醫(yī)院卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理課件

卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理2卒中發(fā)病后特點卒中后吞咽障礙及營養(yǎng)不良是卒中常見的并發(fā)癥

卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素

卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37％~78％病死率增高生活依賴比例增加住院時間延長治療費用增加再次入院率增加

卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生率2卒中發(fā)病后特點卒中后吞咽障礙及營養(yǎng)不良是卒中常見的并發(fā)癥3專家共識盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個月內(nèi)恢復(fù)，但是卒中早期的吞咽困難將明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險減少經(jīng)口進食的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后。不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用PEG（經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)），如果需要長期（大于4周）腸內(nèi)營養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)對于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給于口服營養(yǎng)補充。對存在營養(yǎng)不良且無吞咽障礙者口服營養(yǎng)補充可能會改善預(yù)后。3專家共識盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個月內(nèi)恢復(fù)，但是卒4營養(yǎng)不良

卒中前就存在營養(yǎng)不良吞咽障礙，不恰當(dāng)?shù)谋秋暷X損傷后機體處于高分解狀態(tài)腦干、下丘腦功能紊亂所致的神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腸動力學(xué)異常病后缺乏適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供應(yīng)營養(yǎng)不良的急性卒中患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥）顯著高于營養(yǎng)正常的患者與營養(yǎng)正常的患者相比，營養(yǎng)不良的患者其6個月病死率或嚴重殘疾率更高卒中后營養(yǎng)不良的原因4營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的急性卒中患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率（肺炎及肺5專家共識腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險國內(nèi)學(xué)者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善急性卒中患者近期預(yù)后，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率。危重病患者應(yīng)選擇EN危重病患者胃腸功能和結(jié)構(gòu)可耐受EN時應(yīng)選擇EN，因為它可獲得與PN相似的效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥及費用方面優(yōu)于PN5專家共識腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險國內(nèi)學(xué)者研究顯示，早6營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑腸外營養(yǎng)（PN）通過外周或中心靜脈途徑6營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)7腸內(nèi)營養(yǎng)的目的腸內(nèi)營養(yǎng)的目的不是為了糾正負氮平衡,改善營養(yǎng)狀況而是為了維持胃腸道功能控制炎癥反應(yīng)

避免因禁食引起的腸道屏障功能破壞繼發(fā)腸道菌群失調(diào),調(diào)節(jié)內(nèi)毒素移位

重癥患者在內(nèi)的卒中患者盡可能在24h--48h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)7腸內(nèi)營養(yǎng)的目的腸內(nèi)營養(yǎng)的目的重癥患者在內(nèi)的卒中患者盡可能在8腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸功能正常,但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝者(昏迷、燒傷/創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)后危重病人)胃腸道部分功能不良者,如消化道瘺、短腸征(大量小腸切除術(shù)后)等胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良如糖尿病或肝、腎衰竭者

糾正營養(yǎng)不良先天性氨基酸代謝缺陷8腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥9腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸瘺;處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者;急性重癥胰腺炎急性期急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療年齡<3個月的嬰兒

9腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥10腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，我們需要關(guān)注：體位喂養(yǎng)速度病人的耐受10腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，我們需要關(guān)注：體位11營養(yǎng)液的保存方法腸內(nèi)營養(yǎng)液存放在避光、陰涼、干燥的環(huán)境；瓶裝的營養(yǎng)液打開后常溫下放置時間不要超過4小時，2℃-10℃條件下放置不超過24小時。開放式輸注易引起病人的腹瀉11營養(yǎng)液的保存方法腸內(nèi)營養(yǎng)液存放在避光、陰涼、干燥的環(huán)境；12管飼喂養(yǎng)途徑選擇小于4周鼻胃管鼻腸管胃造口十二指腸/空腸造口管飼喂養(yǎng)途徑選擇大于4周選擇管徑較細的NG，可減少膈肌的刺激12管飼喂養(yǎng)途徑選擇小于4周鼻胃管胃造口管飼喂養(yǎng)途徑選擇大于13管飼喂養(yǎng)的方式

輸注方式

優(yōu)點

缺點

適應(yīng)癥一次性輸注（推注）

操作簡單并發(fā)癥多，耗費勞力

重癥患者禁用間歇性重力滴注

操作簡單患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者

連續(xù)輸注并發(fā)癥較少，營養(yǎng)吸收較好危重病人及胃空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較大多數(shù)情況下建議使用持續(xù)滴注方式、進行管飼喂養(yǎng)，并使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵；可以精確控制輸注速度和輸注量，避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥；穩(wěn)定患者血糖水平，改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性；保證輸注劑量的完成、提高腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果13管飼喂養(yǎng)的方式輸注方式優(yōu)點14管飼喂養(yǎng)的方式

腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注要求◆速度從慢到快，當(dāng)日20-50ml/h、次日80-100ml/h◆濃度由低到高，滲透壓低于450mosmol/L◆溫度可以常溫下輸注,必要時可以加熱，注意保持適宜溫度◆用法從少到多,首日500ml，盡早2-5天達到全量

14管飼喂養(yǎng)的方式腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注要求15開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項確認喂養(yǎng)管仍在正確位置方法:PH試紙、X線攝片病人頭部抬高至少30度測量所需的長度和標(biāo)記管道的刻度：置管深度45~55cm(基礎(chǔ)護理學(xué)）臨床65一75cm.必要時喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量15開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項16腸內(nèi)營養(yǎng)的開始輸入◆無須稀釋EN制劑◆穩(wěn)定的患者24-72小時內(nèi)達到目標(biāo)◆管飼的患者出現(xiàn)胃腸道不耐受時。需嚴格控制腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度，建議10-20ml/h起始，根據(jù)耐受情況逐漸增加速度，每4-6h增加10-25ml/h◆如出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)，喂養(yǎng)速度降低到耐受為止◆乳糖不耐受的患者使用無乳糖配方，避免使用含短鏈碳水化合物的制劑16腸內(nèi)營養(yǎng)的開始輸入17管飼給藥的五個規(guī)定五個規(guī)定給藥前停止EN沖洗喂養(yǎng)管能碾碎的才碾碎可行時首選溶解法且不混合藥物每給1種藥后都要沖洗17管飼給藥的五個規(guī)定五個給藥前停止EN沖洗喂養(yǎng)管能碾碎的才18腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸道并發(fā)癥:惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻黏膜糜爛、鼻竇炎18腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥19管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥并發(fā)癥其它：再喂養(yǎng)綜合征胃潴留誤吸堵管便秘腹瀉腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，腹脹、腹瀉發(fā)生達5%-70%19管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥并發(fā)癥其它：再喂養(yǎng)綜合征胃潴留誤吸堵管便20并發(fā)癥---腹瀉腹瀉的定義：排便次數(shù)增多(>3次/日),糞便量增加(>200g/日）、糞質(zhì)稀薄(含水量>85%）腹瀉的原因與病人情況相關(guān):胃排空迅速、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān):脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過低、營養(yǎng)液污染與EN輸注速度相關(guān):推注或輸注速度過快其它原因：病情及藥物副作用、低蛋白血癥、菌群失調(diào)禁食時間越長,腸內(nèi)粘膜萎縮，引起吸收不良、腹瀉嚴重腹瀉因腹瀉反復(fù)刺激肛門或肛周皮膚,易出現(xiàn)紅腫、糜爛、甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性20并發(fā)癥---腹瀉腹瀉的定義：排便次數(shù)增多(>3次/日),21并發(fā)癥---腹瀉的預(yù)防與護理腹瀉的預(yù)防和護理行EN時,遵循濃度、容量、速度、溫度應(yīng)無菌操作,做到現(xiàn)配現(xiàn)用，防止喂養(yǎng)液污染使用含纖維素及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無乳糖配方必要時使用持續(xù)加溫器,保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式避免引起腹瀉的藥物及長期使用廣譜抗生素糾正低蛋白血癥(>35g/L)嚴重低蛋白血癥的患者存在腸壁水腫，導(dǎo)致開始輸注時出現(xiàn)腹瀉，可根據(jù)臨床情況糾正低蛋白血癥的同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)期間,護士要加強各環(huán)節(jié)的管理,預(yù)防腹瀉的發(fā)生,當(dāng)腹瀉發(fā)生時，應(yīng)首先查明原因，去除病因后癥狀多能緩解,必要時可對癥給予收斂和止瀉劑,還要做好肛周皮膚的護理。21并發(fā)癥---腹瀉的預(yù)防與護理腹瀉的預(yù)防和護理腸內(nèi)營養(yǎng)期間22并發(fā)癥---胃潴留EN并發(fā)癥中腹脹引起的胃殘留量發(fā)生率為78%胃潴留的原因：胃潴留是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征,系胃張力減退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹、返酸噯氣、嘔吐膽汁和食物等當(dāng)患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴重感染等打擊后,胃腸道首先受累,其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙,容易導(dǎo)致胃潴留,胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重22并發(fā)癥---胃潴留23并發(fā)癥---胃潴留的預(yù)防與護理胃潴留的預(yù)防和護理喂養(yǎng)后2小時,胃內(nèi)殘留>150ml為胃潴留經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個48小時內(nèi)應(yīng)每4小時監(jiān)測胃殘留量，胃內(nèi)殘留量>200ml；暫停輸注或降低輸注速度；也可使用胃動力藥；應(yīng)避免不恰當(dāng)終止EN胃殘留量<500ml時,若沒有不耐受的其它表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN胃內(nèi)殘留量>500ml時，應(yīng)暫停喂養(yǎng)在EN開始時，及得到全量前,應(yīng)檢查有無腹脹,每4-6h聽診胃腸蠕動1次重癥患者在接受(胃)時應(yīng)采取半臥位,最好抬高30-45度經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式,經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注,當(dāng)出現(xiàn)胃潴留時，可同時經(jīng)胃腸減壓，繼續(xù)EN重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)23并發(fā)癥---胃潴留的預(yù)防與護理胃潴留的預(yù)防和護理24并發(fā)癥---誤吸誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴重的并發(fā)癥之一，每4-6小時監(jiān)測胃殘留量，可以幫助發(fā)現(xiàn)患者是否存在誤吸的風(fēng)險，對有誤吸風(fēng)險的患者推薦使用空腸喂養(yǎng)，并同時給予胃腸減壓國內(nèi)外統(tǒng)計反流誤吸的發(fā)生率1%-23%；誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入食管的過程。嘔吐和反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因。誤吸的原因與病人情況相關(guān):胃排空障礙、氣管切開、機械通氣、長期臥床、昏迷、腹腔高壓與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān):營養(yǎng)管材質(zhì)較硬、管道較粗、置管長度其它原因：營養(yǎng)液流速24并發(fā)癥---誤吸誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴重的并發(fā)癥之25并發(fā)癥---誤吸的預(yù)防與護理誤吸的預(yù)防與護理意識障礙患者,尤其是神智不清或GCS評分<9分者以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物沒有嚴格禁忌的患者，病情允許鼻飼時可以將床頭抬高30°－45°可減少吸入性肺炎的發(fā)生,并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位每4h-6h測定胃內(nèi)殘留量,大于150ml,應(yīng)暫緩EN使用選擇適宜管徑大小的胃管,成人可選擇14號胃管延長鼻胃管插入長度,保證胃管末端達到胃幽門后降低速度,勻速方式進行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力25并發(fā)癥---誤吸的預(yù)防與護理誤吸的預(yù)防與護理26并發(fā)癥---堵管原因堵管為管飼EN的機械并發(fā)癥之一,保持營養(yǎng)管通暢是EN成功實施的重要環(huán)節(jié)堵管的原因?qū)Ч芘で郫B、固定不牢、異位喂養(yǎng)管內(nèi)徑小營養(yǎng)液濃度高、輸入速度慢、溫度低未及時沖管藥物碾磨不細宣教不到位，巡視不及時26并發(fā)癥---堵管原因堵管為管飼EN的機械并發(fā)癥之一,保持27并發(fā)癥---堵管的預(yù)防與護理堵管的預(yù)防和護理每次喂養(yǎng)前后沖管,持續(xù)滴注時至少每4h用脈沖式?jīng)_管一次盡量使用液體狀藥物,使用固體藥物時要充分碾磨或溶解,注意配伍禁忌，分開注射妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管,一旦發(fā)現(xiàn)堵管,應(yīng)及時用20m注射器抽溫開水反復(fù)沖洗必要時可將胰酶溶于NaHCO3。必要時加溫器喂養(yǎng)泵及專用泵管的應(yīng)用在實施EN時,要進行周密的監(jiān)測和護理,防患于未然,免堵管發(fā)生,一旦堵管，要逐一查找原因再進行相應(yīng)處理27并發(fā)癥---堵管的預(yù)防與護理堵管的預(yù)防和護理在實施EN時28并發(fā)癥---便秘

便秘會使患者排便困難,若不及時改善癥狀,會引起腹脹、腹痛,導(dǎo)致異常發(fā)酵，產(chǎn)生對身體有害毒素，引起頭暈、頭痛、口臭等癥狀,對患者疾病恢復(fù)產(chǎn)生極大的影響。便秘的原因自備流食多為少渣,少纖維物質(zhì)。水分不夠長期臥床疾病因素28并發(fā)癥---便秘便秘會使患者排便困難,若不及時改善癥狀29并發(fā)癥---便秘的預(yù)防與護理便秘的預(yù)防與