【體外膜肺ECMO課件】-ARDS-and-ECMO

VentilaciónMecánicaenlaLPA/SDRA

JoséManuelA?ónElizaldeServiciodeMedicinaIntensivaHospitalVirgendelaLuzIIForoRegionaldeMédicosResidentesdeMedicinaIntensivadeCLMLaennec.TratadodeEnfermedadesdelTórax.1821DobleneumoníaCorea:PulmóndeshockIGuerraMundial:ColapsopulmonarpostraumáticoPulmónDaNangIIGuerraMundial:PulmónHúmedoPulmónDaNangDEFINICIóNLesiónpulmonaragudaInsuficienciaRespiratoriadecomienzoagudoPaO2/FiO2<300InfiltradosbilateralesenRxtóraxPCP<18mmHgoausenciadeaumentodepresiónenAI.SíndromedeDistrésRespiratorioAgudoLosmismoscriteriosaexcepcióndePaO2/FiO2<200BernardGR,ArtigasA,BrighamKLetal.TheConsensusComittee.IntensiveCareMed1994;20:225-232DEFINICIóNAmerican-EuropeanConsensusConference(1994)Sensibilidad:75%Especificidad:84%MásexactaenelSDRAdeorigenextrapulmonarS:84%vs61%(p=0,009)E:78%vs69%(p=0,25)FISIOPATOLOGíALesiónDa?oepitelialyendotelialActivacióndecélulasinflamatoriasBalanceentrecitokinasproyanti-inflamatoriasNecrosisyapoptosiscelularEstrésmecánicoenrelaciónconV.M.Factoresgenéticos(mayorsusceptibilidadantef.riesgo)FISIOPATOLOGIAAnomalíasdelintercambiogaseoso(shunt)HipertensiónPulmonarDisminucióndelaCompliancePulmonarSíndromedeDistrésRespiratorioAgudoConceptomatemáticodeshuntQs/Qt=CcO2-CaO2/CcO2-CvO2EstrategiasterapéuticasVentilaciónmecánicaEstrategiascoadyuvantesalaventilaciónmecánicaTratamientofarmacológicoVentilaciónmecánica

A?os70PulmonesconSDRA:rígidosydifusamenteenfermosPrimerosintentosparaoptimizareltratamientodelSDRAsecentranenoxigenaciónyventilaciónmedianteelevadosvolúmenesypresiones.Maniobraclaveparamejoraroxigenación:PEEPVentilaciónmecánica

A?os70FalkeKJ,etal.JClinInvest

1972:elincrementodelaPEEP(0-15cmH2O)deformaescalonadaproduceaumentosenlaPaO2SuterPMetal.NEnglJMed

1975:conceptode“PEEPóptima”(conlaqueseconsigueelmejorDO2)KirbyRRetal.Chest1975:“super-PEEP”(presiónconlaqueseproduceunareducciónmáximadelshunt)LemaireFetal.AnnAnesthesiolFr1981:“PEEP-mínima”paramantenerelpulmónabiertoVentilaciónmecánica

A?os70OBJETIVOSNormalPaO2yPaCO2arteriales(VT)

ElevadaFiO2PEEPElevadovolumenElevadapresiónBarotraumaporelevadaspresionesDet.hemodinámicoporPEEPLesiónporelevadaFiO2E.secundariosE.secundariosVentilaciónmecánica

A?os80AparienciadeenfermedaddifusaenradiologíaconvencionalGattinoniL,1986:LesiónheterogéneaoparcheadaenTACTejido:Normalmenteaireado,pobrementeaireado,noaireadoysobredistendido

Tejidonormalmenteaireadoalfinaldelaespiración:200-500gr“BabyLung”VentilaciónmecánicaA?os80-90“Baby

lung”(GattinoniL,PesentiA,1987).Volutrauma“straining

of

the

baby

lung”(Dreyfussetal1988).“Spongelung”(Bone,1993).Da?oproducidoporventilaciónmecánica(VILI)Liberacióndemediadoresinflamatorios,activacióncelular,etcSobredistensión(volutrauma)Aperturaycierrecíclicos(atelectrauma)S.D.R.AS.D.M.OVentilaciónmecánicaA?os90-00BIOTRAUMAvolutraumaatelectraumaVentilaciónmecánicaA?os90-00EstrategiasdeventilaciónprotectoraLPA/SDRASDMOSobredistensiónCierreyaperturacíclicosEstrategiasdeVentilaciónprotectora.Prevencióndeda?opulmonarporsobredistensión

ARDSNetwork.NEnglJMed2000FR:6-35rpmparamantenerpH:7,3-7,45Objetivo:PaO255-60mmHgoSaO288%-95%N.861pacientesEstrategiasdeVentilaciónprotectora.Prevencióndeda?opulmonarporsobredistensión

OBJETIVO

Manteneroxigenación:PaO2:55-80mmHg.SaO288%-95%ModalidadA/C.Relación:1:1-1:3VtInicial:ajustarhasta6ml/kgSiPpl>30Vt:5o4ml/kgSiPpl<25yVt<6ml/kgaumentarVt1ml/kgFrAjustarparamantenerVm.No>35rpm.AcidosispH<7,3aumentarFrNo>35rpm.SipersisteconsiderarbicarbonatoFiO2:0,3-0,40,40,50,60,70,80,91PEEP588-101010-141416-1818ARDSNetwork.NEnglJMed2000NEnglJMed1998;338:347-354.Estrategiasdeventilaciónprotectora

Prevencióndeda?opulmonarporatelectraumaEstrategiadeprotección(n=29):

PEEP>PFLEXVT<6ml/kg.Presiones<20cmH2OporencimadePEEP.HipercapniapermisivaPresiónlimitadaVentilaciónconvencional(n=24):PEEPóptima.VT:12ml/kgCO2(35-38mmHg)N.53pacientesAmatoetal.NEnglJMed1998;338:347-354.VT:360mlPEEP:16Pplateau32VT:760mlPEEP:7Pplateau44Estrategiasdeventilaciónprotectora

Prevencióndeda?opulmonarporatelectraumaEstrategiasdeventilaciónprotectora

Prevencióndeda?opulmonarporatelectraumaEstrategiadeventilaciónprotectoraVTbajo≤6ml/kgpesoteóricoPresiónplateau<30cmH20Disminuciónmortalidad?NiveldePEEP?EstrategiasparaidentificarlamejorPEEPenlaLPA/SDRAVentilaciónmecánica00-10ReclutamientoPinfPaO2/FiO2?CómoajustarelniveldePEEPenlaLPA/SDRA??CómoajustarelniveldePEEPenlaLPA/SDRA??CómoajustarelniveldePEEPenlaLPA/SDRA??VentajasdelaPEEPaltafrenteanivelesdePEEPconvencionales?MeadeMO,CookDJ,GuyattGH,etal.VentilationStrategyUsingLowTidalVolumes,RecruitmentManeuvers,andHighPositiveEnd-ExpiratoryPressureforAcuteLungInjuryandAcuteRespiratoryDistressSyndrome.

ARandomizedControlledTrial.

JAMA

2008;299:637-645.

MercatA,RichardJC,VielleB,etal.PositiveEnd-ExpiratoryPressureSettinginAdultsWithAcuteLungInjuryandAcuteRespiratoryDistressSyndrome.ARandomizedControlledTrial.JAMA2008;299:646-655

Sindiferenciassignificativasenmortalidadhospitalaria,enUCIoduranteVM.SindiferenciasenbarotraumaDiferenciassignificativasafavordelgrupodePEEPelevadaencuantoahipoxemiarefractariaynecesidadderecurriratratamientosderescate.MeadeMOetal.JAMA

2008;299:637-645Sindiferenciassignificativasenmortalidad.DiferenciassignificativasafavordelgrupodePEEPelevadaencuantoadíaslibresdeVMyfracasodeórganos.

Mercat,A.etal.JAMA2008;299:646-655.Obj:DeterminarsielusodemaniobrasdereclutamientoyunaestrategiadePEEPdecrecientejuntoconvolumenescorrientesbajosenpacientesconSDRAconduceaunamenormortalidadqueelprotocolodelARDSnet.

ARDSnetProtocolvs.theOpenLungApproach(O.L.A)

fortheVentilatoryManagementofSevere,EstablishedARDS:AGlobalRandomizedControlledTrialEstudiomulticéntricointernacionaldelquetodavíanoseconocenresultadosMODALIDADESALTERNATIVASVentilacióndealtafrecuenciaHigh-frequencyjetventilation(HFJV)

UnodelosdiferentesmodosdeHFVyqueaparentementeparecenatractivosparasuusoenLPAySDRAporutilizarbajosVTconelevadasfrecuenciasconsiguiendoadecuadoreclutamientoalveolarevitandoda?oporsobredistensión.RCT.N:309pacientes:157:VCV;152HFJV:LaHFJVesseguraperonoofreceventajasconrespectoalaventilaciónconvencional.

CarlonGC,etal.Chest1983.Estudioprospectivomulticéntricoaleatorizado:148pacientesadultosconSDRA(n:75HFOV,vsn:73V.Convencional).ElgrupodeHFOVmostróunamejoríamásprecoz(16horas)enelcocientePaO2/FiO2queelgrupodeventilaciónconvencional,peroestadiferencianosemantuvomásalláde24horas.Lamortalidadalos30díasnofuediferente(p=0,68)entregrupos

DerdakS,etal.TheMulticenterOscillatoryVentilationforARDStrialstudy investigators.AJRCCM2002;166:801-8.MODALIDADESALTERNATIVASVentilacióndealtafrecuenciaHigh-frequencyoscillatoryventilation(HFOV)

MODALIDADESALTERNATIVASVentilacióndealtafrecuenciaHigh-frequencyoscillatoryventilation(HFOV)

Solodosestudiosseleccionados.Unodeellosenni?os.SindiferenciasentregrupodeventilaciónconvencionalvsgrupodeHFOVMODALIDADESALTERNATIVASAirwayPressureReleaseVentilation(APRV)

MODALIDADESALTERNATIVASAirwayPressureReleaseVentilation(APRV)

EstudioprospectivoaleatorizadoenelquesecompararondosestrategiasdesoporteventilatorioparcialenelSDRA:APRVvsSIMV.58pacientesincluidos(estimacióninicial80.Estudiofinalizadoporfaltaderesultados).Nohubodiferenciasentregruposen:diaslibresdeventilaciónmecánica,estanciaenUCI,mortalidadalos28días,mortalidadauna?o.LoscambiosenPaO2/FiO2despuésdelaaleatorizaciónfueronsimilaresenambosgrupos.TratamientocoadyuvantealaVMDecúbitoPronoóxidoNítricoOxigenaciónExtracorpórea(ECMO)4.ExtracciónextracorpóreadeCO25.Surfactante6.VentilaciónLíquida(Perfluorocarbono)DECUBITOPRONODouglasetal:6pacientesI.R.A:decúbitoprono:aumentoPaO2(media)69mmHg(2-178mmHg)*.Desdeentonces,ampliadocumentacióndesubeneficioenelSDRAGradodemejoríavariableRespuestasugeridaendiferentesestudios50-70%.*DouglasWW.AmRevRespirDis1977.PhielMA.CritCareMed1976MecanismosdemejoríaenoxigenaciónAumentodelaCRF,diferenciaenelmovimientodiafragmático,redistribucióndelaperfusiónaáreasmejorventiladas(disminucióndelshunt),mejoríaenelG.C,mejoríaenaclaramientodesecreciones,etc.Otrosestudios:papeldelcorazónenlacompresióndesegmentospulmonaresMecanismosdemejoríaenoxigenaciónAlbertetalAJRCCM(2000);ensujetosnormalesensupinoelcorazónpuedeejercerunacompresiónentreel16%al42%delpulmón,mientrassoloel1%al4%escomprimidoenposiciónprona.MalbouissonetalAJRCCM(2000);enpacientesconSDRAelcorazónesmásgrandeymáspesadoycapazdeproducirmayorcompresiónqueensujetossanos.CambiosdeladistribucióndepresióntranspulmonaryperfusiónproducidosporelD.pronoMejoríaoxigenación

Decúbitoprono

DecúbitopronoN:136pacientes(60supino,76prono)MortalidadenUCI:58%enpacientesventiladosensupinoy43%enpacientesventiladosenprono(p=0.12).

Analisismultivariante:SAPSIIalainclusión

(OR,1.07;p<0.001),

díastranscurridosentreeldiagnósticodeSDRAylainclusión(OR,2.83;p<0.001),yaleatorizaciónasupino(OR,2.53;p=0.03)ManceboJ,FernandezR,BlanchLetal.AMulticenterTrialofProlongedProneVentilationinSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.AmJRespirCritCareMed2006;173:1233-9N:40patients(19supine,21prone)PaO2/FiO2tendedtobehigherinpronethaninsupinepatientsafter6hours(202±78vs.165±70mmHg,p.16);thisdifferencereachedstatisticalsignificanceonday3(234±85vs.159±78,p.009).Prone-relatedsideeffectswereminimalandreversible.60-daysurvivalreachedthetargeted15%absoluteincreaseinpronepatients(62%vs.47%)butfailedtoreachsignificanceduetothesmallsample.

óxidoNítrico

FactorderivadodelendotelioconefectorelajantedelamusculaturavascularyacciónvasodilatadoraanivellocalPalmerRMJ,FerrigeAG,MoncadaSA.Nature1987.OXIDONíTRICOINHALADOVasodilataciónenunidadespulmonaressinhipotensiónsistémicaDerivacióndelflujosanguíneodezonasnoventiladasazonasventiladasMejoríadeV/Q

ReduccióndePAP

FrostellCG,BlomqvistH,HedenstiernaGetal.Anesthesiology1993.

óxidoNítrico

óxidoNítrico

RossaintRetal.NEnglJMed1993PrimerestudiodondeseobjetivóelbeneficiodelNOsobrelaoxigenaciónenelSDRAutilizandodosfraccionesdeNOinhalado:18y36ppmsinencontrardiferenciasentreambasdosis.

óxidoNítrico

Effectofnitricoxideonoxygenationandmortalityinacutelunginjury:systematicreviewandmeta-analysis.NeillKJAdhikari,Kare