胸部手術后肺部并發(fā)癥課件

胸部手術后肺部并發(fā)癥

胸外科張驛林1.2023/9/15胸部手術后肺部并發(fā)癥目錄一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥三、手術后呼吸功能衰竭的防治2.2023/9/15目錄一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥二、由全身性因素引起的一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥手術后呼吸功能障礙肺部感染肺不張肺栓塞3.2023/9/15一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥手術后呼吸功能障礙肺部感染肺不1、手術后呼吸功能障礙胸部手術圍手術期中有很多因素都可導致肺部并發(fā)癥，術后病理生理改變的基礎是肺容積減小，功能殘氣量減少，對呼吸道分泌物的清除能力減弱，咽喉部自我保護機制的削弱導致支氣管誤吸等。胸膜腔可能受到手術的直接或間接損傷而發(fā)生創(chuàng)傷性或反應性胸膜炎，或因致病菌侵入形成細菌性胸膜炎甚至膿胸。4.2023/9/151、手術后呼吸功能障礙胸部手術圍手術期中有很多因素都可導致肺肺手術其他病因的開胸手術肺組織的損傷創(chuàng)傷性肺水腫患者保護性地減少患側(cè)胸廓運動健側(cè)肺充分膨脹患側(cè)肺膨脹不全影響肺臟氣體交換重者可發(fā)生呼吸衰竭，并伴肺部感染或肺不張5.2023/9/15肺手術其他病因的開胸手術肺組織的損傷創(chuàng)傷性患者保護性地減少患減少對肺組織的損傷切實有效鎮(zhèn)痛主動深呼吸（咳嗽）被動的物理治療限制液體入量、應用滲透性脫水藥物（不以犧牲足夠的心臟前負荷為代價）創(chuàng)傷性肺水腫的預防和治療6.2023/9/15減少對肺組織的損傷創(chuàng)傷性肺水腫的預防和治療6.2023/8/2、肺部感染手術后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱或誤吸是導致肺部感染的主要原因。誤吸宏大誤吸安靜誤吸通過改變體位、胃腸減壓、調(diào)整氣管插管氣囊、恢復咽喉反射等方法來加以預防誤吸物主要來源是胃液，臨床可在圍手術期應用選擇性胃腸道滅菌7.2023/9/152、肺部感染手術后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱或手術后肺部感染的防治，首先從增強支氣管分泌物的清除能力，盡早恢復肺臟通氣功能入手，不應過分強調(diào)抗生素的應用。術前患者應進行胸式呼吸的訓練，盡可能控制肺部基礎疾病術后注意及時清除呼吸道分泌物，條件許可及時拔除氣管插管規(guī)定患者進行深呼吸運動，鼓勵早期下床活動肺部感染的防治8.2023/9/15手術后肺部感染的防治，首先從增強支氣管分泌物的清除能力，盡早3、肺不張肺部感染痰栓阻塞支氣管胸腔內(nèi)或上腹部異物的壓迫肺不張局部：肺膿腫等全身：大面積肺不張可發(fā)生低氧血癥、二氧化碳蓄積，也可出現(xiàn)血壓、心率的變化9.2023/9/153、肺不張肺部感染痰栓阻塞胸腔內(nèi)或上腹部異物的壓迫肺不張局部

肺不張的預防胸部手術后肺不張防治關鍵在于預防，在于增強患者清除呼吸道分泌物的能力。吸煙的患者應戒煙；術前讓患者進行胸式深呼吸訓練；術前盡可能控制原有肺部疾病盡早讓患者活動注意翻身拍背，酌情霧化吸入預防措施10.2023/9/15肺不張的預防胸部手術出現(xiàn)肺不張，首先檢查是否存在肺外壓迫性因素，胸腔引流是否通暢等，并給予對應治療因痰栓阻塞造成、且物理治療不能緩解的肺不張，可在纖維支氣管鏡下進行支氣管沖洗，將痰栓吸出，進行數(shù)次正壓通氣如果肺不張影響到呼吸和循環(huán)功能，應及時建立人工呼吸道，進行機械通氣和循環(huán)功能支持肺不張的治療11.2023/9/15出現(xiàn)肺不張，首先檢查是否存在肺外壓迫性因素，胸腔引流是否通暢4、肺栓塞肺栓塞是手術后致命性并發(fā)癥，常見的原因是下肢、腹腔及盆腔靜脈內(nèi)血栓脫落，沿靜脈回流進入肺動脈所致。肺栓塞常突然起病，主要表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛，有時可出現(xiàn)咯血。肺栓塞的臨床表現(xiàn)和預后與栓塞的程度和部位有顯著相關性。12.2023/9/154、肺栓塞肺栓塞是手術后致命性并發(fā)癥，常見的原因是下肢、腹腔肺栓塞的防治預防治療術前出凝血檢查圍手術期抗凝治療？術前深靜脈血栓的治療在進行生命體征治療的同時，選用溶栓、抗凝治療，必要時可進行肺動脈血栓切除術13.2023/9/15肺栓塞的防治預防治療術前出凝血檢查圍手術期抗凝治療？術前深靜二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥創(chuàng)傷與感染急性呼吸窘迫綜合征14.2023/9/15二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥創(chuàng)傷與感染急性呼吸窘迫綜1、創(chuàng)傷與感染感染：微生物侵襲機體正常組織的過程或機體對這些微生物的炎性反應。菌血癥：血中有細菌存在。全身炎癥反應綜合征：機體對不同的嚴重損傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，則認為有這種反應存在：①體溫＞38°或＜36°；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④血白細胞＞12*109/L，＜4*109/L或幼稚型細胞＞0.1015.2023/9/151、創(chuàng)傷與感染感染：微生物侵襲機體正常組織的過程或機體對這些全身性感染：機體對感染所產(chǎn)生的炎性反應，或者說是由感染引起的炎性反應綜合征。全身性嚴重感染：全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克：在全身性感染時，雖然進行了充分的容量復蘇，但仍然呈現(xiàn)持續(xù)性低血壓并伴有組織灌注不良，或是必須應用正性肌力藥物或血管收縮藥物方能維持正常血壓。16.2023/9/15全身性感染：機體對感染所產(chǎn)生的炎性反應，或者說是由感染引起的多器官功能不全綜合征：急性疾病時出現(xiàn)器官功能的改變，機體的內(nèi)環(huán)境必須靠臨床的干預才能維持。損傷、感染機體應激反應全身炎癥反應綜合征多器官功能不全綜合征多器官功能衰竭17.2023/9/15多器官功能不全綜合征：急性疾病時出現(xiàn)器官功能的改變，機體的內(nèi)通過對全身其他器官或系統(tǒng)的損傷間接導致肺臟損傷的因素，主要包括全身性感染、大量輸血、體外循環(huán)等。對肺臟產(chǎn)生直接損傷的因素，主要包括誤吸、彌漫性肺部感染、溺水、肺鈍挫傷等。2、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）直接病因間接病因18.2023/9/15通過對全身其他器官或系統(tǒng)的損傷間接導致肺臟損傷的因素，主要包ARDS的病理生理特點為功能殘氣量減少、肺順應性降低、肺內(nèi)分流增加。病理解剖上表現(xiàn)為廣泛間質(zhì)性肺水腫、肺不張和肺透明膜形成。臨床上表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。病理生理特點19.2023/9/15病理生理特點19.2023/8/4臨床特點創(chuàng)傷早期相對穩(wěn)定期急性呼吸衰竭期終末期創(chuàng)傷或感染后數(shù)天內(nèi)，呼吸頻率增加，鼻翼扇動，動脈血二氧化碳分壓降低，但氧分壓多在正常水平，胸片正常持續(xù)1-3天，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，胸片正常創(chuàng)傷感染后一周左右，呼吸窘迫明顯，發(fā)紺，動脈血氧分壓明顯降低，二氧化碳分壓亦下降，胸片有非對稱性的斑片狀陰影表現(xiàn)為嚴重呼吸窘迫和發(fā)紺，動脈血氧分壓明顯降低，但二氧化碳分壓明顯升高，胸片有較多的斑片狀陰影，往往合并其他器官的功能障礙或衰竭20.2023/9/15臨床特點創(chuàng)傷早期相對穩(wěn)定期急性呼吸終末期創(chuàng)傷或感染后數(shù)天內(nèi)，急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合（ARDS）急性起病急性起病PaO2/FiO2≤39.9KPa(300mmHg，無論PEEP水平)PaO2/FiO2≤26.7KPa(200mmHg，無論PEEP水平)正位X線胸片顯示雙肺對稱斑片狀陰影正位X線胸片顯示雙肺對稱斑片狀陰影肺動脈嵌頓壓≤2.4KPa(18mmHg)或無左心房壓力增高的證據(jù)肺動脈嵌頓壓≤2.4KPa(18mmHg)或無左心房壓力增高的證據(jù)ALI和ARDS的鑒別診斷21.2023/9/15急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合（ARDS）急性起病急性ARDS治療病因性治療：積極進行病因性治療、去除損傷因素是治療ARDS的根本問題支持性治療：呼吸功能支持肺外器官功能支持營養(yǎng)代謝支持有爭議的治療：改變體位一氧化氮吸入治療激素治療22.2023/9/15ARDS治療病因性治療：積極進行病因性治療、去除損傷因素是治預防手術后呼吸功能衰竭首先要從及早去除病因、減輕誘發(fā)因素、減少肺部損傷做起。如果患者在手術后表現(xiàn)為通氣量不足，應積極尋找原因并去除；如癥狀仍不緩解，則應積極進行呼吸機輔助通氣。overnight:對