ARDS診療規(guī)范指引規(guī)范

、ALI/ARDS的概念與流行病學ALI/ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣 /血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上表現為非均一性的滲出性病變。流行病學調查顯示ALI/ARDS是臨床常見危重癥。根據1994年歐美聯席會議提出的ALI/ARDS診斷標準，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年1323/10萬。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。提示ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會和經濟負擔，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危險因素可誘發(fā)ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴重肺部感染，胃內容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴重感染，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內凝血等。病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%，而嚴重誤吸時，ARDS患病率也可達9%-26%。同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS患病率進一步升高。另外，危險因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險因素持續(xù)24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。雖然不同研究對ARDS病死率的報道差異較大，總體來說，目前ARDS的病死率仍較高。對1967-1994年國際正式發(fā)表的ARDS臨床研究進行薈萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68.5%。不同研究中ARDS的病因構成、疾病狀態(tài)和治療條件的不同可能是導致ARDS病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機制ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調，特別是肺內分流明顯增加，從而產生嚴重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓ARDS早期的特征性表現為肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質內積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及中性粒細胞為主的多種炎癥細胞。中性粒細胞黏附在受損的血管內皮細胞表面，進一步向間質和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細胞介導的肺損傷。除炎癥細胞外，肺泡上皮細胞以及成纖維細胞也能產生多種細胞因子，從而加劇炎癥反應過程。凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機制增強，而纖溶過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導致血管堵塞以及微循環(huán)結構受損。ARDS早期在病理學上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及I型肺泡上皮或內皮細胞壞死、水腫，U型肺泡上皮細胞增生和間質纖維化等表現。少數ALI/ARDS患者在發(fā)病第1周內可緩解，但多數患者在發(fā)病5-7d后病情仍然進展，進入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見肺間質和肺泡纖維化，U型肺泡上皮細胞增生，部分微血管破壞并出現大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現為嚴重的肺纖維化，肺泡結構破壞和重建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷一般認為，ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內發(fā)?。虎诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質性為主，胸部 X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現肺內實變，表現為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯席會議提出的診斷標準：①急性起??；②氧合指數(PaO2/FiO2)<200mmHg［不管呼氣末正壓(PEEP)水平］;③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓w18mmHg，或無左別是肺內分流明顯增加，從而產生嚴重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。ARDS早期的特征性表現為肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質內積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及中性粒細胞為主的多種炎癥細胞。中性粒細胞黏附在受損的血管內皮細胞表面，進一步向間質和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細胞介導的肺損傷。除炎癥細胞外，肺泡上皮細胞以及成纖維細胞也能產生多種細胞因子，從而加劇炎癥反應過程。凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機制增強，而纖溶過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導致血管堵塞以及微循環(huán)結構受損。ARDS早期在病理學上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及I型肺泡上皮或內皮細胞壞死、水腫，U型肺泡上皮細胞增生和間質纖維化等表現。少數ALI/ARDS患者在發(fā)病第1周內可緩解，但多數患者在發(fā)病5-7d后病情仍然進展，進入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見肺間質和肺泡纖維化，U型肺泡上皮細胞增生，部分微血管破壞并出現大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現為嚴重的肺纖維化，肺泡結構破壞和重建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷一般認為，ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內發(fā)??；②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質性為主，胸部 X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現肺內實變，表現為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯席會議提出的診斷標準：①急性起病；②氧合指數（PaO2/FiO2）＜200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］;③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓w18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據。女口PaO2/FiO2w300mmHg且滿足上述其他標準，則診斷為ALI。四、ALI/ARDS的治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ALI/ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALI/ARDS的必要措施。推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）（二）呼吸支持治療氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg?？筛鶕脱跹Y改善的程度和治療反應調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用可調節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，今年來得到了廣泛的推廣應用。盡管隨機對照實驗（RCT）證實NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導致的急性呼吸衰竭的療效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應用卻存在很多爭議。迄今為止，尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中NIV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關。2004年一項薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標準氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時間及住院病死率的趨勢。但分層分析顯示NIV對ALI/ARDS的療效并不明確。最近NIV治療54例ALI/ARDS患者的臨床研究顯示，70%患者應用NIV治療無效。逐步回歸分析顯示，休克、嚴重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預測指標。一項RCT研究顯示，與標準氧療比較，NIV雖然在應用第一小時明顯改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不能改善患者預后。可見，ALI/ARDS患者應慎用NIV。當ARDS患者神志清楚、血流動力學穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試NIV治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時，如果預計患者的病情能夠在48-72h內緩解，可以考慮應用NIV。應用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機械通氣，從而避免呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預后。目前兩個小樣本RCT研究和一個回顧性研究結果均提示，因免疫抑制導致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。對40名實體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究顯示，與標準氧療相比，NIV組氣管插管率、嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU時間和ICU病死率明顯降低，但住院病死率無差別。而對52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主要是血液系統(tǒng)腫瘤）的RCT研究也顯示，與常規(guī)治療方案比較，NIV聯合常規(guī)治療方案可明顯降低氣管插管率，而且ICU病死率和住院病死率也明顯減低。對237例機械通氣的惡性腫瘤患者進行回顧性分析顯示，NIV可以改善預后。因此，免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV一般認為，ALI/ARDS患者在以下情況時不適宜應用NIV:①神志不清；②血流動力學不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術；⑥危及生命的低氧血癥。應用 NIV治療ALI/ARDS時應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。如NIV治療1-2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應及時改為有創(chuàng)通氣。推薦意見3:預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別:C級）推薦意見4:合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別:C級）推薦意見5:應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣（推給級別:C級）有創(chuàng)機械通氣（1）機械通氣的時機選擇ARDS患者經高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣。ARDS患者呼吸功明顯增加，表現為嚴重的呼吸困難，早期氣管插管機械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難。雖然目前缺乏RCT研究評估早期氣管插管對ARDS的治療意義，但一般認為，氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。推薦意見6:ARDS患者應積極進行機械通氣治療（推給級別: E級）（2）肺保護性通氣由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。目前有5項多中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對ARDS病死率的影響。其中Amato和ARDSnet的研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣組比較，小潮氣量通氣組ARDS患者病死率顯著降低，另外3項研究應用小潮氣量通氣并不降低病死率。進一步分析顯示，陰性結果的3項研究中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差別較小，可能是導致陰性結果的主要原因之一。氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內壓，其過度升高可導致呼吸機相關肺損傷。在上述5項多中心RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺壓均v30cmH2O，其中結論為小潮氣量降低病死率的2項研究中，對照組氣道平臺壓〉30cmH2O，而不降低病死率的3項研究中，對照組的氣道平臺壓均v30cmH2O。若按氣道平臺壓分組（V23、23-27、27-33、＞33cmH2O），隨氣道平臺壓升高，病死率顯著升高（P=0.002）。而以氣道平臺壓進行調整，不同潮氣量通氣組（5-6、7-8、9-10、11-12ml/kg）病死率無顯著差異（P=0.18），并隨氣道平臺壓升高，病死率顯著增加（Pv0.001）。說明在實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。由于ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺壓，有時不得不將潮氣量降低，允許動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結果，并非ARDS的治療目標。急性二氧化碳升高導致酸血癥可產生一系列病理生理學改變，包括腦及外周血管擴張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等。但研究證實，實施肺保護性通氣策略時一定程度的高碳酸血癥是安全的。當然，顱內壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應用，目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值＞7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。推薦意見7：對ARDS患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）（3）肺復張充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應的重要手段。為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持復張的效應依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時間3040s。臨床研究證實肺復張手法能有效地促進塌陷肺泡復張，改善氧合，降低肺內分流。一項RCT研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS患者的預后。然而，ARDSnet對肺復張手法的研究顯示，肺復張手法并不能改善氧合，試驗也因此而中斷。有學者認為，得到陰性結果可能與復張的壓力和時間不夠有關。肺復張手法的效應受多種因素影響。實施肺復張手法的壓力和時間設定對肺復張的效應有明顯影響，不同肺復張手法效應也不盡相同。另外，ARDS病因不同，對肺復張手法的反應也不同，一般認為，肺外源性的ARDS對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內源性的ARDS；ARDS病程也影響肺復張手法的效應，早期ARDS肺復張效果較好。值得注意的是，肺復張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實施過程中應密切監(jiān)測。推薦意見8：可采用肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改善氧合（推薦級別：E級）（4）PEEP的選擇ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導致頑固的低氧血癥，而且部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產生剪切力，會導致或加重呼吸機相關肺損傷。充分復張塌陷肺泡后應用適當水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機相關肺損傷。因此，ARDS應采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。通過薈萃分析比較不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，結果表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率。有學者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線低位轉折點壓力來選擇PEEP。Amoto及Villar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時，以靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O作為PEEP，結果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。若有條件，應根據靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP。推薦意見9:應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應根據靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）（5）自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。一項前瞻對照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機械通氣時間和ICU住院時間均明顯減少。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機協調性較好的情況下，ARDS患者機械通氣時有必要保留自主呼吸。推薦意見10：ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸（推薦級別： C級）（6）半臥位ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進一步惡化，預防VAP具有重要的臨床意義。機械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內容物易返流誤吸進入下呼吸道，導致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%（P=0.018）?？梢?，半臥位可顯著降低機械通氣患者VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機械通氣患者均應保持半臥位，預防VAP的發(fā)生。推薦意見11：若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）（7）俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內液體移動，明顯改善氧合。一項隨機研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS患者氧合，但對病死率無明顯影響。然而，若依據PaO2/FiO2對患者進行分層分析結果顯示，PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據簡化急性生理評分（SAPSU）進行分層分析顯示，SAPSU高于49分的患者采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴重低氧血癥患者病死率的趨勢?？梢?，對于常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣。嚴重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。當然，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預防，但嚴重并發(fā)癥并不常見。推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松機械通氣患者應考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當的鎮(zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑應先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和評估鎮(zhèn)靜效果的標準，根據鎮(zhèn)靜目標水平來調整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費用均有所下降?？梢?，對機械通氣的ARDS患者應用鎮(zhèn)靜劑時應先制定鎮(zhèn)靜方案，并實施每日喚醒。危重患者應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS患者應盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應監(jiān)測肌松水平以指導用藥劑量，以預防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生推薦意見13：對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標和評估）（推薦級別：B級）推薦意見14：對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）4.液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎上經氣管插管向肺內注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS患者肺順應性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但患者預后均無明顯改善，病死率仍高達50%左右。近期對90例ALI/ARDS患者RCT研究顯示，與常規(guī)機械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機械通氣時間，也不降低病死率，進一步分析顯示，對于年齡＜55歲的患者，部分液體通氣有縮短機械通氣時間的趨勢。部分液體通氣能改善ALI/ARDS患者氣體交換，增加肺順應性，可作為嚴重ARDS患者常規(guī)機械通氣無效時的一種選擇。5.體外膜氧合技術（ECMO）建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔、有利于肺功能恢復。非對照臨床研究提示，嚴重的ARDS患者應用ECMO后存活率為46%-66%。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預后。隨著ECMO技術的改進，需要進一步的大規(guī)模研究結果來證實ECMO在ARDS治療中的地位。（三）ALI/ARDS藥物治療液體管理高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDS的預后呈正相關，因此，通過積極的液體管理，改善ALI/ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關，且對于創(chuàng)傷導致的ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。應用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到二者的平衡，必須在保證臟器灌注的前提下進行。最近ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理（利尿和限制補液）組患者第1周的液體平衡為負平衡（—136mlvs+3992ml），氧合指數明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低血壓發(fā)生率并無增加?？梢?，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者是有利的ARDS患者采用晶體還是膠體液進行液體復蘇一直存在爭論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應用白蛋白進行液體復蘇，在改善生存率、臟器功能保護、機械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細血管滲出和肺水腫嚴重程度的重要因素。研究證實，低蛋白血癥是嚴重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。因此，對低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個多中心RCT研究顯示，對于存在低蛋白血癥（血漿總蛋白<50-60g/L）的ALI/ARDS患者，與單純應用速尿相比，盡管白蛋白聯合速尿治療未能明顯降低病死率，但可明顯改善氧合、增加液體負平衡，并縮短休克時間。因此，對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補充白蛋白等膠體溶液的同時聯合應用速尿，有助于實現液體負平衡，并改善氧合。人工膠體對ARDS是否也有類似的治療效應，需進步研究證實推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）推薦意見16：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和C級）C級）糖皮質激素全身和局部的炎癥反應是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關。長期以來，大量的研究試圖應用糖皮質激素控制炎癥反應，預防和治療ARDS。早期的3項多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質激素ARDS的預防和早期治療作用，結果糖皮質激素既不能預防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用。但對于過敏原因導致的ARDS患者，早期應用糖皮質激素經驗性治療可能有效。此外感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質功能不全，可考慮應用替代劑量的糖皮質激素持續(xù)的過度炎癥反應和肺纖維化是導致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要原因。糖皮質激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應，并能防止過度的膠原沉積，從而有可能對晚期ARDS有保護作用。小樣本RCT試驗顯示，對于治療1周后未好轉的ARDS患者，糖皮質激素治療組的病死率明顯低于對照組，感染發(fā)生率與對照組無差異，高血糖發(fā)生率低于對照組。然而，最近ARDSnet的研究觀察了糖皮質激素對晚期ARDS（患病7-24d）的治療效應，結果顯示糖皮質激素治療（甲基潑尼松龍2mg/kg.d，分4次靜脈點滴，14d后減量）并不降低60d病死率，但可明顯改善低氧血癥和肺順應性，縮短患者的休克持續(xù)時間和機械通氣時間。進一步亞組分析顯示， ARDS發(fā)?。?4d應用糖皮質激素會明顯增加病死率?？梢?，對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應用糖皮質激素治療。推薦意見17：不推薦常規(guī)應用糖皮質激素預防和治療 ARDS（推薦級別：B級）一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴張肺血管，而且NO分布于肺內通氣良好的區(qū)域，可擴張該區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內分流，改善通氣血流比例失調，并且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS患者氧合改善，同時肺動脈壓、肺內分流明顯下降，但對平均動脈壓和心輸出量無明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的24-48h內。兩個RCT研究證實NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴重低氧血癥時可考慮應用。推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療（推薦級別：A級）肺泡表面活性物質ARDS患者存在肺泡表面活性物質減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應，阻止氧自由基對細胞膜的氧化損傷。因此，補充肺泡表面活性物質可能成為ARDS的治療手段。但是，早期的RCT研究顯示，應用表面活性物質后，ARDS患者的血流動力學指標、動脈氧合、機械通氣時間、ICU住院時間和30d生存率并無明顯改善。有學者認為陰性結果可能與表面活性物質劑量不足有關。隨后的小樣本劑量對照研究顯示，與安慰劑組及肺泡表面活性物質50mg/kg應用4次組比較，100mg/kg應用4次和8次，有降低ARDS28d病死率的趨勢（43.8%、50%vs18.8%、16.6%，P=0.075）。2004年有兩個中心參加的RCT研究顯示，補充肺泡表面活性物質能夠短期內（24h）改善ARDS患者的氧合，但并不影響機械通氣時間和病死率。最近一項針對心臟手術后發(fā)生ARDS補充肺泡表面活性物質的臨床研究顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率下降。目前肺泡表面活性物質的應用仍存在許多尚未解決的問題，如最佳用藥劑量、具體給藥時間、給藥間隔和藥物來源等。因此，盡管早期補充肺表面活性物質，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進一步研究，明確其對ARDS預后的影響。前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調節(jié)作用，可抑制巨噬細胞和中性粒細胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。但是PGE1沒有組織特異性，靜脈注射PGE1會引起全身血管舒張，導致低血壓。靜脈注射PGE1用于治療ALI/ARDS，目前已經完成了多個RCT研究，但無論是持續(xù)靜脈注射PGE1，還是間斷靜脈注射脂質體PGE1，與安慰劑組相比，PGE1組在28d病死率、機械通氣時間和氧合等方面并無益處。有研究報道吸入型PGE1可以改善氧合，但這需要進一步RCT研究證實。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時，可以考慮吸入PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通過提供合成谷胱甘肽（GSH）的前體物質半胱氨酸，提高細胞內GSH水平，依靠GSH氧化還原反應來清除體內氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注射NAC對ALI患者可以顯著改善全身氧合和縮短機械通氣時間。而近期在ARDS患者中進行的U期臨床試驗證實，NAC有縮短肺損傷病程和阻止肺外器官衰竭的趨勢，不能減少機械通氣時間和降低病死率。丙半胱氨酸的期臨床試驗也證實不能改善ARDS患者預后。因此，尚無足夠證據支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。環(huán)氧化酶抑制劑布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，對炎癥反應有強烈抑制作用。小規(guī)模臨床研究發(fā)現布洛芬可改善全身性感染患者的氧合與呼吸力學。對嚴重感染的臨床研究也發(fā)現布洛芬可以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是亞組分析（ARDS患者130例）顯示，布洛芬既不能降低危重患者ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。細胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細胞因子在ALI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。動物實驗應用單克隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）-1和IL-8等細胞因子可明顯減輕肺損傷，但多數臨床試驗獲得陰性結果。近期結束的兩項大樣本臨床試驗，觀察抗TNF單克隆抗體（Afelimomab）治療嚴重感染的臨床療效，尤其是對與IL-6水平提高患者的療效，但結果也不一致。其中MONARCS研究（n=2634）顯示，無論在IL-6高水平還是低水平的嚴重感染患者，Afelimomab治療組的病死率明顯降