胸腔鏡肺癌手術淋巴結切除丁香園-醫(yī)學藥學生命科學課件

胸腔鏡肺癌手術的淋巴結切除趙曉菁上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學中心外科上海市胸科醫(yī)院上海市交通大學附屬胸科醫(yī)院胸腔鏡肺癌手術的淋巴結切除趙曉菁1胸腔鏡肺癌手術Video-AssistedThoracicSurgery20世紀末蓬勃開展1992年Lewis首先胸腔鏡下肺葉切除疼痛↓住院時間↓恢復↑生活質量↑患者耐受性↑胸腔鏡肺癌手術Video-AssistedThoracic2胸腔鏡肺癌手術完全切除？胸腔鏡肺癌手術完全切除？3肺癌手術的根治性解剖學上的肺葉切除√縱隔淋巴結的系統(tǒng)切除？肺癌手術的根治性解剖學上的肺葉切除√4手術器械胸腔鏡影像設備多使用常規(guī)手術器械，如Metzenbaum剪、Debakey鑷、Mixter鉗、海綿鉗，乳突撐、加長電刀、氬氣刀和吸引器我們較為特殊的器械：Harkin鉗胸腔鏡用肺鉗淋巴結摘除鉗手術器械胸腔鏡影像設備5Position第7～8肋間，腋后線靠后，2cm第7～8肋間，腋前線,1cm，胸腔鏡置入第4～5肋間，3～4cm,以利于肺門解剖和病灶的取出為原則，上葉切除時多選擇第4肋間，中葉或下葉切除時多選擇第5肋間Position第7～8肋間，腋后線靠后，2cm6初步探查使用海綿鉗或肺鉗探查觸摸肺組織，并經(jīng)切口盡可能用手指仔細探查初步探查使用海綿鉗或肺鉗探查觸摸肺組織，并經(jīng)切口盡可能用手指7VATS肺葉切除的手術操作次序VATS肺葉切除的手術操作次序8右上葉上肺靜脈上葉屬支肺動脈尖、前支上葉支氣管肺動脈后升支葉裂右上葉9胸腔鏡肺癌手術淋巴結切除丁香園—醫(yī)學藥學生命科學課件10胸腔鏡肺癌手術淋巴結切除丁香園—醫(yī)學藥學生命科學課件11左上葉上肺靜脈肺動脈尖、后支上葉支氣管肺動脈葉間分支肺動脈前升支葉間裂左上葉上肺靜脈12胸腔鏡肺癌手術淋巴結切除丁香園—醫(yī)學藥學生命科學課件13右中葉上肺靜脈中葉屬支中葉支氣管肺動脈中葉分支葉裂右中葉14右下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動脈右下葉分支葉裂右下葉15左下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動脈左下葉降支葉裂左下葉16胸腔鏡下的淋巴結切除相對操作困難，但優(yōu)良的術野照明及放大效果是其優(yōu)勢所在在打開縱隔胸膜清掃縱隔淋巴結時，應注意多使用鈦夾預防性地鉗夾淋巴結周圍組織，防止支氣管動脈出血和術后淋巴瘺胸腔鏡下的淋巴結切除相對操作困難，但優(yōu)良的術野照明及放大效果17胸腔鏡肺癌手術的爭議緣由胸腔鏡術式的不同縱隔淋巴結外科處理的概念不同胸腔鏡肺癌手術的爭議緣由胸腔鏡術式的不同18胸腔鏡術式的不同胸腔鏡輔助小切口

小切口輔助胸腔鏡肋骨撐開

肋骨不撐開不同程度經(jīng)小切口直視操作

完全鏡視操作淋巴結處理的難易度有所不同胸腔鏡術式的不同胸腔鏡輔助小切口19胸腔鏡輔助小切口、小切口輔助胸腔鏡、常規(guī)開胸模式圖(A)手術時間長，微創(chuàng)性高NorihisaShigemura,etal.JThoracCardiovascSurg,2006;132:507-512胸腔鏡輔助小切口、小切口輔助胸腔鏡、常規(guī)開胸模式圖20上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學中心外科

胸腔鏡肺癌手術循序漸進Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔鏡輔助小切口(6~8cm)→小切口輔助胸腔鏡(3~4cm)難易度胸腔鏡輔助小切口－平均手術時間132’小切口輔助胸腔鏡－平均手術時間186’

胸腔鏡下的淋巴結切除相對操作困難，但優(yōu)良的術野照明及放大效果是其優(yōu)勢所在上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學中心外科

胸腔鏡肺癌手術循序漸進21胸腔鏡肺癌手術淋巴結切除丁香園—醫(yī)學藥學生命科學課件22縱隔淋巴結外科處理的目的準確分期腫瘤完全切除縱隔淋巴結外科處理的目的準確分期23縱隔淋巴結分期影像學分期敏感度特異度陽性預測值陰性預測值CT0.750.820.560.83PET0.840.890.790.93微創(chuàng)分期敏感度特異度陽性預測值陰性預測值經(jīng)氣管針吸活檢0.760.961.000.71經(jīng)食管超聲針吸活檢0.880.910.980.77縱隔鏡0.811.01.00.91TolozaEM,etal.Chest2003;123:137S-146S,157S-166S縱隔淋巴結分期影像學分期微創(chuàng)分期TolozaEM,et24縱隔淋巴結的外科處理模式系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術縱隔淋巴結采樣術縱隔淋巴結的外科處理模式系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術25縱隔淋巴結采樣術

（各方報道的采樣區(qū)域并不盡統(tǒng)一）

肉眼懷疑X憑肉眼觀察和觸摸感覺切除可疑淋巴結，其敏感度、特異度分別在71%、64%

系統(tǒng)采樣肉眼懷疑有轉移的淋巴結、上氣管旁淋巴結、下氣管旁淋巴結、主動脈弓下淋巴結、隆突下淋巴結、肺韌帶淋巴結

Thomas,P,etal.LungCancerStudyGroup.AnnThoracSurg1990,49:242-247Izbicki,JR,etal.AnnSurg,1998,227:138–144Keller,SM,etal.AnnThoracSurg,2000,70:358–366

縱隔淋巴結采樣術

（各方報道的采樣區(qū)域并不盡統(tǒng)一）肉眼懷疑26系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術

將縱隔淋巴結連同周圍的脂肪組織連續(xù)、整塊的切除。右側肺癌

#1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12左側肺癌#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術將縱隔淋巴結連同周圍的脂肪組織連續(xù)27肺部的淋巴系統(tǒng)頭臂干食管氣管上腔靜脈奇靜脈右上縱隔氣管奇靜脈右主支氣管右上肺靜脈右下肺靜脈食管迷走神經(jīng)左主支氣管右下縱隔肺部的淋巴系統(tǒng)頭臂干食管氣管上腔靜脈奇靜脈右上縱隔氣管奇靜脈28肺部的淋巴系統(tǒng)肺部的淋巴系統(tǒng)29肺部的淋巴系統(tǒng)左鎖骨下動脈氣管食管迷走神經(jīng)膈神經(jīng)主動脈左上縱隔左主支氣管迷走神經(jīng)右主支氣管食管左下肺靜脈左肺動脈Botallo韌帶左下縱隔肺部的淋巴系統(tǒng)左鎖骨下動脈氣管食管迷走神經(jīng)膈神經(jīng)主動脈左上縱30縱隔淋巴結清掃的特點右側的解剖較容易左側的解剖困難，尤其是＃2、3組，＃4L易損傷喉返神經(jīng)縱隔淋巴結清掃的特點右側的解剖較容易31與采樣比較，清掃增加手術風險？否來源于ACOSOGZ0030trial－有關早期肺癌手術的多中心前瞻性隨機對照研究MarkS.Allen,etal.AnnThoracSurg2006;81:1013-20與采樣比較，清掃增加手術風險？否32胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的完全性AtsushiWatanabe,etal.EurJCardiothoracSurg2005;27:745-752胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的完全性AtsushiWatanab33胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的完全性NorihisaShigemura,etal.JThoracCardiovascSurg2006;132:507-512胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的完全性NorihisaShigem34胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的完全性VATSHeJianxing平均清掃13.41個WuShuoyun平均清掃11.3個常規(guī)WuYilong平均清掃9.49個KuangYukang平均清掃15.1個GuanWeichun平均清掃8.8個何建行等中國癌癥雜志2006;18:631-634胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的完全性VATSHeJianx35胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的完全性

上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學中心經(jīng)驗左肺右肺VATS4.63組6.79組常規(guī)4.32組6.53組趙曉菁等中國癌癥雜志2006;16:381-384胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃的完全性

上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學中心經(jīng)36胸腔鏡手術的肺癌特點－小病灶原發(fā)病灶直徑的增大，縱隔淋巴結的轉移發(fā)生率也相應升高渡邊洋宇等胸部外科1999;52:895-900腫瘤直徑小于2厘米的I期NSCLC，清掃組與采樣組的腫瘤復發(fā)率與5年生存率無統(tǒng)計學差異Sugi,etal.WorldJSurg,1998,22:290-294;discussion294-295

原發(fā)病灶較小的肺癌，縱隔淋巴結清掃組的N2檢出率并不比對照的采樣組高Sugi,etal.WorldJSurg,1998,22:290-294;discussion294-295胸腔鏡手術的肺癌特點－小病灶原發(fā)病灶直徑的增大，縱隔淋巴結的37胸腔鏡手術的臨床Ⅰ期肺癌系統(tǒng)采樣替代系統(tǒng)清掃右上葉＃3，4右中葉＃3，7右下葉＃7左上葉＃5，6左下葉＃7NarukeT,etal.EurJCardiothoracSurg1999;16:S17胸腔鏡手術的臨床Ⅰ期肺癌382005年國際肺癌學會（IASLC）建議的肺癌手術根治標準切除至少3個以上的肺內(nèi)或肺門淋巴結外還至少切除來源于縱隔的3個淋巴結:a)右上、中葉肺癌—須切除隆突下淋巴結和上縱隔中的至少兩組淋巴結b）右下葉肺癌—須切除氣管支氣管、隆突下淋巴結和下肺韌帶淋巴結（或食管旁淋巴結）c）左上