心肌梗塞早期篩查

緣起這兩天『青壯年也會(huì)得心肌梗死』刷爆了各大社交媒體。大家會(huì)如此驚嘆完全可以理解，畢竟心肌梗死多見于老年人。那，為什么心肌梗死喜歡老齡群體？因?yàn)榻^大部分的心肌梗死源于冠心病。這種疾病的全稱是『冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病』。名字雖然特別長，但是很好理解——“冠狀動(dòng)脈”是供應(yīng)心肌的動(dòng)脈，由于種種原因它發(fā)生了“粥樣硬化”，導(dǎo)致血流不暢，最終心肌因?yàn)槿毖稹靶呐K病”。動(dòng)脈粥樣硬化雖然起步于青少年時(shí)期，但是進(jìn)展緩慢，通常要到老年階段才會(huì)出現(xiàn)明顯的靶器官供血不足，所以，發(fā)病的多為老年人。ProgressionOfAtherosclerosisJrockley*Wikipedia*CC-BY-SA-3.0萃容-相問方動(dòng)脈粥樣硬化的演變ProgressionOfAtherosclerosisJrockley*Wikipedia*CC-BY-SA-3.0萃容-相問方動(dòng)脈粥樣硬化的演變偏早(男性在55歲以前、女性在65歲以前)，這類病例就屬于早發(fā)型(premature)。他們這么早發(fā)病，很可能是體內(nèi)存在某種易感因素。好端端的動(dòng)脈為什么就粥樣硬化了呢?

1■血壓太高，機(jī)械性損害血管壁。2■血液的“腐蝕性”增強(qiáng)，比如過高的血糖、血脂，以及抽煙時(shí)溶解在血液里的毒物，都可以通過種種復(fù)雜的生物化學(xué)過程損害血管壁。3■血管質(zhì)量不好，就像上文說的“早發(fā)型”。以上描述并不嚴(yán)謹(jǐn)，只是幫助大家記住具體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而加強(qiáng)預(yù)防。現(xiàn)代生活方式催生了高血壓、糖尿病、高脂血癥的年輕化，這類年輕人的動(dòng)脈粥樣硬化速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“常態(tài)”，于是，本該老年才出現(xiàn)的心肌梗死提前出現(xiàn)在青壯年人群，這就不奇怪了。癥狀胸痛是心肌梗死的典型癥狀之一，它的特點(diǎn)是：1■位于胸部中央（胸骨體之后），可以波及心前區(qū)，或者橫貫前胸；疼痛也可以位于上腹部、下頜、頸部或者上肢等。2■界限不清楚。3■壓迫或者壓榨樣疼痛，也可以是燒灼樣疼痛，但肯定不是針刺或者刀割樣銳性疼痛。4■可有惡心、嘔吐、出汗等。5■持續(xù)超過半小時(shí)無法緩解。疼痛部位PainLocation杏林丿4草杏林丿4草?cC-Rv-wr-wn-^-門f圖中深紅色代表常見部位，淺紅色代表偶發(fā)部分，紅色邊界模糊代表疼痛界限不清楚。心肌梗死可以導(dǎo)致胸痛，這是因?yàn)槿毖毖鯎p傷、壞死的心肌刺激了心臟的感覺神經(jīng)末梢。不過，內(nèi)臟損傷導(dǎo)致的疼痛，跟皮膚損傷導(dǎo)致的疼痛有很大的不同：1■定位不準(zhǔn)。明明是心臟的問題，疼痛的地方卻不是心臟的正上方，而是偏向胸部中間；甚至還跑到了腹部、頸部等別的地方。2■界限模糊。3■鈍性疼痛。4■可以伴隨自主神經(jīng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、出汗等。內(nèi)臟痛為什么會(huì)定位不準(zhǔn)呢？因?yàn)閮?nèi)臟的感覺神經(jīng)并不豐富，往往一根神經(jīng)要看管一大片范圍。轄區(qū)里有一處病變，投射到大腦就有可能演變?yōu)橥惠爡^(qū)的其他部位不適。相反，皮膚的感覺神經(jīng)就豐富很多，對疼痛的定位就比較精準(zhǔn)。這樣的安排也有進(jìn)化上的意義，要知道人類的祖先，以及祖先的祖先，最主要的生命威脅來自體表外傷。在那個(gè)莽荒時(shí)代，大部分個(gè)體活不過壯年，活不到容易有“內(nèi)傷”的年紀(jì)。于是，感覺神經(jīng)優(yōu)先照顧體表，也就順理成章了。前面也提過，心肌梗死的危險(xiǎn)因素之一是糖尿病。長期高血糖不僅可以“腐蝕”血管，還會(huì)“腐蝕”神經(jīng)（糖尿病周圍神經(jīng)病變），進(jìn)一步削弱感覺神經(jīng)的感知能力。所以，糖尿病人群出現(xiàn)癥狀不典型甚至無癥狀的心肌梗死，概率要高于普通人群。診斷方法內(nèi)臟痛的不精確性常常給診斷帶來麻煩——明明患者是肚子疼，醫(yī)生卻非得安排心臟檢查。由于中國醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)患溝通時(shí)間不夠，再加上媒體的惡意渲染，很多患者粗暴拒絕。由于心肌梗死早治早治效果好，所以，我想趁著大家關(guān)注心肌梗死的熱潮寫一篇科普短文介紹一下心肌梗死初步篩查的知識(shí)。核心的初篩檢查，一個(gè)是心電圖，一個(gè)是抽血化驗(yàn)心肌肌鈣蛋白。1■心電圖簡單來看，心臟就是一團(tuán)肌肉（心?。?。它能有節(jié)律地收縮、舒張，源于心肌細(xì)胞的電活動(dòng)。心電圖檢測的就是這種電活動(dòng)。由于心臟是一大團(tuán)肌肉，所以，醫(yī)生需要在患者的四肢以及胸部安放多個(gè)檢測電極，這些電極接收對應(yīng)部位的電波。如果該部位存在心肌梗死，相應(yīng)的電信號(hào)就會(huì)發(fā)生改變?？梢姡碾妶D不僅可以初步判斷有無心肌梗死，還能對梗死部位作初步定位。在檢測心肌梗死的同時(shí)，心電圖還能同時(shí)檢測心臟的節(jié)律問題，這也是一個(gè)性命攸關(guān)的重要參數(shù)。

再加上心電圖檢查無痛、簡便、快捷，這些都是它的優(yōu)勢。再加上心電圖檢查無痛、簡便、快捷，這些都是它的優(yōu)勢。心肌梗死伴心律失常心電圖TypicalSTEMI+PVCEKGJamesHeilman*Wikipedia?CC-BY-SA-4.0署名-相同方式分辜2.心肌肌鈣蛋白光看名字，你應(yīng)該能猜到它跟心肌的關(guān)系了吧？是的，心肌肌鈣蛋白只存在于心肌細(xì)胞，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷、死亡時(shí)這些蛋白質(zhì)分子就會(huì)離開細(xì)胞，進(jìn)入血液。這就是驗(yàn)血能知心臟事兒的原理。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，心肌肌鈣蛋白這個(gè)指標(biāo)除了特征性強(qiáng)之外，還能反映病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，這就有助于醫(yī)生識(shí)別出高?；颊?。人體是復(fù)雜的，“某檢查陽性-確診患某病”這樣明確的『一一對應(yīng)』關(guān)系是很少見的，大部分情況都是綜合分析，心肌梗死也不例外。心電圖雖然簡便、快捷，但是它的靈敏度不夠，檢測不了小范圍的心肌梗死；而且，其他導(dǎo)致心肌電活動(dòng)變化的疾病都有可能掩蓋心肌梗死的波形變化。心肌肌鈣蛋白雖然特征性很好，但是它判斷不了病因，回答不了心臟的問題是心肌梗死、心肌炎還是別的東東。所以，心電圖、心肌肌鈣蛋白檢查往往安排在一起，并且需要結(jié)合病史做綜合判斷。假如病史、心電圖、心肌肌鈣蛋白檢查結(jié)果之間相互矛盾，醫(yī)生還有可能引入心臟彩超、核素掃描、冠狀動(dòng)脈造影等其他輔助檢查。另外，檢查指標(biāo)還存在一個(gè)同步的問題——心電圖的特征性改變，心肌肌鈣蛋白的升高，要落后于心肌梗死數(shù)小時(shí)。所以，心電圖、心肌肌鈣蛋白檢查有可能需要隔數(shù)小時(shí)重復(fù)一次。為了不耽誤病情，檢查和治療是協(xié)同進(jìn)行的：在疑似階段，醫(yī)生就開始為患者安排靜臥休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、心肌減負(fù)等治療。一旦檢查指標(biāo)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生就會(huì)開始血管再通治療（“通波仔”、溶栓或者搭橋）。血管再通治療的時(shí)間窗長達(dá)12小時(shí)；即使為了追求更好的效果而嚴(yán)苛一點(diǎn)，把時(shí)間窗縮短在6小時(shí)，只要患者能積極