高血壓小講課

歐洲高血壓治療指南

簡介高血壓的診斷定義測量危險分層血壓分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級高血壓（輕度）140－15990－99II級高血壓（中度）160－179100－109III級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90非同日反復(fù)血壓測量血壓的測量診所血壓：標準測量方式。方便，常用24小時動態(tài)血壓：使用國際標準的裝置考慮：診所血壓變化大；與自測血壓相差明顯；低危者；疑有治療抵抗；研究需要優(yōu)點：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險預(yù)測強度更高；記錄對治療反應(yīng)更準確自測血壓：使用經(jīng)認可的儀器優(yōu)點：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療不同血壓測量方式的高血壓診斷標準收縮壓舒張壓診所血壓測量1409024小時動態(tài)血壓12580家庭自測血壓13585

對所有的人規(guī)定一個固定的數(shù)值為“高血壓”并非最佳概念。應(yīng)在評估每個患者其總體心血管危險的基礎(chǔ)上，靈活地確定該患者的血壓水平處于正?；蚋哐獕河绊懜哐獕夯颊哳A(yù)后的因素心血管危險因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況

血壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>6.5mmol/L,LDL-C>4.0mmol/L,HDL-C男<1.0，女<1.2mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍男>102,女>88cm)CRP1mg/dl

左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動圖：LVMI男

125，女

110g/m2）超聲證實動脈壁增厚（頸動脈IMT

0.9）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿癥（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31）

空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾病：缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況心血管危險因素

血壓水平男性>55歲；女性>65歲吸煙血脂紊亂：TC>6.5mmol/L（250mg/dl）

LDL-C>4.0mmol/L（155mg/dl）

HDL-C男<1.0mmol/L（40mg/dl）女<1.2mmol/L（48mg/dl）早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍：男>102cm,女>88cm)C反應(yīng)蛋白（CRP）

1mg/dl靶器官損害

左心室肥厚心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;

超聲心動圖：LVMI男

125g/m2

，女

110g/m2

血管超聲證實：動脈壁增厚（頸動脈IMT

0.9）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高：男115-133mol/L，1.3-1.5mg/dl

女107-124mol/L，1.2-1.4mg/dl

微白蛋白尿癥：30-300mg/24H;

白蛋白/肌酐比值男

22mg/g，女

31mg/g）

左心室肥厚心電圖診斷標準Cornell指數(shù)

QRS波群電壓和QRS間期時間的乘積增高：

(RaVL+SV3)QRS間期時間>2440mV?msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS間期時間>2440mV?msec(女)

JACC1992;20:1180-1186JACC1995;25:417-423Sokolow-Lyon指數(shù)電壓增高：

Sv1+Rv5或Rv6>38mV

空腹血漿葡萄糖

7.0mmol/L

餐后2小時血漿葡萄糖

11.0mmol/L糖尿病

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133mol/L,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫關(guān)聯(lián)臨床狀況高血壓患者危險分層其他危險因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級高血壓II級高血壓III級高血壓0危險因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危險因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

3危險因素或糖尿病或靶器官損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋關(guān)聯(lián)臨床狀況＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危險；＋：低度危險增加；＋＋：中度危險增加；＋＋＋：高度危險增加；＋＋＋＋：極高度危險增加WHO99年指南中的危險分層危險分層的定義

美國Framingham標準：10年內(nèi)心血管疾病危險極高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%

歐洲SCORE標準：10年內(nèi)心血管死亡危險極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%高血壓的治療治療目的何時開始治療降壓目標非藥物治療：生活方式改變藥物治療：單一藥物治療聯(lián)合藥物治療特殊人群治療高血壓治療的目的最大程度地降低高血壓患者長期總的心血管致死和致殘的危險

降低血壓糾正所有可逆的危險因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理抗高血壓藥物治療有益的證據(jù)致死和致殘為終點的臨床試驗中間終點（intermediateendpoints）的臨床試驗抗高血壓治療的臨床益處收縮－舒張期高血壓單純收縮期高血壓危險降低P危險降低P死亡：所有原因－14%<0.01－13%0.02

心血管原因－21%<0.001－18%0.01

非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件腦卒中－42%<0.001－30%<0.001

冠心病－14%<0.01－23%<0.001抗高血壓治療的臨床益處(INDANA)男性女性危險降低P危險降低P死亡：所有原因－12%0.01NS

腦卒中原因－43%<0.001－29%0.05

冠心病原因－17%<0.01NS致死和非致死性事件腦卒中－34%<0.001－38%<0.001

冠心?。?8%<0.001NS

所有心血管－22%0.001－26%0.001（N=40777，男性49%，女性51%）抗高血壓治療與動脈粥樣硬化2-4年的治療試驗：頸動脈壁內(nèi)膜－中層厚度（IMT）鈣拮抗劑優(yōu)越鈣拮抗劑vs安慰劑：氨氯地平優(yōu)越鈣拮抗劑vs利尿劑：依拉地平(MIDAS)；維拉帕米(VHAS)；硝苯地平優(yōu)越于利尿劑鈣拮抗劑vs

阻滯劑

ELSA：拉息地平優(yōu)越于阿替洛爾ACE抑制劑vs安慰劑

SECURE：雷米普利優(yōu)越；亦有報告無變化ACE抑制劑vs利尿劑

PHYLLIS：福辛普利優(yōu)越于氫氯噻嗪抗高血壓治療與糖尿病ZanchettiA;RuilopeLM.JHypertension.2002,20(6):2099-2110對11個臨床試驗的薈萃分析：相比血壓降至144/87mmHg者，血壓降至139/85mmHg者腎功能的惡化減慢AASK：血壓降低至128/78mmHg者腎功能惡化的進展慢于血壓141/85mmHg者；雷米普利治療對保護腎小球濾過率的益處優(yōu)于美托洛爾和氨氯地平糖尿病合并高血壓患者：嚴格控制血壓與抑制RAS同樣重要高血壓（非糖尿病）腎病患者：降低血壓同時，強化ACE抑制劑更為重要抗高血壓治療與腎功能啟動抗高血壓治療的條件總體心血管危險的水平?jīng)Q定是否治療干預(yù)收縮壓和舒張壓的水平?jīng)Q定治療干預(yù)強度血壓水平為正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

藥物治療藥物治療密切監(jiān)測無需干預(yù)極高危高危中危低危血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

極高危高危中危低危BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測

及時藥物治療及時藥物治療監(jiān)測3個月監(jiān)測3-12個月SBP140-159BP140/90DBP90-99考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測血壓水平III級高血壓SBP

180或DBP

110mmHg

立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病極高危高危

至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對老年人SBP<140mmHg有時甚為困難仍然強調(diào)嚴格控制血壓家庭自測或動態(tài)血壓：SBP：＋5-15mmHgDBP：＋5-10mmHg降壓治療的目標非藥物治療－－生活方式改變目的：降低血壓；糾正其它危險因素；控制已存在的臨床疾病狀態(tài)所有血壓水平處于正常高值以上的患者，不論是否接受藥物治療，均應(yīng)采納生活方式改變戒煙減少酒精攝入：男<20-30g乙醇/天，女<10-20g乙醇/天減輕體重體力運動：步行、慢跑或游泳30-45分鐘，每周3-4次限制鈉鹽攝入：10.5g減至4.7-5.8g，血壓降低4-6mmHg鼓勵食用水果、蔬菜、魚，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入抗高血壓藥物治療的策略藥物治療原則：一般數(shù)周內(nèi)逐步達到降壓目標值多數(shù)患者需要聯(lián)合二種以上抗高血壓藥物起始是否需聯(lián)合治療取決于基線血壓水平合并糖尿病的患者通常需要三種以上藥物聯(lián)合低劑量的單藥治療或二種藥物聯(lián)合治療均可作為抗高血壓治療的起始如果數(shù)周內(nèi)不能達到降壓目標值，則可增加劑量或再增加聯(lián)合治療的藥物品種選用長時作用藥物或每日一次24小時有效的制劑特別注意藥物不良事件－－依從性差的重要原因單一藥物治療vs聯(lián)合藥物治療單一藥物治療起始優(yōu)點：找到最適合患者的藥物（治療反應(yīng)和耐受性最好）缺點：費時費力，依從性差聯(lián)合藥物治療起始優(yōu)點：不同作用機制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥

二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用低劑量固定復(fù)方制劑應(yīng)用廣泛，可使依從性達到最佳缺點：可能使用不必要的藥物未經(jīng)治療時的血壓水平是否存在其它危險因素和靶器官損害低劑量單一藥物低劑量聯(lián)合藥物全劑量原用藥物低劑量轉(zhuǎn)換其它藥物2或3種藥物聯(lián)合全劑量原用藥物未達到目標血壓未達到目標血壓全劑量原用聯(lián)合藥物低劑量加第三種藥物有效劑量3種藥物聯(lián)合推薦的聯(lián)合治療利尿劑＋阻滯劑利尿劑＋ACE抑制劑或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶類）＋阻滯劑鈣拮抗劑＋ACE抑制劑或ARB鈣拮抗劑＋利尿劑阻滯劑＋阻滯劑其它組合：常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合?？垢哐獕核幬锏倪x擇利尿劑，阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑和ARB五類主要的抗高血壓藥物均可作為抗高血壓治療的起始和維持用藥由于需要二種或以上的藥物聯(lián)合以達到降壓目標，因此，強調(diào)確定一類最好的藥物不合時宜。根據(jù)大量現(xiàn)有的證據(jù)，選擇藥物需考慮以下因素：既往患者接受抗高血壓治療的經(jīng)歷藥物價格（成本）總體危險評價，是否存在靶器官損害、糖尿病、臨床心血管或腎臟病變抗高血壓藥物的選擇抗高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物，而主要是取決于血壓降低本身但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB（沙坦類）－腦卒中利尿劑－心力衰竭ACE抑制劑/ARB－腎功能惡化ARB－左心室肥厚鈣拮抗劑－頸動脈粥樣硬化種類適應(yīng)癥強制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓痛風孕婦襻利尿劑腎功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥

阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動過速哮喘；COPD；II－III度房室傳導阻滯周圍血管疾??；糖耐量異常；運動員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾??；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；孕婦心動過速；心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室上性心動過速II－III度房室傳導阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄

阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭特殊人群的抗高血壓治療老年人糖尿病合并腦血管疾病合并冠心病合并心力衰竭腎功能障礙妊娠抵抗性高血壓老年患者的抗高血壓治療抗高血壓治療能降低老年收縮－舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率對老年高血壓患者的治療應(yīng)更加仔細：起始藥物和緩，謹慎調(diào)整注意預(yù)防體位性低血壓多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以達到降壓目標（收縮壓<140mmHg）薈萃分析表明：80歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低SHEP研究事后（posthoc）分析：對ISH的高?；颊?，舒張壓降低至<70mmHg，特別是<60mmHg者的預(yù)后更差糖尿病性高血壓患者的治療非藥物治療：減輕體重和嚴格限制鹽攝入降壓目標：<130/80mmHg聯(lián)合藥物治療，選擇療效佳而易于耐受的抗高血壓藥物腎保護：I型糖尿病－ACE抑制劑；

II型糖尿?。瑼RB正常高值的II型糖尿病患者可選用ARB作為單一藥物治療，且須將血壓降至目標血壓I型或II型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微白蛋白尿時，不論血壓任何水平，應(yīng)接受ACE抑制劑或ARB治療合并心腦血管疾病的抗高血壓治療腦血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶?，利尿劑或/和ACE抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率急性腦卒中時血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭議。（ISH腦卒中指南）冠心?。篈CE抑制劑和鈣拮抗劑降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿劑，阻滯劑，ACE抑制劑和ARB合并腎功能障礙的抗高血壓治療糖尿病患者：嚴格控制血壓（<130/80mmHg）；如果尿蛋白>1g/24小時，則進一步控制血壓<120/75mmHg盡量減少尿蛋白至正常范圍減少尿蛋白需要ACE抑制劑或A