核心制度反饋課件

核心醫(yī)療制度督察情況反饋侯國(guó)平

核心醫(yī)療制度督察情況反饋1一、病歷書(shū)寫(xiě)制度落實(shí)情況由于大多數(shù)核心醫(yī)療制度都在病例中體現(xiàn)，我想先從《病歷書(shū)寫(xiě)制度》落實(shí)情況進(jìn)行交流：一、病歷書(shū)寫(xiě)制度落實(shí)情況由于大多數(shù)核心醫(yī)療制度都在病2

（一）、病歷書(shū)寫(xiě)的變遷

過(guò)去幾十年我國(guó)均為手寫(xiě)病歷，近幾年我院大多數(shù)科室改為打印病歷，從今年開(kāi)始我院試行電子病歷。（一）、病歷書(shū)寫(xiě)的變遷過(guò)去幾十年3（二）、病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題1、書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)代：以字跡潦草，難以辨認(rèn)為主。2、電子病歷：由于我院電子病歷系統(tǒng)還未完善，故存在諸多的書(shū)寫(xiě)不便，如書(shū)寫(xiě)過(guò)程還不能直接引用醫(yī)技檢查結(jié)果等，給在座的各位帶來(lái)了很多麻煩，但各位在書(shū)寫(xiě)中仍然存在許多不足之處，我只讀近期所發(fā)現(xiàn)的一些常識(shí)錯(cuò)誤請(qǐng)各位及時(shí)更正。（二）、病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題1、書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)代4（1）患者的地址、電話、身份證號(hào)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)未填寫(xiě)。這些重要的信息如有漏填，在運(yùn)行病歷檢查考核中是要扣分（罰款）（2）各科室均在使用模板病歷：在書(shū)寫(xiě)下一個(gè)患者病歷時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)患者姓名、性別、年齡等錯(cuò)誤，這些嚴(yán)重違反了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，導(dǎo)致病歷完全失去法律效力（法院不采信或直接判院方承擔(dān)完全責(zé)任）（3）醫(yī)囑：經(jīng)常發(fā)現(xiàn)開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑而無(wú)病程記錄。（1）患者的地址、電話、身份證號(hào)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)未填寫(xiě)。這些重要的信5（4）使用中成藥，特別是使用中藥針劑未在病程記錄中進(jìn)行辨證應(yīng)用。（5）首程中未突出中醫(yī)特色，很多病歷無(wú)中醫(yī)辨病辨證分析和理法方藥的運(yùn)用。（6）上級(jí)醫(yī)師查房，尤其是副主任醫(yī)師查房，記錄的內(nèi)容不規(guī)范、不深入，而且無(wú)中醫(yī)藥方面的帶教內(nèi)容。（7）輔檢：經(jīng)常發(fā)現(xiàn)輔助檢查結(jié)果不在病程記錄匯報(bào)，對(duì)出現(xiàn)的異常檢查結(jié)果不分析，甚至檢查時(shí)出新的疾病不補(bǔ)充診斷。（4）使用中成藥，特別是使用中藥針劑未在病程記錄中進(jìn)行辨證應(yīng)6核心制度反饋課件7核心制度反饋課件8

2、運(yùn)行病歷：我上面所講的病歷書(shū)寫(xiě)存在11個(gè)方面缺陷，在運(yùn)行病歷檢查中每發(fā)現(xiàn)一處缺陷都實(shí)行扣分制；目前首程、入院記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)限還未關(guān)閉，暫不作處罰；病歷記錄，重點(diǎn)督查急危重病人、新入院、新手術(shù)病人及存在醫(yī)療糾紛可能的患者。2、運(yùn)行病歷：我上面所講的病歷書(shū)寫(xiě)存在11個(gè)方面缺陷，在9（四）、病歷歸檔要求各位醫(yī)生在電腦中點(diǎn)“出院”和“提交，舊檔時(shí)限為7日以前的病歷，5月份的考核中個(gè)別科室因舊檔不及時(shí)給予扣分。（四）、病歷歸檔要求各位醫(yī)生在電腦中點(diǎn)“出101、病歷的復(fù)?。罕仨毥?jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科授權(quán)，否則發(fā)現(xiàn)科室私自復(fù)印、或打印病歷一份，扣2分，造成不良后果的按醫(yī)院制度加倍處罰。（柳金華案）2、病歷的借閱：醫(yī)師個(gè)人借閱要求一周內(nèi)歸還；用于科研借閱要求一月內(nèi)歸還。1、病歷的復(fù)?。罕仨毥?jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科授權(quán)，否則發(fā)現(xiàn)科室私自復(fù)印、或11

二、其他核心醫(yī)療制度落實(shí)情況1、醫(yī)師值班、交換班制度（1）隨意換班現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，是醫(yī)療安全的潛在隱患。（2）床邊交換班（急危重、新入院、新手術(shù)患者）做得不夠。二、其他核心醫(yī)療制度落實(shí)情況1、醫(yī)師值班、交換班制度12

2、手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)越級(jí)手術(shù)的隨意性很大：在越級(jí)手術(shù)時(shí)，至少要求上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。3、術(shù)前討論制度重點(diǎn)要落在：如何防范術(shù)中出現(xiàn)的意外，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、手術(shù)分級(jí)管理制度134、首診負(fù)責(zé)制度（1）對(duì)復(fù)診2次病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診。（2）下班時(shí)，對(duì)首診患者實(shí)行床邊交接班，并做好記錄。4、首診負(fù)責(zé)制度14

5、疑難病例討論制度科內(nèi)討論做得不夠，凡診斷為某一疾病而有合并癥者，或診斷為兩種疾病同時(shí)存在均屬疑難病例；而對(duì)三日內(nèi)療效不佳者必須進(jìn)行科內(nèi)討論，超過(guò)一周仍然療效不佳者應(yīng)組織院內(nèi)討論5、疑難病例討論制度156、危重病人搶救制度大多數(shù)科室只登記大搶救而忽略了小搶救（舉例說(shuō)明），同樣小搶救要上醫(yī)囑，要記病程記錄，要記在“搶救記錄本”內(nèi)，要在病案首頁(yè)填寫(xiě)搶救次數(shù)6、危重病人搶救制度167、新手術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度，醫(yī)療缺陷報(bào)告制度，臨床路徑管理制度各科幾乎均未開(kāi)展。8、醫(yī)療質(zhì)量控制制度各科室流于形式。各科質(zhì)控員要靜下心來(lái)檢查病歷，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)在科內(nèi)解決。7、新手術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度，醫(yī)療缺陷報(bào)告制度，臨床路徑17

9、手術(shù)標(biāo)識(shí)制度個(gè)別科室連病歷內(nèi)未做標(biāo)識(shí)，更不談在患者體膚做標(biāo)識(shí)。