一例胃癌病人的護(hù)理查房課件

一例胃癌病人的護(hù)理查房普外科

1.2023/9/11一例胃癌病人的護(hù)理查房普外科1.2023/8/3目錄相關(guān)知識(shí)病情介紹陽性體征護(hù)理體檢護(hù)理問題及措施護(hù)理新進(jìn)展2.2023/9/11目錄相關(guān)知識(shí)2.2023/8/3相關(guān)知識(shí)胃的結(jié)構(gòu)胃大部分位于左季肋區(qū)，其上端與食管相連的示賁門，與十二指腸相連的部分是幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。3.2023/9/11相關(guān)知識(shí)胃的結(jié)構(gòu)3.2023/8/3

胃的生理功能接受功能儲(chǔ)存功能分泌功能消化功能運(yùn)輸及排空功能4.2023/9/11胃的生理功能接受功能4.2023/8/3胃癌的概述胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第3位，占消化道惡性腫瘤的首位，占胃惡性腫瘤的95%?？梢娢赴┦峭{人類健康的一種常見病。

5.2023/9/11胃癌的概述胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第病因及發(fā)病機(jī)制1.環(huán)境因素一般認(rèn)為高緯度、寒冷潮濕地區(qū)胃癌發(fā)病率高。2.飲食因素發(fā)霉的食品、油炸食品、熏制食品、腌菜和咸魚肉（亞硝酸鹽）、腐爛及高鹽食品易于致癌。吸煙可增加胃癌危險(xiǎn)性。3.遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率高：“A”型血比“O”型血發(fā)病率高；美國的黑人比白人發(fā)病率高，均提示有遺傳因素存在。4.免疫因素機(jī)體免疫功能低下者發(fā)病率高，所以老年人多發(fā)。5.癌前期病變?nèi)缏晕s性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生；胃息肉腺瘤型；殘胃炎；惡性貧血胃體有顯著萎縮者；少數(shù)胃潰瘍患者。6.2023/9/11病因及發(fā)病機(jī)制1.環(huán)境因素6.2023/8/3

臨床表現(xiàn)上腹部疼痛為胃癌的首發(fā)癥狀。開始表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，餐后加重，逐漸發(fā)展為隱痛不適，最后疼痛進(jìn)行性加重，伴有胃納差，早飽，體重下降等變化。食欲減退或消瘦惡心、嘔吐黑便或便血腹瀉咽下困難7.2023/9/11臨床表現(xiàn)上腹部疼痛7.2023/8/3

治療方式手術(shù)治療：首選非手術(shù)治療：針對中晚期胃癌，輔以化療、放療及免疫治療等綜合性治療8.2023/9/11治療方式手術(shù)治療：首選8.2023/8/3手術(shù)方式——畢羅氏Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合（畢羅氏Ⅰ式），優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。9.2023/9/11手術(shù)方式——畢羅氏Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二

手術(shù)方式——畢羅氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。優(yōu)點(diǎn)：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。10.2023/9/11手術(shù)方式——畢羅氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端手術(shù)方式——胃空腸Roux-en-Y吻合遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合；4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。11.2023/9/11手術(shù)方式——胃空腸Roux-en-Y吻合遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺殘胃蠕動(dòng)無力（胃排空障礙）術(shù)后梗阻遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性反流性胃炎傾倒綜合征（早期、晚期）營養(yǎng)性合并癥12.2023/9/11并發(fā)癥早期并發(fā)癥12.2023/8/3術(shù)后出血術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出新鮮血液，24小時(shí)候仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，擇術(shù)后出血。術(shù)后4~6天發(fā)生的出血，常為吻合口粘膜壞死脫落所致；術(shù)后10~20天發(fā)生的出血，與吻合口縫線處感染、腐蝕血管有關(guān)。13.2023/9/11術(shù)后出血術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出新鮮血液，24小時(shí)候仍未停十二指腸殘端破裂為畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后的早期并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后3~6日，臨床變現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；腹腔穿刺可抽的膽汁樣液體14.2023/9/11十二指腸殘端破裂為畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后的早期并發(fā)癥14.2胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生在術(shù)后3~7天，表現(xiàn)為體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征胃管引流量突然減少而腹腔引流量突然增加引流管周圍可被膽汁浸濕15.2023/9/11胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生在術(shù)后3~7天，表現(xiàn)為體溫升高，上腹殘胃蠕動(dòng)無力或胃排空障礙常發(fā)生在術(shù)后7~10日，病人在改為進(jìn)食半流質(zhì)或不易消化的食物后發(fā)生上腹部飽脹、鈍痛或嘔吐，嘔吐物含實(shí)物和膽汁消化道X線造影示殘胃擴(kuò)張、無張力、蠕動(dòng)波少而弱，且通過胃腸吻合口不暢16.2023/9/11殘胃蠕動(dòng)無力或胃排空障礙常發(fā)生在術(shù)后7~10日，病人在改為進(jìn)術(shù)后梗阻急性完全性輸入襻梗阻變現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，嘔吐量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。17.2023/9/11術(shù)后梗阻急性完全性輸入襻梗阻變現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，慢性不完全性輸入襻梗阻病人變現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)右上腹脹痛；呈噴射狀大量嘔吐，嘔吐后癥狀緩解、嘔吐物多為膽汁18.2023/9/11慢性不完全性輸入襻梗阻病人變現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)右上腹脹痛；呈噴射輸出襻梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。吻合口梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹和嘔吐；嘔吐物為食物且不含膽汁。19.2023/9/11輸出襻梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。19.2023/8堿性反流性胃炎多發(fā)生在胃切除后數(shù)月至數(shù)年表現(xiàn)為頑固的上腹或胸骨后灼燒痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減輕，常伴體重減輕或貧血。20.2023/9/11堿性反流性胃炎多發(fā)生在胃切除后數(shù)月至數(shù)年20.2023/8/傾倒綜合征早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動(dòng)過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等；胃腸道癥狀有腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等。多因餐后大量高滲性食物快速進(jìn)入腸道所致腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性活性物質(zhì)，加上滲透作用使細(xì)胞外液大量移入腸腔，從而引起一系列血管舒縮功能的紊亂和胃腸道癥狀。21.2023/9/11傾倒綜合征早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人以循環(huán)晚期傾倒綜合征：餐后2~4小時(shí)病人出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫等表現(xiàn)。主要因進(jìn)食后，胃排空過快，含糖食物迅速進(jìn)入小腸而刺激胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。22.2023/9/11晚期傾倒綜合征：餐后2~4小時(shí)病人出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗、脈營養(yǎng)性合并癥主要表現(xiàn)為體重減輕、貧血和骨病等。23.2023/9/11營養(yǎng)性合并癥主要表現(xiàn)為體重減輕、貧血和骨病等。23.2023

病情介紹患者xxx，男，76歲，系xxx人。2017.4.3以“上腹部疼痛20天”收入我院消化內(nèi)科。4.3胃鏡病理示：胃竇腺癌。4.9轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。入科T36.5℃,P70次/分，BP140/90mmHg，疼痛評分為0分。4.138:30在全麻+連硬外麻醉下行胃癌根治術(shù)+小腸腫塊切除術(shù)，于13:00安返ICU病房。4.1410:00由ICU病房遷回，帶胃管、空腸營養(yǎng)管、左右腹腔引流管、尿管各一根，右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管接靜脈鎮(zhèn)痛泵在位通暢，導(dǎo)管評分14分，跌倒評分50分，行高危監(jiān)控。24.2023/9/11病情介紹患者xxx，男，76歲，系xxx人。2425.25.

病情介紹醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，氧氣2L/min吸入，明可欣、替硝唑抗炎，泮衛(wèi)平護(hù)胃，鹽酸溴已新化痰，氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白營養(yǎng)支持等對癥治療。予NS5ml+沐舒坦15mg+萬托林5mg霧化Tid，機(jī)械輔助排痰Bid。4.14術(shù)后第二天醫(yī)囑予停特級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理，拔除尿管，小便自解。空腸營養(yǎng)管接5%GNS500ml以30ml/h泵入。4.17空腸營養(yǎng)管接自制營養(yǎng)液（米湯）500ml以40ml/h泵入。26.2023/9/11病情介紹醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，氧氣2

術(shù)前特殊檢查4.3胃鏡4.3CT4.11彩超4.11MRI胃竇腺癌兩肺陳舊性肺結(jié)核、兩側(cè)肺氣腫、肺大泡雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成、無名動(dòng)脈粥樣斑塊形成多發(fā)性腦梗，部分為陳舊性；老年性腦改變27.2023/9/11術(shù)前特殊檢查4.34.34.114.11胃竇腺癌兩肺實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)后第五天術(shù)后第一天術(shù)前中性粒細(xì)胞百分比75.8%；凝血酶時(shí)間28.1s；PO275mmHgWBC13.65x109/L;中性粒細(xì)胞百分比90.2%；凝血酶原時(shí)間14s；凝血酶時(shí)間29.8s；D-二聚體0.71ug；總蛋白54.7g/L；白蛋白33.8g/L；PO2144mmHg中性粒百分比72.6%；直接膽紅素8.01umol/L；總蛋白58.85g/L；白蛋白33.93g/L;膽堿酯酶3000U/L28.2023/9/11實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)后第五天術(shù)后第一天術(shù)前中性粒細(xì)胞百分比75.8%

護(hù)理體檢全體人員去病房進(jìn)行護(hù)理體檢：意識(shí)：生命體征：疼痛：切口：引流管：腸內(nèi)營養(yǎng)：29.2023/9/11護(hù)理體檢全體人員去病房進(jìn)行護(hù)理體檢：29.2023/8/診斷

1.胃竇腺癌2.雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)3.兩側(cè)肺氣腫4.兩上陳舊性肺結(jié)核5.腦梗塞6.高血壓病30.2023/9/11診斷1.胃竇腺癌30.2023/8/3護(hù)理問題（術(shù)前）P1：焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病愈后有關(guān)P2：知識(shí)缺乏:與缺乏疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)31.2023/9/11護(hù)理問題（術(shù)前）31.2023/8/3

P1:焦慮目標(biāo):患者情緒穩(wěn)定，配合治療及護(hù)理。I：1、熱情接待，做好術(shù)前宣教與指導(dǎo)。

2、注意傾聽，關(guān)心體貼病人，多鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)與病魔作斗爭的勇氣和信心。

3、解釋手術(shù)的方法及成功案例，消除患者顧慮。

4、介紹成功的病友，增加患者信心。

5、鼓勵(lì)家屬與朋友給予心理關(guān)心和精神支持O、4.12病人焦慮感大大減輕32.2023/9/11P1:焦慮32.2023/8/3

P2知識(shí)缺乏目標(biāo):患者對疾病、手術(shù)有所了解。I：1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.

2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食水、皮試、胃腸減壓等)

3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。

4、指導(dǎo)患者行術(shù)后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能訓(xùn)練。5、向患者及其家屬推送317護(hù)相關(guān)課程。O：4.12病人及家屬基本了解相關(guān)知識(shí)33.2023/9/11P2知識(shí)缺乏目標(biāo):患者對疾病、手術(shù)有所了解。33護(hù)理問題（術(shù)后）P5引流管失效的可能P4清理呼吸道無效P6營養(yǎng)失調(diào)P9活動(dòng)無耐力P3疼痛P7體液不足P8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10潛在并發(fā)癥34.2023/9/11護(hù)理問題（術(shù)后）P5引流管失P4清理呼P6營養(yǎng)失調(diào)P9活動(dòng)P

護(hù)理目標(biāo)

3、主訴疼痛感減輕。

4、能自行咳痰，呼吸順暢。

5、引流管在位通暢、引流有效。6、營養(yǎng)狀況良好,水電解質(zhì)平衡。

7、適量補(bǔ)液，維持機(jī)體需要量。

8、皮膚清潔干燥，未發(fā)生破潰。9、疲勞、無力癥狀改善10、未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。35.2023/9/11護(hù)理目標(biāo)3、主訴疼痛感減輕。

4、能自行咳痰，呼吸順

P3疼痛

與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后留置多根引流管有關(guān)Ｉ:1、生命體征平穩(wěn)后取有效半臥位，減輕腹壁切口張力，減輕疼痛。

2、保持鎮(zhèn)痛泵在位、有效，評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛的等級(jí)，遵醫(yī)囑及時(shí)鎮(zhèn)痛治療，如肌注強(qiáng)痛定、杜冷丁等。

3、如疼痛不能耐受者，可采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法，以減輕疼痛。4、咳嗽時(shí)指導(dǎo)正確保護(hù)切口，減輕疼痛。O：患者4.14主訴疼痛感減輕。36.2023/9/11P3疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后留置多根引流管有關(guān)Ｉ

P4清理呼吸道無效

與全麻術(shù)后咳痰無力、懼怕切口疼痛有關(guān)Ｉ:1、術(shù)后麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，予氧氣吸入。

2、予霧化吸入，機(jī)械輔助排痰，以利痰咳出。

3、協(xié)助拍背，指導(dǎo)患者運(yùn)用正確方法咳痰。

4、如不能咳出者，必要時(shí)吸痰。O：患者4.14能自行咳痰，呼吸順暢。37.2023/9/11P4清理呼吸道無效與全麻術(shù)后咳痰無力、懼怕切口

P5引流管失效的可能與引流管打折、扭曲、受壓、堵塞有關(guān)。

I:

1、妥善固定。

2、保持引流管通暢。3、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化。4、定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

5、保持引流管口周圍皮膚清潔，及時(shí)更換傷口敷料。O:引流管通暢、引流有效。38.2023/9/11P5引流管失效的可能與引流管打折、扭曲、受壓、堵P6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量I:

1、術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑輸液，合理安排輸液的順序與滴速，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、靜脈營養(yǎng)。2、術(shù)后第二天遵醫(yī)囑使用腸內(nèi)營養(yǎng)，由稀到稠，由少到多，循序漸進(jìn)，注意觀察患者有無腹脹腹瀉等不適。3、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃腸減壓管，指導(dǎo)進(jìn)流食，逐步過渡到半流食、軟食、普食。O:病人的營養(yǎng)狀況良好。39.2023/9/11P6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量I:1、術(shù)后禁食期間遵醫(yī)

P7體液不足與手術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān)I:1.嚴(yán)密觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。

2.靜脈輸液：合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.根據(jù)醫(yī)囑給予病人輸注白蛋白、保證病人的營養(yǎng)支持。4.予腸內(nèi)營養(yǎng)，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)的巡視，了解病人的耐受情況。O：體液平衡。40.2023/9/11P7體液不足與手術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān)I:1

Ｉ:1、按時(shí)協(xié)助患者翻身，避免局部組織長時(shí)間受壓。2、保持皮膚及床單位清潔、干燥、無碎屑。3、衣物潮濕時(shí)，及時(shí)更換，避免潮濕刺激。4、及時(shí)修剪指甲，避免指甲過長，抓傷皮膚。5、術(shù)后第一天，指導(dǎo)病人臥床活動(dòng)（如踢腿，抬臀等），術(shù)后第三天，協(xié)助病人下床活動(dòng)。O：皮膚完好無破損。P8有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與病人消瘦、術(shù)后長期臥床有關(guān)

41.2023/9/11P8有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與病人消瘦、術(shù)后長期臥床有關(guān)

Ｉ:1、合理安排休息活動(dòng)時(shí)間。

2、與病人共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人的耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動(dòng)量。

3、維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，能口服者鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營養(yǎng)。

4、協(xié)助下床活動(dòng)。O：疲勞、無力癥狀改善，術(shù)后第三天下床活動(dòng)。P9.活動(dòng)無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)42.2023/9/11Ｉ:1、合理安排休息活動(dòng)時(shí)間。P9.活動(dòng)無耐力與手術(shù)創(chuàng)I:1、密切觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。2、維持適當(dāng)?shù)奈改c減壓的負(fù)壓，避免負(fù)壓過大損傷胃黏膜。3、觀察傷口敷料的滲血情況及胃液、腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，24小時(shí)內(nèi)可有少量暗紅色液體或咖啡色液體引流出，一般不超過300ml；若引流出大量鮮紅色液體，每小時(shí)超過200ml，持續(xù)超過3小時(shí)，考慮活動(dòng)性出血，通知醫(yī)生處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備。O:未發(fā)生出血。P10.潛在并發(fā)癥：出血43.2023/9/11P10.潛在并發(fā)癥：出血43.2023/8/3I:1、術(shù)前良好的胃腸道和呼吸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，術(shù)前半小時(shí)備皮。

2、術(shù)后6h取有效半臥