教學查房銀屑病

教學查房銀屑病教學目標掌握病史采集的方法和技巧掌握全身體格檢查的順序、基本手法2020/11/42教學目標結合臨床病例，掌握各型銀屑病的臨床特點熟悉銀屑病的臨床特點和治療原則了解銀屑病的病因和發(fā)病機制了解銀屑病的診療新進展2020/11/43個人信息姓名：郭某某年齡：17歲性別：男民族：漢出生地：重慶市婚姻：未婚職業(yè)：無業(yè)入院時間：2017-9-610:452020/11/44主訴全身反復紅斑、鱗屑伴癢6余年，加重4天。2020/11/45現(xiàn)病史患者6余年前無明顯誘因出現(xiàn)頭部、雙下肢的丘疹、斑塊，伴瘙癢，搔抓后可見大量鱗屑脫落，至當?shù)刈≡褐委煟o不詳治療后好轉(zhuǎn)出院。病情好轉(zhuǎn)后反復發(fā)作，2013年始，患者因病情復發(fā)，伴全身彌漫性紅斑、鱗屑及瘙癢，偶有膿皰，先后多次于“西南醫(yī)院”、“新橋醫(yī)院”、“昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院”、“重慶中醫(yī)院”就診，診斷為：紅皮病性銀屑病、膿皰型銀屑病，給予“阿維A、抗組胺藥、甘草酸苷、卡泊三醇軟膏”等對癥治療后，皮損完全消退，但停藥后復發(fā)。2015年6月因自行服用“偏方”后病情加重，伴發(fā)熱，全身皮膚彌漫性潮紅腫脹，伴大小不等丘疹、膿皰，部分膿皰融合成片，遂于重慶市中醫(yī)院就診，診斷為：膿皰型銀屑病，予“環(huán)孢素”、“甲潑尼龍40mg/天”等治療后好轉(zhuǎn)。出院后患者繼續(xù)口服激素及環(huán)孢素（具體用量不詳），逐漸減量，連續(xù)服用半年后停藥，患者自訴皮疹大部分消退。2015年11月患者自行于私人診所口服中藥，具體藥方不詳，連續(xù)服用近半年后，患者自訴皮疹基本消退。2016年4月患者因“感冒”伴高熱，遂于重慶中醫(yī)院就診，予“雷公藤多苷片40mgQd”、“阿維A膠囊20mgQd”等對癥指征治療后，患者病情緩解，出院后服藥2月后停藥。今1年，患者自服中藥（具體不詳）。4天前，患者頭面部、軀干新發(fā)皮疹，米粒大小，呈紅色丘疹、斑丘疹，顏色潮紅，覆以少許鱗屑伴瘙癢、腰痛、乏力，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心，現(xiàn)為進一步診治，遂來我院就診，擬以“銀屑病”收入院。病程中，患者神清，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯改變。2020/11/46體格檢查既往史、婚姻史、個人史、家族史無特殊。T:37.1℃，P:96次/分，R:21次/分，BP:136/92mmHg，發(fā)育正常，體型肥胖，自主體位，表情自如，滿月面容，神志清楚，步態(tài)正常，語言清晰，查體合作。心肺腹查體無異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。?？撇轶w：頭面部、軀干新發(fā)皮疹，米粒大小，呈紅色丘疹、斑丘疹，顏色潮紅，覆以少許鱗屑，刮去鱗屑可見滴蠟現(xiàn)象。頭發(fā)呈束狀，頭皮可見大量鱗屑，四肢及手掌可見大量丘疹紅斑融合成片，覆蓋大量鱗屑。指甲呈“頂針狀”凹陷，全身關節(jié)無壓痛、觸痛。2020/11/47圖片2020/11/48思考問題：你的診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？2020/11/49治療方案？2020/11/410目前診斷：急性點滴狀銀屑病診斷依據(jù)：

1.全身反復紅斑、鱗屑伴癢6余年，加重4天2.體檢：頭面部、軀干新發(fā)皮疹，綠豆大小，呈紅色丘疹、斑丘疹，顏色潮紅，覆以少許鱗屑伴瘙癢。頭發(fā)呈束狀，頭皮可見大量鱗屑，四肢及手掌可見膿皰干結、結痂。全身關節(jié)無壓痛、觸痛。

2020/11/411鑒別診斷

1、玫瑰糠疹病因不明，發(fā)病人群以青年與成年人居多，皮損好發(fā)于軀干和四肢的近端，發(fā)病初期有母斑，1-2周后出現(xiàn)成批的繼發(fā)斑，多為圓形或卵圓形，覆有細薄的糠秕狀鱗屑，皮疹長軸常與皮紋方向一致，本病有自限性，病程約4-8周，不易復發(fā)。

2、副銀屑病病因不明，好發(fā)于青壯年，以男性為多，皮疹鱗屑細薄，無Auspitz氏征，浸潤輕，無或輕度瘙癢，病程長，癥狀變化慢，病理改變一般為慢性或急性炎癥。

3、扁平苔鮮病因不明，損害為紫紅色的多角形扁平丘疹，表面附有一層光滑發(fā)亮的蠟樣薄膜鱗屑，鱗屑少而緊貼，表面亦可見Wickham紋，劇烈瘙癢，粘膜也可累及。2020/11/412目前治療物理治療:水療、窄譜紫外線。阿維A膠囊10mgBid，氟氯西林鈉1givgttQd尿素霜外擦2020/11/413不同銀屑病的分型分型一、尋常型銀屑病二、紅皮癥型銀屑病三、關節(jié)型銀屑病四、膿皰型銀屑病2020/11/414銀屑病的治療

治療原則：正規(guī)、安全、個體化2020/11/415銀屑病的治療一、外用藥治療二、物理療法三、系統(tǒng)治療四、生物制劑五、中醫(yī)中藥六、心理治療七、不同類型銀屑病的治療八、特殊部位銀屑病的治療九、特殊人群銀屑病的治療2020/11/416七、不同類型銀屑病的治療

1．斑塊狀銀屑?。和庥锰瞧べ|(zhì)激素最廣泛，且超強效的糖皮質(zhì)激素療效最好。維生素D3衍生物臨床起效比糖皮質(zhì)激素慢，但不良反應相對較少?？墒褂眯蜇灟煼ǎ捶謩e使用糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物聯(lián)合使用，或使用復方制劑來提高療效。維A酸類藥物可單獨治療輕度斑塊狀銀屑病。中重度斑塊狀銀屑病患者需要使用系統(tǒng)治療、光療、聯(lián)合其他外用藥物治療?？诜⒕SA對斑塊狀銀屑病有效，通常需與外用藥聯(lián)合，可加快起效時間，提倡從小劑量開始逐漸增加劑量，尋找最佳耐受量。MTX是目前治療斑塊狀銀屑病最經(jīng)濟有效的藥物，但長期使用可導致肝臟纖維化及急性骨髓抑制。環(huán)孢素治療斑塊狀銀屑病的特點是起效快，一般用于短期誘導治療。2020/11/417七、不同類型銀屑病的治療2.滴狀銀屑?。悍e極治療上呼吸道感染，減少心理壓力，避免外傷（同形反應）?？蛇x用弱效或中效糖皮質(zhì)激素單獨或與維生素D3衍生物、潤膚劑、UVB聯(lián)合應用。他卡西醇刺激性小，可用于治療急性滴狀銀屑病。光療在急性炎癥期應慎重使用。由上呼吸道鏈球菌感染引起者可適當給予抗生素治療，常用青霉素、頭孢類抗生素、紅霉素、阿奇霉素等。也可用清熱涼血的中成藥，如銀屑顆粒、復方青黛丸等。某些嚴重的急性滴狀銀屑病或上述治療方法無效的患者可考慮短期應用MTX、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。

2020/11/418七、不同類型銀屑病的治療

3．膿皰性銀屑?。孩倬窒扌阅摪捫糟y屑?。簾o論是掌跖膿皰病還是連續(xù)性肢端皮炎均首選外用藥物治療，一線用藥包括強效糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物和維A酸類藥物。單獨、聯(lián)合或序貫應用。頑固或頻繁復發(fā)的病例可用NB-UVB或308nm準分子光治療。重癥或頑固病例常需系統(tǒng)用藥，首選阿維A，效果不滿意或不能耐受時，可選擇MTX、雷公藤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等；②泛發(fā)性膿皰性銀屑?。捍蠖嘈枰到y(tǒng)治療。阿維A、MTX、環(huán)孢素是一線藥物，可根據(jù)患者的病情和個體情況進行選擇。國外文獻報告生物制劑對各種膿皰性銀屑病均有效。

2020/11/419七、不同類型銀屑病的治療4．紅皮病性銀屑?。悍块g、衣物清潔消毒。用低刺激或無刺激保護劑，如凡士林外涂；1:8000高錳酸鉀溶液或淀粉泡浴。環(huán)孢素和英夫利西單抗治療紅皮病性銀屑病起效迅速，阿維A和MTX起效較慢，均作為目前治療本病的一線用藥。有時可聯(lián)合用藥。一般不主張系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素，若患者中毒癥狀重、危及生命時，可謹慎采用。2020/11/420七、不同類型銀屑病的治療

5．關節(jié)病性銀屑病(PsA)：治療藥物包括非甾體抗炎藥、改善病情的抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑。①非甾體抗炎藥適用于輕度活動性關節(jié)炎患者，但對皮損和關節(jié)破壞無效；②抗風濕藥起效較慢，雖不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可控制病情惡化及延緩關節(jié)組織的破壞，多用于中重度病例；③生物制劑具有很好的臨床療效，并能阻止PsA影像學發(fā)展；④雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應，對緩解關節(jié)腫痛有效；⑤白芍總苷多年來治療類風濕性關節(jié)炎，能減輕關節(jié)炎癥狀。

2020/11/421七、不同類型銀屑病的治療

6．反向型銀屑病的治療：該型以局部藥物治療為主，必要時可應用光療，一般不采用系統(tǒng)治療。弱中效糖皮質(zhì)激素可短期用于反向銀屑病的治療。每日2次，連續(xù)用藥不應超過2周；強效或超強效糖皮質(zhì)激素易導致上述部位的皮膚萎縮，不主張應用。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑通過阻斷多種細胞因子的合成而發(fā)揮免疫抑制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司軟膏和l%的吡美莫司乳膏。他卡西醇軟膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向銀屑病皮損的治療。2020/11/422七、不同類型銀屑病的治療

各類藥物對不同類型銀屑病適應癥；藍色越深推薦級別越高，紅色為不推薦2020/11/423總結2020/11/424