抗菌藥物臨床應用指南

#第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無指征應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭抱菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72?96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭抱菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多?？咕幬镱A防性應用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預防用藥用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術預防用藥（一）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5?2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml）,可手術中給予第2齊嘰抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.1）（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下。盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.2）肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染在應用抗菌藥物時需注意以下事項。老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3?1/2。青霉素類、頭抱菌素類和其他B內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等B內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。四、新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見表1.3）?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭抱菌素類等B內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。五、小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用（參見表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭抱菌素類等B內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。美國食品藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考（參見表1.4）。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭抱菌素類等B內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。表1.1腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、氨芐西林頭抱哌酮氨芐西林/舒巴氯霉素可應用，按原阿奇霉阿莫西林頭抱曲松坦兩性霉素B治療量或略減素等大哌拉西林頭抱噻肟阿莫西林/克拉異煙肼量環(huán)內(nèi)酯維酸類美洛西林頭抱哌酮/舒巴甲硝唑苯唑西林坦替卡西林/克拉維伊曲康唑口利福平酸服液克林霉素哌拉西林/三唑巴多西環(huán)素坦青霉素頭抱氨芐頭抱唑肟氧氟沙星磺胺甲噁唑可應用，治療量羧芐西林頭抱拉定頭抱吡肟左氧氟沙星甲氧芐啶阿洛西林頭抱呋辛氨曲南加替沙星氟康唑頭抱唑啉頭抱西丁亞胺培南/西司他丁環(huán)丙沙星吡嗪酰胺

頭抱噻吩頭抱他啶美羅培南慶大霉素萬古霉素避免使用，確有妥布霉素去甲萬古霉素指征應用者調(diào)整奈替米星替考拉寧給藥方案*阿米卡星氟胞嘧啶卡那霉素伊曲康唑靜脈注射劑鏈霉素四環(huán)素呋喃妥因特比萘芬不宜選用土霉素萘啶酸注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。表1.2肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素慶大霉素萬古霉素氧氟沙星按原治療量應用頭孢唑啉妥布霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星頭孢他啶阿米卡星多粘菌素環(huán)丙沙星等氨基糖苷諾氟沙星類哌拉西林頭孢噻吩紅霉素甲硝唑嚴重肝病時減量阿洛西林頭孢噻肟克林霉素氟羅沙星慎用美洛西林頭孢曲松氟胞嘧啶羧芐西林頭孢哌酮伊曲康唑

林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺藥肝病時避免應用四環(huán)素類酮康唑氯霉素咪康唑利福平特比萘芬注：*活動性肝病時避免應用。表1.3新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應抗菌藥物不良反應發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害（動物）不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶表1.4抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性

B.動物中研究無危險青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑性，但人類研究資料不充頭孢菌素類阿奇霉素特比萘芬呋喃妥分，或?qū)游镉卸拘?，但人青霉素?B克林霉素利福布丁因類研究無危險性內(nèi)酰胺酶抑制劑磷霉素乙胺丁醇氨曲南美羅培南厄他培南C.動物研究顯示毒性，亞胺培南/西司他氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶乙胺嘧啶人體研究資料不充分，但用丁伊曲康唑氟喹諾酮類利福平藥時可能患者的受益大于氯霉素酮康唑利奈唑胺異煙肼危險性克拉霉素氟胞嘧啶吡嗪酰胺萬古霉素D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性奎寧乙硫異煙胺利巴韋林大于受益注：（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險充分權衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。第二部分抗菌藥物臨床應用的管理一、抗菌藥物實行分級管理各醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（一）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法1．臨床選用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。2．臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查。二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術人員及設備后，也應建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實驗室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。三、管理與督查1．各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根據(jù)《指導原則》結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構(gòu)促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。2．各地醫(yī)療機構(gòu)應按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、軍隊醫(yī)療機構(gòu)應按照《軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及本機構(gòu)細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。3．加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構(gòu)不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。青霉素類抗生素本類藥物可分為：（1）主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。一、適應證青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術時，預防心內(nèi)膜炎發(fā)生。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對敏感細菌的有效濃度可持續(xù)24小時。適用于敏感細菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿，本藥為長效制劑，肌注120萬單位后血中低濃度可維持4周。本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預防溶血性鏈球菌感染引起的風濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。青霉素V對酸穩(wěn)定，可口服?？咕饔幂^青霉素為差，適用于敏感革蘭陽性球菌引起的輕癥感染。耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。本類藥物均可為細菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。二、注意事項1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。?，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。頭孢菌素類抗生素頭抱菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對0內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。一、適應證第一代頭孢菌素：注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預防手術后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。2．第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術前預防用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。3．第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關節(jié)感染、復雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。4．第四代頭孢菌素：目前國內(nèi)應用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染，亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。二、注意事項禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他0內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。碳青霉烯類抗生素目前在國內(nèi)應用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)0內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。一、適應證多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應證外，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。二、注意事項禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。卩內(nèi)酰胺類/0內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。一、適應證本類藥物適用于因產(chǎn)卩內(nèi)酰胺酶而對卩內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)卩內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)卩內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥等。重癥感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)卩內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。二、注意事項1．應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應用本類藥物時如發(fā)生過敏反應，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4．中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應用。氨基糖苷類抗生素臨床常用的氨基糖苷類抗生素主要有：（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結(jié)核分枝桿菌有強大作用。（2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應用者有新霉素與巴龍霉素，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。此外尚有大觀霉素，用于單純性淋病的治療。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。一、適應證中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的0內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應用。嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）。鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應用。鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。新霉素口服可用于結(jié)腸手術前準備，或局部用藥。巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。大觀霉素僅適用于單純性淋病。二、注意事項對氨基糖苷類過敏的患者禁用。任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監(jiān)測腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應。氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥。新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應用時，則應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。8．本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素（強力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）和米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。四環(huán)素類曾廣泛應用于臨床，由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應多見，目前本類藥物臨床應用已受到很大限制。一、適應證四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱；（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等；（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；（5）布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應用）；（6）霍亂；（7）土拉熱桿菌所致的兔熱??；（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。四環(huán)素類亦可用于對青霉素類抗生素過敏的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。也可用于炎癥反應顯著痤瘡的治療。二、注意事項禁用于對四環(huán)素類過敏的患者。牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳。四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹慎應用。四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應用。氯霉素一、適應證細菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。傷寒：成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。厭氧菌感染：氯霉素對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性，可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。其他：氯霉素對Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。二、注意事項對氯霉素有過敏史的患者禁用本藥。由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應定期復查周圍血象，如血液細胞降低時應及時停藥，并作相應處理。避免長療程用藥。禁止與其他骨髓抑制藥物合用。妊娠期患者避免應用。哺乳期患者避免應用或用藥期間暫停哺乳。早產(chǎn)兒、新生兒應用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應避免使用氯霉素。嬰幼兒患者必須應用本藥時需進行血藥濃度監(jiān)測。肝功能減退患者避免應用本藥。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種(新大環(huán)內(nèi)酯類)有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大。一、適應證紅霉素(含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素)等沿用大環(huán)內(nèi)酯類：作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：①B溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感B溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。軍團菌病。衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。大環(huán)內(nèi)酯類新品種：除上述適應證外，阿奇霉素可用于軍團菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復合群感染的治療及預防?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。二、注意事項禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%?0.5%，緩慢靜脈滴注。林可霉素和克林霉素林可霉素類包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。一、適應證林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染?？肆置顾剡m用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者。二、注意事項禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者。使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應用指征時宜減量應用。靜脈制劑應緩慢滴注，不可靜脈推注。利福霉素類抗生素利福霉素類目前在臨床應用的有利福平、利福噴汀及利福布汀。一、適應證結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。利福噴汀也可替代利福平作為聯(lián)合用藥之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鳥分枝桿菌復合群感染的預防與治療。麻風：利福平為麻風聯(lián)合化療中的主要藥物之一。預防用藥：利福平可用于腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預防用藥；但不宜用于治療腦膜炎球菌感染，因細菌可能迅速產(chǎn)生耐藥性。其他：在個別情況下對甲氧西林耐藥葡萄球菌如甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（以下簡稱表葡菌）所致的嚴重感染，可以考慮采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療。二、注意事項禁用于對本類藥物過敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。妊娠3個月內(nèi)患者應避免用利福平；妊娠3個月以上的患者有明確指征用利福平時，應充分權衡利弊后決定是否采用。肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應用利福平時應適當減量。用藥期間，應定期復查肝功能、血常規(guī)。結(jié)核病患者應避免用大劑量間歇用藥方案。萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素屬糖肽類抗生素。去甲萬古霉素的化學結(jié)構(gòu)與萬古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古霉素相仿。一、適應證1．萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。2．粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。3．去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。二、注意事項禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。不宜用于：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。磷霉素一、適應證磷霉素口服劑：可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。磷霉素鈉注射劑：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林敏感及耐藥株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。二、注意事項既往對磷霉素過敏者禁用。磷霉素與B內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用。由于磷霉素鈉主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應根據(jù)腎功能減退程度減量應用。每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應用本藥時需加以注意。靜脈用藥時，應將每4g磷霉素溶于至少250ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。甲硝唑和替硝唑本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性。一、適應證可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應用。口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等?？捎糜谀c道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術的預防用藥。二、注意事項禁用于對硝基咪唑類藥物過敏的患者。妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應減量應用。喹諾酮類抗菌藥臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。近年來研制的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強，已用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。一、適應證泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類藥物可用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。志賀菌屬腸道感染。腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。部分品種可與其他藥物聯(lián)合應用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。二、注意事項對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應。本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察?；前奉愃幐鶕?jù)藥代動力學特點和臨床用途，本類藥物可分為：（1）口服易吸收可全身應用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、復方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZ-TMP）、復方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部應用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。一、適應證全身應用的磺胺類藥：本類藥物適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。復方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的反復發(fā)作性、復雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。復方磺胺嘧啶亦可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預防用藥?；前妨峙c甲氧芐啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對氯喹耐藥者）有效?；前范嘈僚c乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預防?；前奉愃幉灰擞糜贏組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。局部應用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用于預防或治療II、III度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染，如腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染?；前反柞ｂc則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。二、注意事項禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者。本類藥物引起的過敏反應多見，并可表現(xiàn)為嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過敏體質(zhì)及對其他藥物有過敏史的患者應盡量避免使用本類藥物。本類藥物可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢查周圍血象變化。本類藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測定肝功能。肝病患者應避免使用本類藥物。本類藥物可致腎損害，用藥期間應監(jiān)測腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應避免使用。本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。妊娠期、哺乳期患者應避免用本類藥物。用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物。呋喃類抗菌藥國內(nèi)臨床應用的呋喃類藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。一、適應證呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預防尿路感染。呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。二、注意事項禁用于對呋喃類藥物過敏的患者。在新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時應用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應用。成人患者缺乏此酶者也不宜應用。哺乳期患者服用本類藥物時應停止哺乳。大劑量、長療程應用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應。呋喃妥因服用6個月以上的長程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應嚴密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時停藥。服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料?？菇Y(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨水楊酸，以及異煙肼-利福平-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）兩個復方制劑。一、異煙肼異煙肼對各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡稱結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強殺菌作用的合成抗菌藥物，對其他細菌無作用。（一）適應證結(jié)核病的治療：異煙肼是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各種類型結(jié)核病，但必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應用。結(jié)核病的預防：本藥既可單用，也可與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合使用。預防應用適用于：①有結(jié)核病史的人類免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷為傳染性肺結(jié)核病患者有密切接觸的PPD試驗陽性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗陽性者；④PPD試驗陽性的下述人員：糖尿病、矽肺、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗強陽性的可疑結(jié)核病患者。非結(jié)核分枝桿菌病的治療：異煙肼對部分非結(jié)核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯(lián)合用藥。（二）注意事項1．本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應密切觀察有無肝炎的前驅(qū)癥狀,并定期監(jiān)測肝功能，避免飲含酒精飲料。2．本藥可引起周圍神經(jīng)炎，服藥期間患者出現(xiàn)輕度手腳發(fā)麻、頭暈者可服用維生素Bl或B6，嚴重者應立即停藥。3．妊娠期患者確有應用指征時，必須充分權衡利弊后決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。二、利福平利福平對結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌均具抗菌作用。（一）適應證利福平適用于各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應用。（二）注意事項對本藥過敏的患者禁用。用藥期間應定期檢查周圍血象及肝功能。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。服藥期間不宜飲酒。本藥對動物有致畸作用，妊娠期患者確有應用指征時應充分權衡利弊后決定是否采用，妊娠早期患者應避免使用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。不推薦5歲以下兒童患者應用本藥?；颊叻幤陂g大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。三、乙胺丁醇（一）適應證與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。（二）注意事項對本藥過敏的患者禁用。球后視神經(jīng)炎為本藥的主要不良反應，尤其在療程長、每日劑量超過15mg／kg的患者中發(fā)生率較高。用藥前和用藥期間應每日檢查視野、視力、紅綠鑒別力等。一旦出現(xiàn)視力障礙或下降，應立即停藥。用藥期間應定期監(jiān)測血清尿酸，痛風患者慎用。妊娠期患者確有應用指征時應充分權衡利弊后決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。不推薦13歲以下兒童患者應用本藥。四、吡嗪酰胺（一）適應證吡嗪酰胺對異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強化期應用（一般為2個月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。（二）注意事項對本藥過敏的患者禁用。肝功能減退患者不宜應用，原有肝臟病、顯著營養(yǎng)不良和痛風的患者慎用。服藥期間應避免曝曬日光，因可引起光敏反應或日光皮炎。一旦發(fā)生光敏反應，應立即停藥。糖尿病患者服用本藥后血糖較難控制，應注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整降糖藥的用量。五、對氨水楊酸（一）適應證對氨水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應用。靜脈滴注可用于治療結(jié)核性腦膜炎或急性播散性結(jié)核病。（二）注意事項禁用于正在咯血的患者。消化道潰瘍、肝、腎功能不全者慎用，大劑量使用本藥（12g）靜脈滴注2?4小時可能引發(fā)血栓性靜脈炎，應予注意。本藥靜脈滴注液必須新鮮配制，靜脈滴注時應避光，以防減效。用藥期間應定期作肝、腎功能測定，出現(xiàn)肝功能損害或黃疸者，應立即停藥并進行保肝治療。本藥大劑量應用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預防出血。本藥可引起結(jié)晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，堿化尿液可減少對腎臟的刺激和毒性反應。六、利福平-異煙肼-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）（一）適應證適用于結(jié)核病短程化療的強化期（即在起始治療的2?3個月）使用，通常為2個月，需要時也可加用其他抗結(jié)核病藥物。（二）注意事項參見利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。七、異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）（一）適應證用于結(jié)核病的初治和非多重耐藥結(jié)核病患者的維持期治療。（二）注意事項參見利福平和異煙肼?？孤轱L分枝桿菌藥一、氨苯砜氨苯砜是治療麻風病的主要藥物。但由于長期廣泛使用，耐藥病例不斷增多現(xiàn)已不單獨使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物。（一）適應證本藥為麻風病聯(lián)合治療中的主要藥物。一般需連續(xù)服用6?24個月。（二）注意事項有磺胺類藥過敏史、嚴重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風病患者禁用。治療初期部分患者可發(fā)生不同程度貧血，應適當補充鐵劑和維生素B12有嚴重貧血時應停藥。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者應慎用本藥。極個別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征）預后較差。二、氯法齊明（一）適應證目前作為麻風病聯(lián)合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯砜聯(lián)合應用。（二）注意事項本藥可引起皮膚色素沉著，劑量較大時尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內(nèi)衣、床單可被染紅?？拐婢幰弧尚悦顾谺及其含脂復合制劑(一)適應證1．兩性霉素B適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。2.兩性霉素B含脂制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復合體(ABLC,Abelcet?)、兩性霉素B膽固醇復合體(ABCD,Amphotec,Amphocil?)和兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AmB,AmBisome?)，主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無效的患者。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。(二)注意事項對本類藥物過敏的患者禁用。兩性霉素B毒性大，不良反應多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應兩方面權衡考慮是否選用本藥。兩性霉素B所致腎功能損害常見，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應定期測定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。出現(xiàn)腎功能損害時，應根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物。原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中出現(xiàn)嚴重腎功能損害或其他不良反應，不能耐受兩性霉素B(去氧膽酸鹽)治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時間為4?6小時或更長；含脂制劑通常為2?4小時。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應。如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量（0.25mg/kg）開始用藥，逐漸遞增劑量。妊娠期患者須有明確指征時方可應用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。二、氟胞嘧啶（一）適應證適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨應用時易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應用。（二）注意事項本藥禁用于嚴重腎功能不全及對本藥過敏的患者。下列情況應慎用本藥：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。老年及腎功能減退患者應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進行血藥濃度監(jiān)測。用藥期間應定期檢查周圍血象、尿常規(guī)及肝、腎功能。定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應補給一次劑量。妊娠期患者有明確應用指征時，應仔細權衡利弊后決定是否應用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。不推薦兒童患者應用本藥。三、吡咯類抗真菌藥吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。（一）適應證氟康唑適用于以下疾病的治療。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥?；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌病：用于腦膜以外的隱球菌?。浑[球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌??；（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來全身應用較前減少。伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無效的曲霉病?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。本藥口服液適用于粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。（二）注意事項禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應嚴密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應用指征時，應權衡利弊后決定是否用藥。本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導致嚴重心律紊亂。伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率＜30ml/min的患者。妊娠期患者確有應用指征時，應充分權衡利弊后決定是否應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒。兒童患者確有應用指征時，須充分權衡利弊后決定是否應用。四、烯丙胺類抗真菌藥特比萘芬（一）適應證1．甲真菌病。2．皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。3．頭癬。（二）注意事項1．禁用于對本藥及其賦形劑過敏的患者。2．本藥有肝毒性，在治療過程中應定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應及時停藥。慢性或活動性肝病的患者不宜應用本藥。3.腎功能受損（肌酐清除率低于50ml/min或血肌酐超過300口mol/L）的患者應當服用正常劑量的一半。4．妊娠期患者確有應用指征時，應在充分權衡利弊后慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應停止哺乳。5．暫不推薦兒童患者使用本藥。6．利福平可促進血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時應注意調(diào)整劑量。五、其他抗真菌藥：灰黃霉素（一）適應證主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3?4周。（二）注意事項本藥常見的不良反應有消化系統(tǒng)反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、疲勞。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。周圍血象可出現(xiàn)中性粒細胞減少、單核細胞增多。治療開始時應每1?2周作周圍血象檢查，長期用藥者應每2?4周檢查一次。約30％的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應。偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。動物實驗有致癌和致畸作用。巴比妥類藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導致血漿中藥物水平偏低。灰黃霉素與雙香豆素類合用時可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用時，療效降低。急性細菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物予以對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療。急性細菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細胞及中性粒細胞升高有助于細菌性感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細菌性感染。急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組B溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組B溶血性鏈球菌?！局委熢瓌t】針對B溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測試驗(RADT)作為輔助病原診斷。由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天?！静≡委煛??青霉素為首選,可選用青霉素G,也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。急性細菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原