熊繼柏教授辨治水腫病經(jīng)驗(yàn)

熊繼柏教授辨治水腫病經(jīng)驗(yàn)

水腫在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為“水”。根據(jù)蘇文平人的氣象理論，“頸部脈搏跳動(dòng)，咳嗽為水，眼睛腫脹，如蠶臥”?！督饏T要略》中稱“水氣”,《水氣病脈證并治》篇將其分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗5種類型?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》說:“腎者水藏,主津液”?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。指出人體水液的輸布、排泄與肺、脾、腎三臟及胃、膀胱、三焦三腑有關(guān)。至于水腫病的病因病機(jī),《素問·陰陽別論》指出:“三陰結(jié),謂之水”。三陰即太陰,包括手太陰肺和足太陰脾,三陰結(jié),即三陰為邪氣所結(jié)聚,故出現(xiàn)水腫?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岬?“諸濕腫滿,皆屬于脾”。進(jìn)一步論證了如果脾的運(yùn)化功能失職,會(huì)引起水腫?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚种赋?“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也”。胃主受納,腎司二便,與飲食糟粕的排泄有關(guān),故腎為胃關(guān)。腎司二便,功能失常,水氣凝聚而致水腫。中醫(yī)一貫認(rèn)識(shí)到水腫的形成主要與肺、脾、腎三臟功能失常相關(guān)。誠如明代張景岳所云:“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾”。專業(yè)治療也有等外在聯(lián)合反應(yīng)《靈樞·水脹》曰:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀”。描述了水腫病初期的癥狀。而待“其頸脈動(dòng),時(shí)咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣”。意為等到頸脈搏動(dòng),時(shí)時(shí)咳嗽,陰部及大腿內(nèi)側(cè)寒冷,足脛腫,甚至于腹部脹大,這時(shí)水腫已經(jīng)形成,這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳細(xì)描述的水腫形成的征象。我們臨床所見的水腫,有的是顏面部浮腫,連及四肢;有的是下肢浮腫,發(fā)展至上半身;有的是單獨(dú)的下肢浮腫;有的是單獨(dú)的顏面部腫;嚴(yán)重者遍身浮腫,這就是水腫病的主癥。濕之癥,陽虛陰寒,水虛陰氣,陰血證《金匱要略》論述了“五臟水”和“五水”,“五水”包括風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗,其中,風(fēng)水常兼外感惡風(fēng)之癥,皮水兼表濕之癥,正水、石水屬陽虛陰寒,黃汗為濕熱所致。又根據(jù)五臟發(fā)病的機(jī)制及證候?qū)⑺[分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。唐代以后,對水腫的分類和治療有了進(jìn)一步的發(fā)展,宋朝嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中將水腫分為陽水和陰水兩大類。我們現(xiàn)在辨治水腫,不是按照《金匱要略》分五水論治,而是以陰陽為綱分類。其中,風(fēng)水泛濫、水濕停滯和濕熱壅盛所致者屬陽水,脾陽虛寒和腎陽虛寒者屬陰水。越面結(jié)果以防己黃芪湯為主1.風(fēng)水泛溢癥狀:顏面部及上肢水腫,腫勢迅速,兼惡風(fēng)、發(fā)熱等表證,或兼咽痛、咳嗽等癥。舌苔薄白,脈浮數(shù)或浮緩。治療:實(shí)證宜祛風(fēng)行水,方用越婢湯?！督饏T要略》曰:“風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,越婢湯主之”。若腫勢較甚,則用越婢加術(shù)湯。虛證宜益氣祛風(fēng)行水,方用防己黃芪湯?！督饏T要略》云:“風(fēng)水,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之”。越婢湯與防己黃芪湯都為治風(fēng)水的主方,但防己黃芪湯證必兼身重、汗出等表虛之象。2.水濕停滯癥狀:全身浮腫,按之凹陷不起,身體沉重,小便短少,大便溏。舌苔白膩,脈象緩或沉緩。治療:宜健脾化濕,通陽利水,方用五苓散合五皮飲。3.濕熱壅盛癥狀:全身浮腫,皮膚繃急發(fā)亮,胸脘痞悶,周身酸痛,口苦,小便黃。舌苔黃膩,脈象沉數(shù)。治療:宜先清濕熱再利水。主方是疏鑿飲子。此方中商陸有毒,一般不用,臨證時(shí)常用丑牛子代替。尹水1.脾陽虛衰癥狀:腰以下腫甚,四肢沉重,畏冷,食少,腹脹,便溏,舌淡,苔薄白,脈沉緩。治療:宜溫運(yùn)脾陽,以利水濕,方用實(shí)脾飲。皮飲、水飲、清真武湯1.治水腫要察部位《素問·平人氣象論》講:“面腫曰風(fēng),足脛腫曰水”?！督饏T要略》說:“腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。凡上半身腫者,要兼以祛風(fēng);凡下半身腫者,一定要利水。清朝陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中高度概括了水腫的辨證治療:“水腫病,有陰陽,便清利,陰水殃,便短縮,陽水傷,五皮飲,元化方,陽水盛,加通防,陰水盛,加桂姜,知實(shí)腫,蘿枳商,知虛腫,參術(shù)良,兼喘促,真武湯”,小便清長的是陰水,小便短少的是陽水。五皮飲即華佗的五皮飲,陽水盛者,用五皮飲加木通、防己、赤小豆、豬苓;陰水盛者,用五皮飲加桂枝、干姜、附子片;食積腹脹者,用五皮飲加萊菔子、枳實(shí);體質(zhì)虛弱者,用五皮飲加人參、白術(shù);水飲兼喘促者,用真武湯。2.治水腫要辨虛實(shí)水腫病證須辨虛實(shí),治療時(shí)要分清標(biāo)本緩急。水腫腫勢迅速,屬實(shí)證者,要以利水為主;腫勢較緩,以正氣虛為主者,要以理虛為主,虛實(shí)兩者要兼顧?！端貑枴乎蝉氛摗防锾岢?“平治于權(quán)衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府”的治療原則。平治就是平調(diào)陰陽治療水腫;權(quán)衡就是權(quán)衡虛實(shí),分清標(biāo)本緩急;去菀陳莝,即利水、祛瘀;開鬼門就是發(fā)汗;潔凈府即利小便。《金匱要略》提到:“病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之”。其脈沉絕,表明已經(jīng)有虛證,但張仲景是用十棗湯急下其水。這就告訴我們,在腫勢重的時(shí)候,要先利水,在水勢緩解后,才可補(bǔ)虛。這就是平治于權(quán)衡,要分清標(biāo)本緩急,要辨別虛實(shí)。3.辨別水腫的幾種危候《醫(yī)宗金鑒》說:“唇黑臍突陰囊腐,缺盆脊背足心平,脈大時(shí)絕或虛澀,腫脹逢之卻可驚”,此為水腫的5種危候。嘴唇發(fā)黑是傷肝;肚臍突出是傷脾;陰囊腫大潰破是傷腎;背者,胸中之府,是心肺所居之處,脊背缺盆都平了,這是影響到了心肺;足心為涌泉穴所居的位置,足心平,這是已經(jīng)影響到了腎。“傷五臟者,半死半生也”,所以,水腫到了這個(gè)程度就非常危險(xiǎn)了。診治水腫,一定要善察危候,不失時(shí)機(jī),及時(shí)救治,力挽危局。脾腎陽虛之水腫,《清血單一試驗(yàn)組》第12冊第20頁著錄《真武湯合五茯苓散療案1患者某,男,36歲,患水腫,腹脹,腹痛,大便溏泄。在某省級(jí)醫(yī)院住院治療1個(gè)月,水腫腹脹逐漸加劇,醫(yī)院診斷“克羅恩病”,并下了病危通知。家屬用擔(dān)架抬至門診。癥見一身浮腫,頭面及下肢腫勢尤甚,雙下肢腫大如水桶粗,皮膚腫脹發(fā)亮,按之凹陷不起,腹部脹滿,肚臍突出,陰囊腫大如球,兼畏寒肢冷,氣喘,口不渴,舌苔薄白,脈沉細(xì)而遲。辨證分析:患者一身浮腫,下肢腫甚,腹大如鼓,水濕已非常猖獗。又兼畏寒,肢冷,口不渴,舌苔薄白,脈沉細(xì)而遲,是典型的陽虛?；颊咄瑫r(shí)有腹脹,腹痛,大便溏,這是脾陽虛,肚臍突出也是脾陽虛;陰囊腫大如球,是腎陽虛,這是一例典型的脾腎陽虛之水腫。治療:用真武湯合五苓散。服藥15劑,水腫大減,病人轉(zhuǎn)危為安。案2患者某,男,66歲,反復(fù)咳嗽氣喘十余年。近半年來,浮腫日甚,曾服大量的利尿消腫藥,腫勢未見減輕,小便短少,仍見咳嗽氣喘,咳痰稀白,舌苔薄白,脈細(xì)。西醫(yī)診斷“慢性肺源性心臟病”。服藥12劑,腫消咳減,獲顯效。辨證分析:咳嗽氣喘是患者的痼疾,現(xiàn)在的主癥是水腫,但仍有咳嗽氣喘,咳痰稀白,是水腫加痰飲。治療:先用王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》中的五子五皮飲消腫、平喘咳,后期用真武湯。案3患者某,女,78歲。一身浮腫,經(jīng)中西治療3個(gè)月不愈,伴一身酸痛,頭暈,口苦,尿少而黃,足腫較甚。舌苔黃膩,脈象沉而數(shù)。辨證分析:患者一身浮腫而兼口苦,尿少而黃,舌苔黃膩,脈象沉而數(shù),是典型的濕熱水腫。然又有明顯的一身酸痛,因此,是濕熱水腫兼濕熱痹證。治療:疏鑿飲子去商陸。此外,該患者周身酸痛,且疼痛較劇,故合用朱丹溪的四妙散。服藥15劑,