病毒性肝炎傳染病學

病毒性肝炎傳染病學[基本概念]

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊活悅魅静?。具有傳染性強、傳染途徑復雜、流行面廣和發(fā)病率高等特點。

主要表現(xiàn)為：疲乏無力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、肝腫大、肝功能異常。部分患者可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀。

病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊和庚型6種類型。2020/11/32

[各類型病毒性肝炎病毒一覽表]

型別病毒特征傳播潛伏期預后

HAVRNA無包膜糞-口1個月左右急性、佳

HBVDNA包膜+核心血液42～180天慢性

HCVRNA包膜+核心血液2～26周大部分慢性

HDVRNA缺陷血液與HBV相似慢性

HEVRNA糞-口平均40天急性

HGVRNA血液

慢性2020/11/33[病原學]

1.HAV（甲）：是一種微小的RNA病毒；

2.HBV（乙）：是一種有包膜的雙鏈DNA病毒；

3.HCV（丙）：是一種單股正鏈的RNA病毒，是黃病毒科中唯一的嗜肝病毒；

4.HDV（丁）：是一種缺陷性的RNA病毒，只有在輔助病毒HBV存在時才能形成病毒顆粒；

5.HEV（戊）：是一種單股正鏈的RNA病毒，是腸道傳播肝炎的新病原；

6.HGV（庚）：是一種單股正鏈的RNA病毒，是人類一種新的病毒。

2020/11/342020/11/352020/11/362020/11/372020/11/38[傳播途徑]1、甲型肝炎及戊型肝炎病毒主要通過消化道途徑（糞--口途徑）感染。2、其他類型的肝炎病毒，主要通過體液（包括使用含有肝炎病毒的血液、血液制品）注射器針污染針刺、性接觸等媒介傳染。也可以通過胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式，引起母嬰垂直傳播。2020/11/39

[流行過程]

1、甲型肝炎的流行，在溫帶地區(qū)具有流行性，秋末冬初為發(fā)病高峰；在熱帶地區(qū)的流行高峰期是“雨季”；甲型肝炎的流行形式一般為散發(fā)，如遇水源或事物污染，則可造成爆發(fā)流行。

2、乙型肝炎病毒的感染無明顯的季節(jié)性，多多呈散發(fā)性發(fā)病。

3、丙型肝炎的流行較廣，有50%以上的急性丙肝患者轉(zhuǎn)為慢性。

4、丁型肝炎感染呈全球性分布，但各地區(qū)的感染率各不相同。

5、戊型肝炎有明顯的季節(jié)性，其流行多發(fā)生于雨季或洪水后。2020/11/310流行特征：

①散發(fā)性：A、B、C、E；B有家庭聚集性；

②流行性：A、E；

③季節(jié)性：A（秋冬）；

④地理分布：HBV東南亞、我國高發(fā)，北美低流行。D呈全球分布。2020/11/311[發(fā)病機制]

肝炎病毒進入肝臟之后，在肝細胞內(nèi)大量復制，造成肝細胞的損傷。機制有二：一是病毒對肝細胞的結(jié)構(gòu)及代謝的直接損傷（如甲型、戊型肝炎病毒，一般只引起急性肝炎）；二是誘導機體的細胞免疫及體液免疫介導的肝細胞損傷（如乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易轉(zhuǎn)化為慢性，少數(shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過。慢性乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關系）。2020/11/312[發(fā)病機制]

1．HAV：

口1周復制

①HAV血肝腸道→排出

血流

肝細胞損傷攻擊

CD8T+HLA-1抗原

血流攻擊

②HAV+抗HAV抗原抗體復合物肝細胞

2．HBV：

皮、粘膜

①HBV血其他器官

肝HBcAg

攻擊產(chǎn)生

HLA-1+CD8T肝細胞溶解

B細胞

②CD4T+HLA-II受體、HBsAg、HBcAg結(jié)合抗HBs→清除病毒

機體

③HBeAg免疫耐受慢性（攜帶者）

④TNF、IL-1.6+T細胞和HBV抗原作用肝細胞大量壞死（重癥肝炎）2020/11/313[病理解剖]

1．急性肝炎（acutehepa.）:汽球樣變，嗜酸性變，灶性炎癥。

2．慢性肝炎（chronichepa.）

（1）慢遷肝（CPH，輕）:鋪路石樣變，灶性炎癥；

（2）慢活肝（CAH中重）:碎屑樣變，橋狀壞死，匯管區(qū)纖維增生

3．急性重型肝炎：肝細胞大量壞死，支架塌陷；

4．亞急性重型肝炎：急性變+纖維增生，假結(jié)節(jié)；

5．慢性重型肝炎：慢性肝炎+亞急性變；

6．淤膽型肝炎（cholestatichepa）：膽栓形成，肝內(nèi)淤膽。2020/11/3142020/11/3152020/11/3162020/11/3172020/11/3182020/11/319[病理生理]

1．黃疸：肝細胞黃疸為主；

2．肝性腦?。焊哐薄⒏叻枷惆被?、假性神經(jīng)遞質(zhì)（羥苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白飲食、水電解質(zhì)失調(diào)，大出血、鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水）；

3．出血：凝血因子下降，血小板下降；

4．急性腎功能不全：肝腎綜合征；

5．腹水：腎皮質(zhì)缺血（早），門脈高壓+低蛋白（后）。

6.肝肺綜合征：低氧血癥、高動力循環(huán)癥。2020/11/320[臨床特征]潛伏期：型別潛伏期HAV1個月左右HBV42～180天

HCV2～26周

HDV與HBV相似HEV平均40天2020/11/321分型：1、急性肝炎

①急性黃疸型肝炎②急性無黃疸型肝炎

2、慢性肝炎

①輕度慢性肝炎②中度慢性肝炎③重度慢性肝炎

3、重型（癥）肝炎①急性重型肝炎（爆發(fā)性）②亞急性重型肝炎③慢性重型肝炎淤膽型肝炎2020/11/322[臨床特征]

1、急性肝炎

(1)急性黃疸型肝炎：病程約2～3個月，以甲型、戊型為主。黃疸型的“三期”有明顯的臨床癥狀和體征。

①黃疸前期（1～21天）：主要表現(xiàn)為乏力，食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉等消化道癥狀，以及肝區(qū)脹痛，低熱等，體征不顯著，部分患者有淺表性淋巴結(jié)腫大。

②黃疸期（2-6周）：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，約2周左右達到高峰。尿色加深，皮膚瘙癢，大便呈灰白色。肝臟多腫大，有壓痛和叩擊痛，或有脾腫大。自覺癥狀減輕。

③恢復期（平均1月）：黃疸和其他癥狀逐漸減退或消失，肝脾逐漸回縮。部分患者的口苦、肝區(qū)痛、腰背酸痛、腹脹癥狀遷延較久。2020/11/3232020/11/3242020/11/3252020/11/326（2）急性無黃疸型肝炎：癥狀較輕，一般<3月痊愈。

急性乙型肝炎：起病慢，無熱，黃疸前期血清病樣變，10-20%慢性化；

急性丙型肝炎：癥狀輕，黃疸少見，約>50%慢性化；

急性丁型肝炎：與HBV協(xié)同或重疊感染，約70%慢性化；

急性戌型肝炎：與HAV相似，淤膽型多見，妊娠期患病死亡率高（10%-20%）。2020/11/327（2）急性無黃疸型肝炎：多見于乙型、丙型、庚型。大多起病緩慢，主要癥狀為：乏力，食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、、肝區(qū)疼痛。多數(shù)病例出現(xiàn)肝腫大、有壓痛及叩擊痛，偶有脾腫大。肝功損害不如黃疸型嚴重。大多數(shù)患者于3到6個月恢復健康，部分病例病情遷延可轉(zhuǎn)為慢性肝炎。2020/11/3282020/11/3292．慢性肝炎：病程>6月

（1）CPH：癥狀輕,病理改變輕，可治愈。

（2）CAH：癥狀重，有明顯體征，病理改變明顯。2020/11/3302、慢性肝炎（1）輕度慢性肝炎（慢遷肝）：急性肝炎遷延不愈，病程超過半年。有乏力、食欲不振、肝區(qū)隱痛、腹脹等癥狀，肝功能輕度異?；蚍磸筒▌印＃?）中度慢性肝炎：癥狀和體征持續(xù)1年以上，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、肝區(qū)痛等常見癥狀。肝脾多腫大，常有壓痛及質(zhì)地改變，肝功能持續(xù)異常或有明顯波動。部分患者有皮膚黝黑、蜘蛛痣、肝掌、進行性脾腫大。（3）重度慢性肝炎（慢重肝）：除中度慢性肝炎的臨床表現(xiàn)以外，臨床上還具有代償期肝硬化的表現(xiàn)。2020/11/3313．重型肝炎：死亡率40-70%。

（1）急性重型：病情10日內(nèi)惡化，3周內(nèi)死亡，肝昏迷，肝腎綜合征；

（2）亞急性重型：>10日惡化，8周內(nèi)死亡，肝硬化；

（3）慢性重型：慢肝病史+亞急性變。2020/11/3323．重型肝炎：

（1）急性重型肝炎（爆發(fā)性肝炎）：通常以急性黃疸型肝炎起病，病情在10日內(nèi)迅速惡化，并出現(xiàn)下列癥狀：

①黃疸迅速加深；

②明顯出血傾向；

③肝萎縮，可有肝臭；

④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（肝性腦?。簾┰?、譫妄、定向力和計算力障礙、嗜睡乃至昏迷，多數(shù)患者出現(xiàn)腦水腫；

⑤肝腎綜合征：尿少、尿閉及氮質(zhì)血癥。肝功能損害嚴重可，血清膽紅素在171μmol/L以上，凝血酶原時間顯著延長，膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等?；颊叱Ｒ蚝喜⑾莱鲅?、腦水腫、急性腎衰而死亡。2020/11/333（2）亞急性重型肝炎：臨床癥狀與急性重型肝炎相似，但病程超過10日，主要癥狀有：黃疸進行性加深、煩躁或嗜睡、高度乏力、出血傾向、腹水、肝臟縮小等。本型亦可因發(fā)生肝昏迷、肝腎綜合征而死亡，或發(fā)展為壞死后肝硬化。（3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基礎上出現(xiàn)上述重型肝炎的癥狀，預后差，病死率高。2020/11/3344．淤膽型肝炎：黃疸期長（2-4月），膽汁性肝硬化。

臨床以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)。有乏力、皮膚瘙癢、肝大、大便呈灰白色，但消化道癥狀較輕，肝功能示：血清直接膽紅素、堿性磷酸酶（AKP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及膽固醇增高，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高或接近正常。黃疸可持續(xù)數(shù)月至1年以上。大多數(shù)患者可恢復，少數(shù)患者發(fā)展為膽汁性肝硬化。

2020/11/335【診斷】

1、傳染源接觸史：進食被污染的食品或毛蚶，使用含有肝炎病毒的血液或血液制品、被污染的注射器或針灸針；有與病毒性肝炎患者的緊密接觸史。2、臨床表現(xiàn)：（1）感染病程在半年內(nèi)，伴有急性肝炎表現(xiàn)者，為急性肝炎。其中，有黃疸伴膽紅素高于17.1μmol/L，以直接膽紅素增高為主者，為黃疸型。反之則為無黃疸型。（2）感染病程超過半年的，均為慢性肝炎。（3）出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，診斷為重型肝炎。2020/11/3363、實驗室檢查

（1）肝功能檢查：

血清酶：ALT、AST、AKP、r-GT可有不同程度的改變；

慢性肝炎、肝硬化可出現(xiàn)白/球蛋白比值倒置；

血清膽紅素可有增高；

凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度下降。2020/11/337（2）肝炎病毒標記物

HAV：血清檢出抗-HAVIgM、抗-HAVIgG。

HBV：血清二對半（大三陽、小三陽），HBVDNA陽性。僅HBsAg陽性，無癥狀、肝功正常者為帶毒者。

HCV：抗HCV及抗-HCVIgM，HCVRNA陽性。

HDV：HDAg和抗-HDIgM和抗-HDIgG陽性。

HEV：抗-HEVIgM或抗-HEVIgG陽性。

（3）其他實驗檢查：血、尿、B超、肝CT。2020/11/338慢性乙型肝炎血清特異性抗原和抗體的動態(tài)變化2020/11/339

[鑒別診斷]

1、黃疸（溶血、肝外梗阻）依據(jù)直接膽紅素及間接膽紅素的水平予以鑒別。

2、ALT升高（其他病毒或細菌感染、中毒、藥物、酒精、血吸蟲、肝豆狀核變性）依據(jù)肝炎標志物予以鑒別。2020/11/340[治療]

1．西醫(yī)治療：原則：適當休息、避免過勞，合理營養(yǎng)，適當輔以藥物，避免飲酒和使用有肝毒的藥物。

（1）急性肝炎：注意休息、清淡飲食給予足夠的熱能和適當?shù)牡鞍踪|(zhì)、輔以B、C類維生素等藥物。護肝、降酶、退黃。丙肝可早期予以α-干擾素等抗病毒藥物治療。

（2）慢性肝炎：

抗病毒治療：拉米夫定、阿糖腺苷、阿德福韋、IFN、聚肌胞。丙肝：IFN+利巴韋林。

免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、豬苓多糖、白介素-2；

改善肝細胞功能藥物：維生素（B、C、K）、1,6-二磷酸果糖；2020/11/3412020/11/342（3）重型肝炎：

一般治療：預防及治療交叉