門脈CTV講解專業(yè)知識講座

門靜脈CT檢查技術(shù)第1頁臨床意義伴隨肝硬化門脈高壓和原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病率逐漸升高。在外科手術(shù)，介入和保守治療之前理解門靜脈開放性和門脈高壓側(cè)枝循環(huán)情況具有十分主要臨床意義。第2頁肝臟血管解剖肝臟雙重血供：1

肝動脈：經(jīng)腹積極脈入肝門提成左右兩支供應(yīng)半肝，數(shù)次分支成小葉間動脈入肝血竇。2門靜脈：從胰頸或體后方，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，數(shù)次分支成小葉間靜脈匯入肝血竇。第3頁肝臟血管解剖第4頁肝臟血管解剖肝血竇血液從肝小葉周圍向小葉中央流動與肝細(xì)胞物質(zhì)交換后流入中央靜脈，中央靜脈匯合成小葉下靜脈，再匯合成肝靜脈入下腔靜脈第5頁肝臟血管解剖門脈側(cè)枝循環(huán):門靜脈胃冠狀靜脈和腔靜脈系食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開通。體現(xiàn)為胃底和食管靜脈曲張。門脈高壓時臍靜脈重新開放，于副臍靜脈、腹壁靜脈等連接。體現(xiàn)為腹壁靜脈曲張。

門靜脈系直腸上靜脈與下腔靜脈系直腸中、下靜脈溝通。體現(xiàn)為痔靜脈擴張第6頁肝臟血管解剖第7頁門脈CTV影響原因1掃描參數(shù)設(shè)置2造影劑注射方式設(shè)置3病理生理原因影響4延遲時間影響5后處理技術(shù)影響第8頁掃描參數(shù)影響這里主要討論掃描時間對該檢查影響。隨著CT硬件發(fā)展，掃描時間大大縮短。掃描過快容易造成血管內(nèi)造影劑充盈不均勻和病變遠(yuǎn)端強化不佳。第9頁造影劑影響造影劑選擇造影劑總量造影劑注射速率造影劑濃度第10頁造影劑影響造影劑選擇：

造影劑分為離子型和非離子型造影劑，大量臨床經(jīng)驗證明非離子型造影劑較離子型安全。第11頁造影劑影響造影劑總量：在一定范圍內(nèi)造影劑劑量與肝臟強化成正比，劑量不足易使門脈強化不顯著影響診斷。多數(shù)文獻(xiàn)提議按照體重來計算造影劑，一般為1.5ml/kg。第12頁造影劑影響80KG70ml第13頁造影劑影響造影劑注射速率：當(dāng)注射劑量固定期，注射速率越快，門脈強化峰值時間越早且峰值時間越短。但速率越快（大于5ml/s時）易發(fā)生血管外滲漏，并增加病人不適感。檢查時應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者血管情況和合適調(diào)整速率。第14頁造影劑影響造影劑濃度：造影劑濃度越高，血管強化越明顯，一般使用370mgI/ml濃度造影劑。第15頁病理生理原因影響生理原因：年紀(jì)，體重等

病理原因：心臟疾病，肝硬化伴門脈高壓第16頁病理生理原因影響體重是影響門脈強化程度主要原因，肥胖患者需要增加造影劑總量來維持門脈足夠強化。年紀(jì)與造影劑達(dá)到時間有關(guān)，由于心輸出量隨著年紀(jì)增大而減少，造影劑達(dá)到時間也相應(yīng)延遲。

第17頁病理生理原因影響嚴(yán)重心臟疾患造成心輸出量下降，門脈期達(dá)屆時間延遲。肝硬化患者伴門脈高壓，脾腫大和側(cè)枝循環(huán)時，門脈回流時間延遲，且進(jìn)入肝臟血流量下降門脈強化下降?？傊畱?yīng)根據(jù)患者個性化確定延遲時間第18頁病理生理原因影響20歲t=4620歲t=26第19頁病理生理原因影響肝硬化伴門脈高壓第20頁延遲時間確定辦法影響延遲時間確實定是CTPV成像技術(shù)關(guān)鍵，影響門脈質(zhì)量關(guān)鍵。掃描過早，門脈強化不顯著。掃描過晚則錯過門脈強化峰值，肝實質(zhì)肝靜脈已經(jīng)強化，影響門脈辨別率。在臨床應(yīng)用中，伴隨對比劑注射速率加快，掃描時間大大縮短。帶來新問題是對比劑峰值更難捕捉，這要求我們在檢查前必須精確設(shè)定掃描延遲時間。第21頁延遲時間確定辦法影響延遲時間確實定是CTPV成像技術(shù)關(guān)鍵，影響門脈質(zhì)量關(guān)鍵。掃描過早，門脈強化不顯著。掃描過晚則錯過門脈強化峰值，肝實質(zhì)肝靜脈已經(jīng)強化，影響門脈辨別率。在臨床應(yīng)用中，伴隨對比劑注射速率加快，掃描時間大大縮短。帶來新問題是對比劑峰值更難捕捉，這要求我們在檢查前必須精確設(shè)定掃描延遲時間。第22頁延遲時間確定辦法影響T=40ST=60S第23頁延遲時間確定辦法影響1經(jīng)驗法2造影劑自動追蹤法3小劑量預(yù)試驗法第24頁延遲時間確定辦法影響經(jīng)驗法是實際臨床工作中應(yīng)用最廣泛一種方法。根據(jù)大量臨床經(jīng)驗估計掃描延遲時間一種辦法。長處：操作簡便，省時缺陷：忽視了個體差異，病理生理原因影響。應(yīng)當(dāng)個性化設(shè)置延遲時間。第25頁延遲時間確定辦法影響研究顯示：當(dāng)劑量為2ml/kg,速率為4ml/s時，門脈最佳延遲時間約為45~55s當(dāng)劑量為120ml,速率為3~4ml/s時，門脈最佳時間約為50~60s肝靜脈時間約在70s后來第26頁延遲時間確定辦法影響造影劑自動追蹤法是在注射造影劑后檢測門脈CT值，當(dāng)達(dá)成預(yù)先設(shè)定好閾值時開始掃描技術(shù)。長處：一定程度體現(xiàn)了門脈延遲個體化缺陷：閾值設(shè)定較為困難，本身受個體病理生理原因影響。門脈監(jiān)測易受呼吸運動，血管搏動影響。無法完成肝動脈檢查第27頁延遲時間確定辦法影響第28頁延遲時間確定辦法影響尚有一種閾值觸發(fā)辦法是通過閾值觸發(fā)動脈期時間，動脈期掃描完成后再延遲20~30S后進(jìn)行門脈期掃描。目標(biāo)是減少積極脈前對比劑循環(huán)時間差異。第29頁延遲時間確定辦法影響小劑量預(yù)試驗法是采取先注入小劑量造影劑（15~20ml），通過低劑量同層動態(tài)掃描監(jiān)測門脈強化。通過計算機繪制門脈時間-密度曲線，確定強化峰值，再開始正式掃描。長處：時間判斷比較精確缺陷：增加對比劑用量和患者輻射劑量，檢查時間過長，常用于動脈血管檢查。第30頁延遲時間確定辦法影響。第31頁圖像后處理技術(shù)最大密度投影（Maximumintensityprojection,MIP）容積再現(xiàn)（volumerendering,VR）第32頁圖像后處理技術(shù)MIP是對掃描體積進(jìn)行投影取得密度最大值，重組成二維圖像。對管壁鈣化顯示好，但大量鈣化會影響管腔顯示，不能顯示三維關(guān)系。VR是將所有體素CT值設(shè)定為不一樣透明度，用不一樣灰階顯示。對血管解剖三維空間關(guān)系顯示好?？奢^好顯示管腔狹窄，但必須設(shè)定好合適透明度。第33頁圖像后處理技術(shù)MIPVR第34頁掃描辦法掃描前準(zhǔn)備1檢查患者腎功能，確定腎功能正常無禁忌癥和過敏情況才能行CTPV檢查2前15分鐘口服清水750ml,掃描前再口服250ml，使胃和十二指腸充足充盈。3訓(xùn)練患者呼吸4生理鹽水試注第35頁掃描辦法掃描方案1：平掃注射對比劑Carebolus動脈期掃描達(dá)成閾值觸發(fā)掃描門脈期掃描動脈期掃描完成延遲20~30S，掃描2~3次平衡期該延遲時間根據(jù)個體化差異合適調(diào)整第36頁掃描辦法第37頁掃描辦法掃描方案2：平掃注射對比劑動脈期掃描經(jīng)驗法確定動脈時間門脈期掃描經(jīng)驗法確定門脈時間，掃描2~3次平衡期該延遲時間根據(jù)個體化差異合適調(diào)整第38頁掃描辦法第39頁掃描辦法掃描完成后觀測患者情況，預(yù)防遲發(fā)型過敏掃描圖像后處理：MIP和VR第40頁門脈癌栓第41頁肝硬化伴門脈高壓第