）化療職業(yè)暴露防護(hù)操作人員防護(hù)要求手套建議使用雙層手套（內(nèi)層PVC、外層無粉乳膠）通常每操作60min或遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要及時(shí)更換手套在戴手套之前和脫去手套之后都必須立即洗手手套建議使用雙層手套（內(nèi)層PVC、外層無粉乳膠）化療職業(yè)暴露防護(hù)防護(hù)操作規(guī)程防水性防護(hù)衣、一次性口罩帽子、戴聚氯乙烯手套再加乳膠手套；操作臺鋪一次性防護(hù)墊，操作完畢后更換；打開安剖時(shí)輕敲將藥粉降于瓶底，墊紗布后打開；化療職業(yè)暴露防護(hù)防護(hù)操作規(guī)程化療職業(yè)暴露防護(hù)完成操作后用75%酒精擦拭操作柜內(nèi)部；備藥后一切廢棄物應(yīng)放入密閉袋中進(jìn)行集中處理；藥液灑出后應(yīng)用紗布吸附藥液，粉劑灑出后應(yīng)用濕紗布輕輕擦拭；化療職業(yè)暴露防護(hù)化療藥物應(yīng)用與護(hù)理課件化療藥物應(yīng)用與護(hù)理課件化學(xué)治療藥物的給藥途徑（一）化學(xué)治療給藥途徑1、靜脈注射為最常用的給藥途徑（1）靜脈推注（靜推）法：用于一般刺激性藥物。其操作方法為先用抽取生理鹽水或葡萄糖液的注射器進(jìn)行靜脈穿刺，確保針頭在血管內(nèi)后，換上已抽好待注射的化療藥物的注射器，進(jìn)行推藥。注射時(shí)速度宜慢，要確保針頭在靜脈內(nèi)，應(yīng)定時(shí)檢查回血情況。化學(xué)治療藥物的給藥途徑（一）化學(xué)治療給藥途徑（2）靜脈沖入（靜沖）法：應(yīng)用強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，為預(yù)防藥物外漏，減輕藥物對靜脈刺激的給藥方法。首先建立靜脈輸液通道，待滴注通暢后將稀釋化學(xué)治療藥物，由莫菲滴管側(cè)孔沖入。當(dāng)采用聯(lián)合用藥時(shí)，需防止兩種藥物相混，一般應(yīng)間隔20~30分鐘。（2）靜脈沖入（靜沖）法：應(yīng)用強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，為預(yù)防藥物外漏（3）靜脈點(diǎn)滴（靜滴）法：將藥物稀釋后加入液體中靜脈點(diǎn)滴注入，以此維持血液中有效藥物濃度，按醫(yī)囑準(zhǔn)確掌握滴速。2、肌內(nèi)注射（肌注）肌內(nèi)注射適于對組織無刺激性的藥物，如噻替哌、阿糖胞苷等。應(yīng)備長針頭，肌注宜深，以利于藥物的吸收。丙酸睪酮為油類制劑，吸收差，應(yīng)制定計(jì)劃，輪換注射部位并記錄。（3）靜脈點(diǎn)滴（靜滴）法：將藥物稀釋后加入液體中靜脈點(diǎn)滴注入3、口服口服藥物需裝入膠囊或制成腸溶劑，以減輕藥物對胃黏膜的刺激，并防止藥物被胃酸破壞。4、腔內(nèi)注射腔內(nèi)給藥主要用于癌性胸、腹水、心包積液、膀胱癌等。5、皮下植入常用于氟尿嘧啶等專用植入劑。雙上臂內(nèi)、外側(cè)，雙下腹部腹壁等可作為植藥區(qū)域。3、口服口服藥物需裝入膠囊或制成腸溶劑，以減輕藥物對胃黏6、動(dòng)脈插管動(dòng)脈注藥用于某些晚期不宜手術(shù)或復(fù)發(fā)而局限性腫瘤。可直接將藥物注射供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈內(nèi)，以提高腫瘤局部藥物濃度和減輕全身性毒性反應(yīng)。7、鞘膜內(nèi)給藥可將抗癌藥物持續(xù)注入腦脊液。常用于治療腦膜白血病或淋巴瘤，或其他實(shí)體瘤的中樞神經(jīng)系侵犯。6、動(dòng)脈插管動(dòng)脈注藥用于某些晚期不宜手術(shù)或復(fù)發(fā)而局限性腫化學(xué)治療靜脈的管理（一）、化學(xué)治療靜脈的評估（1）了解患者是否有靜脈化學(xué)治療史，曾使用過的穿刺部位，應(yīng)盡可能的不重復(fù)。（2）了解患者的疾病史：上腔靜脈壓迫癥、乳腺癌根治術(shù)后、腦腫瘤肢體偏癱者。（3）了解患者肢體既往損傷史，有無A-V瘺管；是否做過放射治療；肢體皮膚是否受過損傷?；瘜W(xué)治療靜脈的管理（一）、化學(xué)治療靜脈的評估（4）局部靜脈評估：①血管的解剖位置及側(cè)支循環(huán)情況；②血管的彈性及充盈程度；③血管的靜脈瓣情況；④血管的穿刺化學(xué)治療史及局部毒性反應(yīng)史。（4）局部靜脈評估：（5）化療治療期間評估：觀察注射部位周圍組織的腫脹大小、疏松度、皮膚顏色、針眼及周圍靜脈色澤、疼痛情況。（6)化學(xué)治療后的評估：根據(jù)化療藥物的刺激強(qiáng)度，連續(xù)3—7天觀察患者注射部位的皮膚顏色、腫脹大小、疼痛以及沿針眼周圍靜脈的色澤等反應(yīng)。（5）化療治療期間評估：觀察注射部位周圍組織的腫脹大小、疏松2、化學(xué)治療靜脈的合理選擇（1）按照由小到大、由下到上、由遠(yuǎn)端到近端的原則，選擇手背、前臂充盈彈性好、直、粗、靜脈瓣少，無硬結(jié)、無壓痛、無損失、易固定的靜脈。左右側(cè)交替使用，保護(hù)靜脈。2、化學(xué)治療靜脈的合理選擇（2）強(qiáng)刺激性藥物應(yīng)避免在手背靜脈網(wǎng)進(jìn)行化學(xué)治療，宜選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，避免選擇靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)、易滑動(dòng)的部位穿刺。（2）強(qiáng)刺激性藥物應(yīng)避免在手背靜脈網(wǎng)進(jìn)行化學(xué)治療，宜選擇前臂（3）除上腔靜脈壓迫征患者外，一般不選擇下肢靜脈化學(xué)治療。（4）避免在同一部位反復(fù)穿刺或24小時(shí)內(nèi)在被穿刺過靜脈穿刺點(diǎn)的下方選擇穿刺點(diǎn)。穿刺過程中盡量一次性成功，避免針頭在組織中反復(fù)探找靜脈，以免劃傷血管，造成滲漏。（5）建議采用PICC給藥。（3）除上腔靜脈壓迫征患者外，一般不選擇下肢靜脈化學(xué)治療?；熝艿倪x擇避免在一根血管反復(fù)穿刺前臂＞手背＞手腕＞肘窩盡量不使用下肢靜脈化療避免在患肢輸注化療藥避免在24h內(nèi)被穿刺過靜脈穿刺點(diǎn)的下方重新穿刺穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈化療血管的選擇避免在一根血管反復(fù)穿刺化療血管的選擇血管條件差的使用中心靜脈置管由遠(yuǎn)及近交替使用血管。鋼針零容忍！化療血管的選擇血管條件差的使用中心靜脈置管化療藥物外滲的表現(xiàn)輸液部位疼痛→逐漸加重→局部腫脹→紅斑水皰→硬結(jié)→潰瘍

靜脈炎的防治重在預(yù)防！

預(yù)防措施核心---避免或減少靜脈刺激

2009版輸液指南建議輸液時(shí)間超過4小時(shí)的不使用鋼針化療藥物盡量從中心靜脈輸注（CVC

PICC)無法從中心靜脈輸注時(shí)使用留置針，選擇粗直彈性好靜脈，當(dāng)天穿刺、當(dāng)天拔除。注意滴速、前后沖管，加強(qiáng)巡視。刺激性化療藥物0外滲化療藥物外滲的表現(xiàn)（二）化學(xué)治療藥物外滲的正確處理1、藥液外滲的原因：（1）長期靜脈給藥導(dǎo)致靜脈炎；（2）各種穿刺損傷，如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔；穿刺針固定不牢固；拔針壓迫時(shí)間不夠；患者血管硬化及合作差等。（二）化學(xué)治療藥物外滲