021.鼓脹（酒精性肝硬化腹水）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

③肝硬化影像學(xué)診斷：超聲可以確定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MRI檢查；（2）腹水的分級標(biāo)準(zhǔn)臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級（少量）、2級（中量）、3級（大量）。1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位于各個間隙，深度<3cm；2級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音陰/陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3～10cm；3級或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度>10cm。（3）腹水的分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)腹水量、對利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。（二）證候診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》擬定[1]。1.氣滯濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。2.水濕困脾證：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。3.水熱蘊結(jié)證：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。4.瘀結(jié)水留證：脘腹堅滿，青筋顯露，脅痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯，或有紫斑，脈細澀。5.陽虛水盛證：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈晄白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖、質(zhì)紫、苔淡白，脈沉細無力。6.陰虛水停證：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數(shù)。二、治療方法（一）辨證論治1.氣滯濕阻證治法：疏肝理氣，運脾利濕。（1）推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃?）飲食療法：飲食宜清淡，宜食易消化利濕類的食品，如冬瓜、薏米粥等。2.水濕困脾證治法：溫中健脾，行氣利水。（1）推薦方藥：實脾飲加減。白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、連皮、茯苓、澤瀉?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。（2）飲食療法：飲食宜清淡，宜食健脾利濕類的食品，如山藥、扁豆、冬瓜、薏米粥等。3.水熱蘊結(jié)證治法：清熱利濕，攻下逐水。（1）推薦方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃?）結(jié)腸透析機輔助中藥灌腸療法：選用通腑泄下、清熱除濕中藥。操作方法：患者取左側(cè)臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高臀部臀部10cm。先以結(jié)腸透析設(shè)備先行全結(jié)腸清洗，連接、潤滑肛管前端，排氣、夾管，顯露肛門，肛管插入直腸20～30cm，用36.5～37.5℃溫清水1000mL以上，廢液自探頭經(jīng)另一管道自行流出后，再以37～40℃之間中藥煎劑200ml行結(jié)腸灌注，注入藥液后拔管，輕揉肛門，盡量保留藥液1h以上。每日或隔日1次，7次為1個療程。（3）飲食療法：飲食宜清淡，宜食清熱利濕類的食品，如西瓜、番茄、冬瓜、薏苡仁、綠豆等。4.瘀結(jié)水留證治法：活血化瘀，行氣利水。（1）推薦方藥：調(diào)營飲加減。當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）飲食療法：飲食宜稀軟。5.陽虛水盛證治法：溫補脾腎，化氣利水。（1）推薦方藥：附子理中湯或濟生腎氣丸加減。附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、葫蘆巴、茯苓、澤瀉、葫蘆巴、車前子?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）飲食療法：宜食溫補脾腎且易消化的食品，如山藥粥、栗子粥等。6.陰虛水停證治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。（1）推薦方藥：六味地黃丸合一貫煎加減。沙參、麥冬、生地黃、山萸肉、枸杞子、楮實子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須等。（2）飲食療法：宜食滋補肝腎的食品，如百合、枸杞、木耳、鴨肉、什么瘦肉等。（二）其它中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)特色療法適用于所有證型。中藥穴位敷貼療法：選用健脾疏肝、活血化瘀中藥或隨證加減，粉碎研末后加甘油調(diào)勻，采用巴布貼外敷；選取肝區(qū)或章門、期門、神闕等穴位?；颊呷∽换蚱脚P，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，每日一貼，每次6～8h，1周為1個療程，連續(xù)1～2個療程。（三）運動療法病情活動期臥床，減少運動。恢復(fù)期適量散步、打太極拳、八段錦以增進體質(zhì)，提高機體抗病能力。（四）西藥治療參考中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定《酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)》及2017年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度，改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。（五）護理調(diào)攝要點1.飲食調(diào)理：嚴(yán)格戒酒。低鹽飲食；忌生冷、油膩、辛辣；適量優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主。2.情志調(diào)理：加強疾病常識宣教，正確認識疾?。恍睦硎鑼?dǎo)、調(diào)暢情志。三、療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》擬定[4]。（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.證候評價標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；(2)顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；(3)有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；(4)無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。主要癥狀分級與評分：0級：無自覺癥狀，積0分；Ⅰ級：癥狀輕微，不影響日常生活，積1分；Ⅱ級：癥狀中等，部分影響日常生活，積2分；Ⅲ級：癥狀重，影響日常生活，不能堅持正常工作，積3分。采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。2.療效指標(biāo)(1)臨床痊愈：腹水及肢體水腫完全消退，超聲檢查未及腹水；24小時尿量1200ml以上，體重、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平。(2)顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，超聲檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，24小時尿量1000ml以上，體重減輕2kg以上，或腹圍縮?。?cm。(3)有效：腹水及肢體水腫有所消退，超聲檢查腹水減少＜50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24小時尿量不足1000ml，體重有所減輕但＜2kg，或腹圍縮小3～5cm。(4)無效：腹水、體重、腹圍、癥狀、輔助檢查無改善或加重者。3.影像學(xué)指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)顯效：療程結(jié)束時，B超見腹水完全消退。好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時，B超見腹水較前減少但未完全消退。無效：療程結(jié)束時，B超見腹水無明顯減少或較前增多。（二）評價方法中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級量化表》，影像學(xué)指標(biāo)評價采用B超檢查腹水前后變化情況的方法進行評價。附表主要癥狀積分量表癥狀輕（1）中（2）重（3）腹脹腹部輕度脹滿，食后腹脹，半小時緩解腹部脹滿，食后腹脹明顯，半小時到1小時內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤甚，2小時內(nèi)不能緩解腹部外觀腹大脹滿腹部脹大，按之如水囊，青筋可見腹大如鼓，臍心突出，青筋暴露尿少尿量800~400ml/d尿量400~100ml/d尿量<100ml/d脅痛脅肋不適偶有疼痛，生活及睡眠不受干擾疼痛明顯，發(fā)作較頻，不能忍受，要求服用止痛藥疼痛劇烈，難以忍受，生活及睡眠嚴(yán)重受干擾，須服止痛藥黃疸輕度目黃目、身發(fā)黃目、身深黃，皮膚瘙癢神疲乏力精神不振，不耐勞力，可堅持日常輕體力活動精神疲乏，勉強堅持日常輕體力活動精神極度疲乏，四肢無力，不能進行日?；顒邮成偈沉可詼p食量減少1/3食量減少2/3或2/3以上納呆飲食無味食欲差無食欲惡心嘔吐偶有惡心，欲嘔常有惡心，嘔吐2~4次/天惡心不息，嘔吐頻作，大于4次/天發(fā)熱午后間斷低熱（37.2~37.9℃）持續(xù)低熱發(fā)熱不退（38℃或以上）舌質(zhì)正常（0）好轉(zhuǎn)（1）異常（2）舌苔正常（0）好轉(zhuǎn)（1）異常（2）脈象正常（0）好轉(zhuǎn)（1）異常（2） 參考文獻：[1]張伯禮，吳勉華,第三作者？等，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社,2016.[2]中華中醫(yī)藥學(xué)