術(shù)前肺功能評(píng)估

術(shù)前肺功能評(píng)估對(duì)患者預(yù)后的影響杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉長(zhǎng)文術(shù)前肺功能臨床評(píng)價(jià)19世紀(jì)初,人們注意到減少大手術(shù)后并發(fā)癥,才能提高患者存活率.事先作好預(yù)防措施,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥.20世紀(jì)初,對(duì)需手術(shù)患者行肺功能檢查.目前認(rèn)識(shí)到,術(shù)后肺功能下降與肺并發(fā)癥產(chǎn)生密切相關(guān).患者能否耐受大手術(shù),除考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙.術(shù)前肺功能評(píng)估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生的可能性。制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計(jì)劃。潛在的可以增加PPCs的因素手術(shù)部位:胸腔或靠近膈肌手術(shù)時(shí)機(jī): 急診手術(shù)或限期手術(shù)

手術(shù)時(shí)間: >3小時(shí)

年齡: >70歲心臟情況:近期內(nèi)心梗、慢性心衰等

肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病

吸煙史:長(zhǎng)期吸煙或戒煙時(shí)間<8周術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史肺功能測(cè)定內(nèi)容肺通氣功能肺換氣功能（彌散功能）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)肺容量定義功能殘氣量(FRC):平靜呼氣未殘留在肺內(nèi)的氣體量。RVVtFRC殘氣量(RV):最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體量。VC肺活量(VC):一次最大吸氣后完全呼出氣量。潮氣量(Vt)

一次呼吸的吸入氣體量或呼出量。肺活量(VC)臨床意義正常值:男性約3500ml,女性2500ml,肺活量百分比=肺活量實(shí)測(cè)值/肺活量預(yù)測(cè)值X100%判斷:肺活量百分比>80%正常肺活量百分比65~79%輕度降低肺活量百分比50~64%中度降低肺活量百分比35~49%重度降低肺活量百分比<35%極嚴(yán)重降低殘氣量(RV)與肺總量(TLC)的關(guān)糸肺總量正常值:男性5000ml,女性3500ml.殘/總比(RV/TCL%)正常值<25%判斷:殘/總比<25%正常殘/總比26~35%輕度肺氣腫殘/總比36~45%中度肺氣腫殘/總比46~55%重度肺氣腫殘/總比>55%極重度肺氣腫肺的通氣功能最大通氣量(maximalvoluntaryventilationMVV)

最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國(guó)成年人正常男性約100升，女性約80升.MVV%=(MVV實(shí)測(cè)值/MVV預(yù)測(cè)值)X100%判斷:MVV%>80%通氣功能正常MVV%>60~79%通氣功能輕度降低MVV%>40~59%通氣功能中度降低MVV%<39%通氣功能重度降低肺的通氣功能用力肺活量(FVC):最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量,1秒用力呼氣容積(FEV1):指最大吸氣后以最快速度1s用力呼出的氣量,目前認(rèn)為FEV1/FVC是反映氣道阻塞的敏感指標(biāo):輕度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%中度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,30%<FEV1<80%重度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,30%<FEV1呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)與手術(shù)的結(jié)局相關(guān)的呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)

FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高校正后得出一氧化碳彌散率(DLCO)衡量氣體交換量的最有效指標(biāo)與肺泡-毛細(xì)血管間的總有效面積相關(guān)

無(wú)創(chuàng)，測(cè)試簡(jiǎn)單，多數(shù)肺功能試驗(yàn)室用Spirometry和Plethysmography可測(cè)出.降低：肺組織廣泛損害，肺水腫，肺纖維化等。

心肺綜合功能的評(píng)估

患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓.能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低;登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個(gè)高危因素;通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸登車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率、S-T段變化;呼吸頻率、代謝指標(biāo):氧耗量（VO2）二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、通氣/氧耗（VE/VO2）、通氣/二氧化碳(VE/VCO2）;動(dòng)脈血乳酸測(cè)定、無(wú)氧閾測(cè)定等。

術(shù)后肺并發(fā)癥高度危險(xiǎn)的患者患者進(jìn)行胸科肺切除術(shù)a冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)b上腹部手術(shù)b頭頸部外科手術(shù)b患者患有吸煙史肺疾病史計(jì)劃手術(shù)過(guò)程延長(zhǎng)a:所有患者均需肺功能檢查b:至少在病史或初始物理檢查對(duì)懷疑有手術(shù)危險(xiǎn)者,有指征進(jìn)行一般手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性

低中高PaCO2(mmHg)

45~5050~55>55PaO2(mmHg)60~7050~60<50MVV%預(yù)計(jì)值50~7533~50<33FEV1/FVC%>7050~70<50FEV1(L)

1.0~1.50.5~1.0<0.5VC(L)1.5~2.01.0~1.5<1.0進(jìn)行上腹部或開(kāi)胸手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大.肺部手術(shù)危險(xiǎn)性更大對(duì)實(shí)施肺部手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估

檢查項(xiàng)目對(duì)手術(shù)的估價(jià)常規(guī)肺功能試驗(yàn)指示外科手術(shù)總的危險(xiǎn)性.平均肺動(dòng)脈壓平均壓>32mmHg,肺切除會(huì)有危險(xiǎn).運(yùn)動(dòng)時(shí)脈動(dòng)脈壓“好”肺的壓力>35mmHg,禁忌對(duì)壞肺切除.運(yùn)動(dòng)時(shí)漂浮導(dǎo)管襄阻塞PaO2<45mmHg,肺切除高度危險(xiǎn)性.彌散功能DL<50%預(yù)計(jì)值,肺切除高度危險(xiǎn)性.RV/TLC比值RV/TLC比值>50%,肺切除存在高度危險(xiǎn).MVV%預(yù)計(jì)值MVV%預(yù)計(jì)值<50%,肺切除存在高度危險(xiǎn)肺功能檢測(cè)在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位術(shù)前肺功能檢查,是預(yù)測(cè)患者術(shù)后生存率及并發(fā)癥的敏感指標(biāo)VC%<50%,MVV%<50%開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)頗大FEV1%<50%

MVV%作為通氣障礙的指標(biāo)來(lái)判斷手術(shù)的危險(xiǎn)性簡(jiǎn)單可靠.MVV%>70%無(wú)手術(shù)禁忌,MVV%69~50%慎重考慮.MVV%49~30%保守或避免手術(shù),對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià)

項(xiàng)目安全危險(xiǎn)

非常危險(xiǎn)

FEV1(L)>1.51.0-1.5<1.0FEV1%>50%40%-50%<40%MVV%>50%35%-50%<35%FEV1ppo(L)>1.00.8-1.0<0.8DLCO%>60%50%-60%<50%PaO2(mmHg)>6050-60<50PaCO2(mmHg)<4040-45>45預(yù)測(cè)開(kāi)胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義

的單項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（ppoFEV1%）;計(jì)算公式如下：ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%

（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）.要求PPO-FEV1%至少大于預(yù)計(jì)值的33%.食管、賁門癌手術(shù)前肺功能評(píng)估與術(shù)后

ARDS相關(guān)性探討術(shù)前重度肺功能受損的26例患者中，術(shù)后隨即入ICU15例．發(fā)生ARDS1例(6.67％)。余11例末入ICU病房，發(fā)生ARD4例(36.3％)。MVV%預(yù)計(jì)值<60%,FEV1<1.0.FEV1/FVC%<50

重度肺功能受損的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)護(hù)治療.Tando.SetalPeri-ope