足踝區(qū)小隱靜脈的解剖研究

足踝區(qū)小隱靜脈的解剖研究

下肢和足踝部的損傷通常伴有軟組織墊弱和血液供應不足。如果損傷伴有肌腱和骨骼暴露，通常需要瓣膜修復。遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣因具有較多的優(yōu)點成為常用的皮瓣之一。此皮瓣動脈供血一般較充足,但術(shù)后發(fā)生靜脈瘀血甚至壞死的病例并不少見。目前認為主要與小隱靜脈將遠側(cè)肢體的靜脈血導入皮瓣內(nèi),即所謂”倒灌”,加重皮瓣靜脈回流負荷而致瘀血有關(guān)。皮瓣遠端主干靜脈吻合法、放血法、皮瓣蒂部小隱靜脈干分離結(jié)扎法和經(jīng)皮切斷法,是當前用來減輕皮瓣瘀血的幾種方法,但由于手術(shù)操作復雜,或在受區(qū)有時難以找到接受吻合的靜脈,或可能導致過多失血,或效果差異較大,而難以在臨床推廣。本組在動物實驗的基礎(chǔ)上,首次在臨床上采用經(jīng)皮縫扎小隱靜脈干及其大部分屬支以減少靜脈血倒灌的方法,取得了良好的較穩(wěn)定的效果,但其具體解剖機制不清。目前關(guān)于小隱靜脈的解剖研究主要針對其粗細、血流、靜脈瓣、動脈血供及其與深靜脈的交通支,而無針對足踝處小隱靜脈屬支的研究,故本研究即針對于此,旨在為臨床更合理地進行術(shù)式設計提供解剖依據(jù)。1小隱靜脈干解剖采用40側(cè)福爾馬林液浸泡的成人尸體下肢標本,以外踝和后踝連線中點為觀測標志點,在該點上下各15cm、前后各5cm范圍內(nèi)的小隱靜脈干及其屬支進行解剖。以踝關(guān)節(jié)線(經(jīng)外踝尖的水平線)為基準觀測小隱靜脈的起始類型,以及足踝部外側(cè)引流靜脈匯入小隱靜脈干的最高點至踝關(guān)節(jié)線的垂直距離。2結(jié)果2.1屬支與屬支的區(qū)分本組標本的觀察結(jié)果,小隱靜脈越往下其主干越細,引流范圍越小,而其屬支則相對較粗,引流范圍相對較大,有時難以區(qū)分主干與屬支。在足踝部其各屬支起源、行走及匯聚組成小隱靜脈的方式并不是固定的,每個標本都不一樣,且存在差異,有些差異還較大。2.2足踝部小隱靜脈的聚類分析小隱靜脈主要收集足外側(cè)的靜脈回流。本文按小隱靜脈起始處各屬支起源、行走路徑及匯聚情況,可將足外側(cè)分為足背外側(cè)的前側(cè)半、足背外側(cè)的后側(cè)半、足外側(cè)緣的前側(cè)半和足外側(cè)緣的后側(cè)半(即足跟外側(cè)半),共4個亞區(qū)域。各亞區(qū)域的小靜脈或直接回流至小隱靜脈主干,或匯聚呈小靜脈干后再匯入小隱靜脈主干,或與其它亞區(qū)域的小靜脈或小靜脈干匯聚形成后而至小隱靜脈主干。故相應地,足踝部小隱靜脈分為單主支起始型、雙主支起始型、3主支起始型和4主支起始型4類。(1)單主支起始型的小隱靜脈(圖1):在足踝部,小隱靜脈以單一主支起始于足背靜脈弓的外側(cè),沿途接收來自足背外側(cè)的后側(cè)半、足外側(cè)緣的前側(cè)半和足外側(cè)緣的后側(cè)半的3個亞區(qū)域的小靜脈。這3個亞區(qū)域的靜脈屬支未匯聚成小靜脈干,而是以小屬支的方式直接入小隱靜脈主干,出現(xiàn)率為47.5%(19側(cè))。(2)雙主支起始型的小隱靜脈(圖2):在足踝部,足背外側(cè)的前側(cè)半和足背外側(cè)的后側(cè)半的小靜脈匯聚成一小靜脈干,足外側(cè)緣的前側(cè)半和足外側(cè)緣的后側(cè)半(即足跟外側(cè)半)的屬支亦聚成一小靜脈干,此兩支小靜脈干再匯聚成小隱靜脈主干,出現(xiàn)率為27.5%(11側(cè))。(3)3主支起始型的小隱靜脈(圖3):在足踝部,足背外側(cè)的后側(cè)半、足背外側(cè)的前側(cè)半和足外側(cè)緣的前側(cè)半、足外側(cè)緣的后側(cè)半(即足跟外側(cè)半)的小靜脈分別匯聚成一小靜脈干,此3支小靜脈干再匯聚成小隱靜脈主干,出現(xiàn)率為10.0%(4側(cè))。(4)4主支起始型的小隱靜脈(圖4):在足踝部,足外側(cè)的4個亞區(qū)域的小靜脈分別匯聚成一小靜脈干,此3支小靜脈干再匯聚成小隱靜脈主干,出現(xiàn)率為15.0%(6側(cè))。2.3小隱靜脈范圍本組測量足踝部小隱靜脈屬支匯入小隱靜脈干的最高點至踝關(guān)節(jié)線(為便于研究,本組設定經(jīng)外踝尖的水平線為踝關(guān)節(jié)線)的垂直距離。因外踝尖上3~4cm處,有1~2支小隱靜脈與深靜脈的交通支,故臨床上常在外踝尖上2cm處分離、結(jié)扎小隱靜脈干,以阻止遠端肢體靜脈血通過小隱靜脈流入皮瓣內(nèi),而減輕皮瓣靜脈回流負荷和瘀血。因此本文規(guī)定,若足踝部小隱靜脈屬支匯入小隱靜脈干的最高點位于踝關(guān)節(jié)線以下為低位起始型小隱靜脈,若最高點位于踝關(guān)節(jié)線至踝關(guān)節(jié)線上2cm之間為中位起始型小隱靜脈,若最高點高于踝關(guān)節(jié)線2cm以上則為高位起始型小隱靜脈。低位起始型小隱靜脈在本組出現(xiàn)率為10.0%(4側(cè)),中位起始型35.0%(14側(cè)),高位起始型55.0%(22側(cè))。3討論3.1遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管配置前途徑小腿下段和足踝部損傷多發(fā),其軟組織墊薄弱,愈合能力差,一旦損傷常伴有肌腱、骨質(zhì)暴露,一般需用皮瓣修復。遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣因具有較多的優(yōu)點成為常用的皮瓣之一。此皮瓣動脈供血一般較充足,但術(shù)后發(fā)生靜脈性并發(fā)癥的病例并不少見,如嚴重靜脈性腫脹發(fā)生率達23.9%,部分壞死22.1%,全部壞死4.2%。目前認為主要與小隱靜脈有關(guān)。遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣中的小隱靜脈主要收集足、踝外側(cè)部的淺靜脈血而將靜脈血導入皮瓣內(nèi),即所謂“倒灌”[8~11]。但由于小隱靜脈近心端出口已被切斷結(jié)扎,故“倒灌”的靜脈血將產(chǎn)生額外的靜脈回流負荷,若此超過皮瓣的回流能力,則靜脈血將在小隱靜脈干中積聚,壓力增加;同時,此壓力不足以使小隱靜脈的瓣膜發(fā)生逆流,故將導致小隱靜脈干擴張乃至怒張,皮瓣瘀血腫脹甚至壞死。因小隱靜脈對遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的成活有十分重要的作用,但目前尚未有關(guān)于足踝處小隱靜脈主干與屬支的關(guān)系、各屬支如何起源、行走及匯聚組成小隱靜脈的研究,亦未有對小隱靜脈起始處組成類型進行描述和分類的文獻資料,故對此進行解剖研究有重要的臨床意義。3.2皮質(zhì)靜脈小隱靜脈干分離結(jié)晶法有研究表明小隱靜脈干周圍有血管叢,其雖不如皮神經(jīng)周圍血管叢豐富但亦明顯存在小隱靜脈干周圍10mm的范圍內(nèi)。此周圍血管叢,不僅參與遠端帶靜脈筋膜蒂皮瓣的動脈供血,還對其靜脈回流亦有重要作用;同時手足肢端動靜脈短路多,流經(jīng)肢端的靜脈血,仍有70%以上的含氧量,靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣可賴此存活。故小隱靜脈干對遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣有一定有利作用。為趨利避害必須妥善處理小隱靜脈。皮瓣遠端主干靜脈吻合法,放血法,皮瓣蒂部小隱靜脈干分離結(jié)扎法和經(jīng)皮切斷法,是當前用來處理遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣中小隱靜脈的幾種方法。這些方法都未破壞小隱靜脈干周圍血管叢,也就是保留了小隱靜脈干對遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的有利作用。同時“疏通”小隱靜脈的回流通道(皮瓣遠端主干靜脈吻合法和放血法),或“堵截”了小隱靜脈的“倒灌”(皮瓣蒂部小隱靜脈干分離結(jié)扎法及經(jīng)皮切斷法),故均有減輕皮瓣瘀血的作用。皮瓣遠端主干靜脈吻合法,減輕皮瓣瘀血效果確切,但由于手術(shù)操作復雜,或在受區(qū)有時很難找到接受吻合的靜脈,而難以在臨床推廣。放血法,操作簡單,但可能導致過多失血及效果不確定,亦較少采用。皮瓣蒂部小隱靜脈干分離結(jié)扎法,操作不太復雜,大部分報道效果良好,因而被較多采用,但此法需在蒂部分離、結(jié)扎小隱靜脈干,對蒂部的動、靜脈血管網(wǎng)或多或少有破壞作用而可能影響動脈供血和靜脈回流,且對其減輕皮瓣瘀血的效果各家報道不一,不少學者發(fā)現(xiàn)即使采用此法,仍時有發(fā)生靜脈瘀血或瘀血壞死,既往認為具體原因不明。但本組的對足踝處小隱靜脈的解剖觀察結(jié)果能夠?qū)Υ俗鞒鲚^合理的解釋。本組標本的觀察顯示,在足踝部小隱靜脈越往下其主干越細,而其屬支則相對較粗,有時難以區(qū)分主干與屬支;小隱靜脈各屬支的起源、行走及匯聚組成小隱靜脈的方式并不是固定的,每個標本都不一樣,存在變異,有些變異還較大(圖1~4);同時單純結(jié)扎小隱靜脈干只能阻斷部分靜脈血“倒灌”,而不能阻止結(jié)扎線以上、且已進入蒂部的小隱靜脈屬支的靜脈回流(圖5),故此法雖有一定的效果,但因小隱靜脈存在變異,且此變異所導致的不利作用相對明顯,而遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的蒂部就在踝關(guān)節(jié)附近,故在此處分離、結(jié)扎小隱靜脈干,其“堵截”小隱靜脈“倒灌”的效果各病例間必定存在差異。理論推測此法對低位起始型尤其是對單主支低起始型小隱靜脈的病例效果好,而對高位起始型尤其是對多主支高位起始型效果差。此推測需要進一步的臨床研究來證實。本組的觀察結(jié)果亦提示,欲提高“堵截”小隱靜脈“倒灌”的效果,不僅要處理小隱靜脈干,而且還必須處理小隱靜脈的屬支。于共泉等在皮瓣蒂部小隱靜脈干分離結(jié)扎法的基礎(chǔ)上,另在旋轉(zhuǎn)點至外踝尖之間距軸心線兩側(cè)1~1.5cm皮膚全層切開,結(jié)扎所有與軸心線方向相連的淺靜脈,使旋轉(zhuǎn)點至外踝尖處軸心線兩側(cè)形成一皮島。其報道效果比單純的皮瓣蒂部小隱靜脈干分離結(jié)扎法更佳。這可能是此法不僅阻斷小隱靜脈干,而且還阻斷結(jié)扎線以上、且已進入蒂部的部分小隱靜脈屬支的靜脈回流。但此法仍需在蒂部尋找、分離、結(jié)扎小隱靜脈干,而且還需要尋找、分離、結(jié)扎小隱靜脈的屬支,故不僅操作更煩瑣,還仍存在對蒂部的動、靜脈血管網(wǎng)或多或少有破壞作用,以及切開皮膚而遺留切開瘢痕,是其諸多不足?；谏鲜龅慕馄视^察,并參考以上諸多方法,筆者新創(chuàng)經(jīng)皮縫扎法來處理遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣中的小隱靜脈(圖6~12)。具體操作:在切取并形成遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣后,以外踝尖與跟腱水平連線的中點為圓點,半徑為2cm的在外踝尖水平以下的半圓周上用1號絲線經(jīng)皮交叉縫扎(深度至深筋膜層下)以阻斷小隱靜脈干及其在足踝處屬支的靜脈回流。此法取得了良好的較穩(wěn)定的效果。這可能與杜絕了因?qū)ふ?、分離小隱靜脈干而對蒂部組織的損傷,更為重要可能是此法不僅阻斷小隱靜脈干,同時還阻斷其足踝處屬支的靜脈“倒灌”,避免了因小隱靜脈變異所導致的效果不穩(wěn)定。此法操作更簡單,無需解剖、尋找