彌散性血管內(nèi)凝血12課件

彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

DIC貴陽醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系血液教研室曾小菁彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravasc1掌握內(nèi)容:1、DIC的定義、發(fā)病機(jī)理2、DIC的分期、臨床表現(xiàn)3、DIC的診斷熟悉內(nèi)容:DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查

了解內(nèi)容:DIC的治療原則掌握內(nèi)容:1、DIC的定義、發(fā)病機(jī)理2一、什么是DIC一些致凝血系血小板血小板數(shù)病因素統(tǒng)激活聚集減少出血纖維蛋白凝血因子消耗（凝血塊）低血壓微循環(huán)障礙栓塞溶血

創(chuàng)傷病理產(chǎn)科感染休克溶血腫瘤一、什么是DIC一些致凝血系3定義

彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生微循環(huán)內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的一種臨床綜合征。定義彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生4

DIC不是系統(tǒng)疾病，是一種隱匿于血管內(nèi)呈彌散性的血液凝固現(xiàn)象，是許多疾病發(fā)展過程中的臨床綜合征。以微循環(huán)中血栓形成及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主要病理改變，以廣泛出血、微循環(huán)衰竭、多臟器損傷為主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)發(fā)病突然，進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)。DIC不是系統(tǒng)疾病，是一種隱匿于血管內(nèi)呈彌散性的血液凝固現(xiàn)5外凝途逕內(nèi)凝途逕凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原可溶性穩(wěn)定性（Ⅰ）纖維蛋白（Ⅰa）纖維蛋白凝血酶原（Ⅱ）ⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶（Ⅱa）ⅩⅢⅩⅢa外凝途逕內(nèi)凝途逕凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白6二、正常人為什么不出現(xiàn)DIC

1、凝血因子為非激活狀態(tài)：如FXII而非XIIa2、血管壁內(nèi)膜無損傷3、血液為流動狀態(tài)4、體內(nèi)有抗凝與纖溶系統(tǒng)

凝血酶原凝血活酶抗凝血活酶凝血酶抗凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白FDP纖溶酶抗纖溶酶

t-PAPAI

纖溶酶原

二、正常人為什么不出現(xiàn)DIC1、凝血因子為非激活狀態(tài)：如7三、在什么情況下發(fā)生DIC⒈組織損傷→釋放大量組織因子→入血→通過外凝→DIC如創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、擠壓傷、病理產(chǎn)科、癌轉(zhuǎn)移、白血病等。⒉血管內(nèi)皮損傷→膠原暴露→血小板及XII因子激活→內(nèi)凝→DIC如細(xì)菌、病毒、毒素、乏氧酸中毒、中暑、凍傷、抗原抗體反應(yīng)等。三、在什么情況下發(fā)生DIC⒈組織損傷→釋放大量組織8⒊紅細(xì)胞及血小板大量破壞→釋放大量促凝物質(zhì)（如紅細(xì)胞素、PF3、磷脂、ADP、TXB2、

bTG等)→激活凝血→DIC如：急性溶血、溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜、SLE等⒋血流緩慢停滯→

乏氧酸中毒→血管內(nèi)皮損傷→微血栓形成→DIC如：低血壓時(shí)間過久或休克、紫紺型先心病、慢性肺心病、血細(xì)胞增多癥、高粘滯血癥等⒊紅細(xì)胞及血小板大量破壞→釋放大量促凝物質(zhì)（9⒌大量抗纖溶藥物（如氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等）不適當(dāng)應(yīng)用→纖溶系統(tǒng)被過渡抑制→

纖維蛋白沉積無法溶解→血栓形成→DIC⒍單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙→無法清除促凝物質(zhì)、內(nèi)毒素、小凝塊→DIC如：嚴(yán)重肝臟病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等⒌大量抗纖溶藥物（如氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等）10纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內(nèi)凝系統(tǒng)纖溶酶外凝系統(tǒng)纖溶酶原激活過程?纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內(nèi)凝系統(tǒng)纖溶酶外凝系統(tǒng)11纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物可溶性纖維蛋白穩(wěn)定性纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體γ-γ二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPB

FDPFgDP纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物可溶性穩(wěn)定性纖維Aα極附屬物Aα極附屬12血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化啟動凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子發(fā)病機(jī)理血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化血小板血13

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期促凝物質(zhì)血液凝固性纖溶活力促凝物質(zhì)14【DIC啟動機(jī)理】

（一）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活：

內(nèi)毒素

抗原抗體復(fù)合物

體外循環(huán)可直接激活Ⅻ因子外科大手術(shù)

血管面異常（血管瘤）

啟動內(nèi)源性凝血途徑【DIC啟動機(jī)理】

15(二）外源性凝血系統(tǒng)被激活：

主要由于組織凝血因子進(jìn)入血液所致。

見于：

產(chǎn)科意外外科大手術(shù)嚴(yán)重組織損傷大面積燒傷癌腫播散蛇咬傷血型不合輸血(二）外源性凝血系統(tǒng)被激活：

主要由于組織凝血因子進(jìn)入血液16臨床上引起:微循環(huán)障礙、出血傾向、血栓形成及臟器功能障礙、溶血等一系列臨床表現(xiàn)。

多數(shù)DIC病例病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，如不及時(shí)治療，常危及病人生命。彌散性血管內(nèi)凝血12課件17誘發(fā)DIC的疾病嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)病理產(chǎn)科惡性腫瘤休克其他溶血反應(yīng)重癥肝病誘嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)病理產(chǎn)科惡性腫瘤休克其他溶血反應(yīng)重癥肝病18易致DIC的基礎(chǔ)疾?。?/p>

（一）感染性疾病Corrigan認(rèn)為：凡敗血癥并發(fā)低血壓者，均有合并DIC的可能。重危病毒性肝炎、流行性出血熱、感染性休克、敗血癥、膽道感染、流行性腦脊髓膜炎、重癥結(jié)核病、惡性瘧疾、真菌感染等。易致DIC的基礎(chǔ)疾病：

（一）感染性疾病19

易致DIC的基礎(chǔ)疾?。海ǘ┦中g(shù)創(chuàng)傷大面積燒傷、肢體擠壓綜合征、膽道手術(shù)、器官移植、顱腦手術(shù)、麻醉意外。

易致DIC的基礎(chǔ)疾?。海ǘ┦中g(shù)創(chuàng)傷20

易致DIC的基礎(chǔ)疾病：

（三）病理產(chǎn)科感染性流產(chǎn)、羊水栓塞、過期妊娠、胎盤率中、嚴(yán)重妊娠中毒癥。

易致DIC的基礎(chǔ)疾?。?/p>

（三）病理產(chǎn)科21易致DIC的基礎(chǔ)疾病：（四）惡性腫瘤急性白血?。∕3）、淋巴瘤、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、絨癌、腎癌、肺癌、腦腫瘤、血管內(nèi)皮瘤。

易致DIC的基礎(chǔ)疾病：（四）惡性腫瘤22

易致DIC的基礎(chǔ)疾?。?/p>

（五）醫(yī)源性疾病藥物（苯妥英鈉、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗腫瘤藥、孕激素、某些磺胺及抗生素）、某些生物酶制劑、纖溶抑制劑、血液制品（污染）。

易致DIC的基礎(chǔ)疾?。?/p>

（五）醫(yī)源性疾病23易致DIC的基礎(chǔ)疾病：（六）其他肺心病結(jié)締組織疾?。篠LE內(nèi)分泌疾病易致DIC的基礎(chǔ)疾病：（六）其他24在促發(fā)DIC的病因中：

感染25~40%

組織創(chuàng)傷15~17%

腫瘤6~20%

產(chǎn)科意外7~10%

其他疾病15~30%

在促發(fā)DIC的病因中：

感染25臨床分型分型慢性型亞急性型急性型臨床分型分慢性型亞急性型急性型26(1)急性型：多見于由敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝離、休克、大手術(shù)等病因引起,常在數(shù)小時(shí)或1—2天內(nèi)發(fā)病，病情急劇，兇險(xiǎn)。(2)亞急性型：多因癌腫轉(zhuǎn)移、死胎儲留、急性白血病等引起，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)病。(3)慢性型：常見于SLE、卵巢囊腫、慢性肝病等的病程中，起病慢，高凝表現(xiàn)明顯，而出血表現(xiàn)較輕，病程可長達(dá)數(shù)月。

(1)急性型：多見于由敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝離、休克、大27臨床表現(xiàn)出血：84-100%臨出血：84-100%28彌散性血管內(nèi)凝血12課件29彌散性血管內(nèi)凝血12課件30血管內(nèi)皮損傷組織損傷免疫反應(yīng)促凝物質(zhì)血小板活化啟動凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子發(fā)病機(jī)理出血血管內(nèi)皮損傷組織損傷免疫反應(yīng)促凝物質(zhì)血小板活化血小板血栓繼發(fā)31

①引起出血的原因，不易用原發(fā)病及原發(fā)病當(dāng)時(shí)的狀態(tài)來解釋；

②大部分情況下，突然發(fā)生出血傾向；

③出血部位廣泛；④常伴有DIC的其它表現(xiàn)，如休克、栓塞、溶血等；

⑤此種出血傾向，應(yīng)用常規(guī)止血藥如抗纖溶制劑或單純輸血，其療效多不理想，甚至加重，抗DIC治療有效。出血的特點(diǎn)出血的特點(diǎn)32臨床表現(xiàn)出血：84-100%休克：32-66%臨出血：84-100%休克：32-66%33休克及低血壓狀態(tài)有時(shí)其出現(xiàn)比出血早，主要的臨床癥狀及體征有：1、末梢循環(huán)不良，口唇及四肢指（趾）端有不同程度的青紫、厥冷、冷汗。2、神志異常：無力、表情淡漠及反應(yīng)遲鈍，煩躁不安，譫妄即昏迷。3、循環(huán)功能不全：脈細(xì)弱而快，血壓為零。4、呼吸衰竭。5、腎功能衰竭，少尿或無尿、尿毒癥。6、其他臟器功能不全。

休克及低血壓狀態(tài)有時(shí)其出現(xiàn)比出血早，主要的臨床癥狀及體征有：34臨床表現(xiàn)出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性溶血臨出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性35微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓36

分期DIC早期（高凝期）：表現(xiàn)為血液凝固性增加，如抽血時(shí)易凝。DIC中期（低凝期）：因凝血消耗血小板和血漿凝血因子，引起多發(fā)性出血傾向。DIC晚期（繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期）：繼發(fā)纖溶使出血進(jìn)一步加重，病情惡化。

診斷

分期DIC早期（高凝期）：表現(xiàn)為血液凝固性增加，如抽血時(shí)易37

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期促凝物質(zhì)血液凝固性纖溶活力促凝物質(zhì)38DIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖溶亢進(jìn)的檢查DIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙39活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質(zhì)的改變血漿纖維蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag測定凝血酶原時(shí)間(PT）凝血時(shí)間活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血40ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白單體（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PTAPTTⅫaⅢ纖維蛋白原纖維蛋白41反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)D-二聚體(D-dimer)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性測定反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚精蛋42反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多（正常<0.2%,DIC時(shí)>2%）反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多43彌散性血管內(nèi)凝血12課件44彌散性血管內(nèi)凝血12課件451）多發(fā)出血傾向2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征4）抗凝治療有效診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上1）多發(fā)出血傾向診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩46實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行性下降或兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纖維蛋白原下降<1.5g/L或進(jìn)行進(jìn)下降3）FDP>20mg/L或D-二聚體升高或3P試驗(yàn)陽性4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化APTT縮短或延長10秒以上或呈動態(tài)變化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行47實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不適用肝病）7）FⅧ：C活性<50%（肝病必需具備）（4）疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-48疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，2）血漿TAT或凝血酶原F1+2水平升高3）血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物升高4）血(尿)纖維蛋白肽A水平升高疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高49鑒別診斷血小板計(jì)數(shù)減少正常正常或減少PT延長輕度延長延長紅細(xì)胞形態(tài)破碎紅細(xì)胞正常正常AT-Ⅲ活性減低正常減低鑒別點(diǎn)DIC原發(fā)性纖維蛋白肝病溶解亢進(jìn)癥3P試驗(yàn)陽性陰性陰性FPA升高正常正常D-二聚體升高正常正常鑒別診斷血小板計(jì)數(shù)減少正常50

在基層醫(yī)院及緊急情況下DI