常用經(jīng)支氣管鏡介入診療技術(shù)

常用經(jīng)支氣管鏡介入診療技術(shù)

武漢市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科趙蘇精品課件內(nèi)容提要支氣管鏡概述常規(guī)檢查

活檢、刷檢、灌洗、TBNA氣道異物球囊擴(kuò)張治療支架植入冷凍治療熱治療

微波、高頻電凝、氬等離子體凝固治療（APC）精品課件支氣管鏡發(fā)展歷史硬質(zhì)支氣管鏡纖維支氣管鏡電子支氣管鏡精品課件支氣管鏡的適應(yīng)癥不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中帶血不明原因的局限性哮鳴音；不明原因的聲音嘶啞痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞肺不張、肺部結(jié)節(jié)、阻塞性肺炎、彌漫性病變、縱膈淋巴結(jié)腫大、氣道狹窄肺部手術(shù)前檢查，對指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價值胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷；機(jī)械通氣時的氣道管理疑有氣管、支氣管瘺的確診精品課件支氣管鏡的禁忌癥

支氣管鏡檢查開展至今，已積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，其禁忌癥范圍日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再決定是否進(jìn)行檢查。

嚴(yán)重的高血壓及心律失常新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生史嚴(yán)重心肺功能障礙不能糾正的出血傾向嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征疑有主動脈瘤多發(fā)性肺大泡全身情況極度衰竭活動性大咯血精品課件活檢、刷檢、灌洗精品課件經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)廣義上泛指通過支氣管鏡進(jìn)行的所有活檢術(shù)，如：鉗檢、刷檢、針吸、刮匙、吸取、沖洗、支氣管肺泡灌洗檢查、經(jīng)支氣管鏡肺活檢等狹義上是指單純針對支氣管腔內(nèi)進(jìn)行的活檢術(shù)，如支氣管粘膜活檢、支氣管內(nèi)腫物活檢等，不包括肺活檢及縱膈淋巴結(jié)的針吸活檢術(shù)

精品課件常用的方法主要有刷檢、鉗檢、沖洗和針吸，一般以2-3種采樣方法聯(lián)合對管腔內(nèi)增殖型為主的病灶以活檢為主，對浸潤型、周圍型病灶必須刷檢纖支鏡檢查完，如病人咳痰，應(yīng)繼續(xù)將痰液送檢精品課件支氣管肺泡灌洗操作方法

常規(guī)纖支鏡氣道檢查后在活檢刷檢前做BAL

對彌漫性間質(zhì)性肺疾病通常選擇右肺中葉或左肺舌葉,局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行BAL對擬在要灌洗肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1～2ml,做灌洗肺段局部麻醉,然后將纖支鏡頂端楔入段或亞段支氣管開口處,再從活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水，立即以100-200mmHg負(fù)壓吸引回收液體精品課件經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）精品課件肺癌的分期肺及縱隔惡性病變的診斷肺及縱隔良性病變的診斷縱隔囊腫引流TBNA應(yīng)用精品課件傳統(tǒng)TBNA淋巴結(jié)解剖位點(diǎn)將CT所示淋巴結(jié)位點(diǎn)與管腔內(nèi)解剖標(biāo)志相對應(yīng)；BrowningR,WangKP;LungCancerStaginginRoboticSurgery,RoboticSurgery:NajamandGharagozloo,McGraw-HillMedicalCh13(115-121)2008.精品課件穿刺法傳統(tǒng)TBNA和EBUS-TBNA通用精品課件

除有穿刺部位的自限性輕微出血、氣胸、縱隔氣腫之外，一般少有致命性并發(fā)癥發(fā)生。

TBNA并發(fā)癥精品課件TBNA操作注意事項(xiàng)穿刺針進(jìn)入病灶后，千萬不要將內(nèi)芯推出（廠家及有些專家介紹，推出軟骨），使得針內(nèi)的污染物進(jìn)入病灶內(nèi)，易造成病灶或縱隔內(nèi)感染操作：有突刺法和推進(jìn)法，突刺法對主支氣管及以下病灶效果較好，在氣管腔內(nèi)，對不需較大力度彎曲氣管鏡效果好；兩種方法結(jié)合使用效果更好由于穿刺針的直通式（前、后直接相通），不需加20ml的負(fù)壓，通常5ml左右已夠穿刺針通過氣管鏡進(jìn)，前端盡可能不要彎曲，否則易導(dǎo)致通道穿孔破裂精品課件應(yīng)用組織學(xué)穿刺針對于小細(xì)胞肺癌病變位于氣管旁或隆突附近等影像學(xué)可見的縱隔病變病變部位在右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大明顯下列情況下，TBNA較易獲得陽性結(jié)果精品課件支氣管鏡在氣道異物中的應(yīng)用精品課件氣道異物的主要原因不良的口內(nèi)含物習(xí)慣進(jìn)食時說話或嬉笑口腔或上呼吸道手術(shù)時，器械折斷、拔牙或治療針頭脫落服用鎮(zhèn)靜劑或醉酒等引起的意識喪失情況下，嘔吐物、假牙等物的吸入精品課件異物常見沉積部位異物吸入沉積于右側(cè)支氣管的機(jī)會較左側(cè)為多氣管隆突部位多數(shù)偏左右側(cè)主支氣管內(nèi)徑較左側(cè)粗大，且與氣管所成的角度較小以致于異物易于進(jìn)入右側(cè)支氣管右肺呼吸量較大，因此異物吸入的力量也相應(yīng)增大精品課件異物摘除器具的選擇異物摘除器具包括：鱷口型異物鉗、V字型、W字型、橡皮頭型異物鉗、三爪鉗、籃型鉗、圈套器、球囊導(dǎo)管以及冷凍電極等操作者應(yīng)根據(jù)異物的大小、種類、異物與周圍組織的關(guān)系等的不同來加以選擇精品課件經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張治療精品課件適應(yīng)證發(fā)生于主支氣管或葉支氣管的良性狹窄氣管、支氣管結(jié)核創(chuàng)傷或手術(shù)吻合口狹窄吸入性肺損傷后狹窄復(fù)發(fā)性多軟骨炎氣管良性狹窄精品課件所需設(shè)備支氣管鏡（工作孔道2.8mm）球囊導(dǎo)管槍泵精品課件操作方法精品課件療效評價除氣管狹窄外，多數(shù)可在局麻下進(jìn)行，易于接受療效確切：近期療效100%，遠(yuǎn)期療效50%-80%操作簡便、迅速安全、并發(fā)癥少胸痛出血粘膜撕裂氣胸、皮下氣腫精品課件精品課件精品課件氣道內(nèi)支架植入術(shù)

精品課件良、惡性病變所致中央氣道氣質(zhì)性狹窄的管腔重建氣管/支氣管的軟化薄弱處的支撐中央氣道瘺口（食管、縱隔、胸膜）的封堵內(nèi)科肺減容治療、難治性氣胸的封堵適應(yīng)證精品課件良性肉芽腫所致的氣道組織增殖而引起的氣道阻塞，應(yīng)當(dāng)避免使用無覆膜的金屬植入對阻塞解除后肺組織仍不能復(fù)張者,應(yīng)避免植入支架全程氣道狹窄病變病變上緣距聲門小于1cm的氣管狹窄禁忌癥精品課件精品課件步驟與方法精品課件精品課件術(shù)前術(shù)后精品課件精品課件精品課件支架置入的近/遠(yuǎn)期并發(fā)癥咳嗽、痰液附著、感染腫瘤及肉芽組織增生導(dǎo)致再狹窄支架移位支架斷裂、大咯血支架嵌入和穿透氣道壁精品課件精品課件精品課件精品課件支架植入后，患者的癥狀大多迅速緩解，生存質(zhì)量得到提高，大多數(shù)患者的肺功能將可顯著改善術(shù)前CT三維重建配合支氣管鏡定位，提供支架植入的精準(zhǔn)度多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，提高氣道狹窄治療的有效性到目前為止，除Ｄｕｍｏｎ支架外,其它類型支架的遠(yuǎn)期安全性尚待評價良性氣道狹窄的支架植入應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎應(yīng)用體會精品課件經(jīng)支氣管鏡冷凍治療

精品課件冷凍的組織損傷機(jī)制

在冷凍損傷的中心區(qū)域（探頭周圍大約3mm的半徑范圍），所有的細(xì)胞均被破壞。該區(qū)域周圍半徑3～4mm的組織將出現(xiàn)一些不均勻的組織損傷。精品課件適應(yīng)證氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息治療氣管、支氣管良性病變的根治性治療支架植入后，支架兩端及腔內(nèi)再狹窄的治療氣管、支氣管異物，粘液栓子或血凝塊的摘除精品課件冷凍探頭硬質(zhì)探頭可曲探頭

制冷劑要使組織達(dá)到90％的壞死，所需的核心溫度要達(dá)到－20～－40℃目前常用的有：CO2（－79℃）、N2O（－89℃）、液氮（（－196℃）精品課件操作方法及注意事項(xiàng)操作方式凍切凍融噴射式冷凍其金屬未端須離支氣管鏡遠(yuǎn)端5mm以上可以用探頭的頂端或側(cè)壁對病灶實(shí)施冷凍，金屬未端要盡可能置于病灶上或深入到病灶內(nèi)每個操作點(diǎn)應(yīng)可以反復(fù)凍融數(shù)次，大的病灶可設(shè)定多個冷凍點(diǎn)操作時間長，反復(fù)多次操作方能見效，容易出血精品課件精品課件高頻電凝治療

精品課件適應(yīng)證失去手術(shù)機(jī)會的氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療氣管、支氣管腔內(nèi)各種良性腫瘤的根治各種炎癥、手術(shù)、外傷及異物性肉芽腫的切除支氣管鏡可見范圍內(nèi)的氣道組織出血精品課件精品課件高頻電凝常規(guī)操作方法選用功率為35～40W當(dāng)纖支鏡到達(dá)距病變部位2～2.5cm處時，伸入探頭，前部伸出纖支鏡前端1cm電凝頭緊貼治療部位腳踏電凝開關(guān)，持續(xù)時間不宜超過10s必要時重復(fù)上述操作精品課件操作方法--圈套器功率為35～40W當(dāng)纖支鏡到達(dá)距病變部位2～2.5cm處時，伸入圈套器，前部伸出纖支鏡前端1cm緩慢推出圈套鋼絲，從腫瘤的一側(cè)伸過，回圈入腫瘤基底部，逐漸輕輕收緊鋼絲腳踏電切開關(guān)，并再收緊鋼絲，直至切割下腫瘤為止精品課件精品課件精品課件精品課件高頻電凝圈套是除TBNA外最難的常規(guī)操作注意電凝時調(diào)整吸氧濃度小于40%，避免誘發(fā)著火操作時間盡量縮短，避免長時間操作誘發(fā)氣道穿孔、軟化等并發(fā)癥對于良性氣道疾病，應(yīng)聯(lián)合冷凍、球囊擴(kuò)張等綜合治療應(yīng)用體會精品課件經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固治療（APC）

精品課件氬等離子體凝固（APC）又稱氬氣刀，是一種應(yīng)用高頻電流將電離的氬氣流（等離子體）無接觸地?zé)崮探M織的方法。將氬等離子體用導(dǎo)管經(jīng)纖支氣管導(dǎo)入支氣管內(nèi)進(jìn)行治療稱為經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療。精品課件

適應(yīng)證適應(yīng)于可視范圍內(nèi)氣管、支氣管的局部出血，特別是彌漫性出血可視范圍內(nèi)氣管、支氣管內(nèi)良、惡性腫瘤及肉芽腫等治療氣管支氣管金屬支架置入術(shù)后，腫瘤或肉芽腫經(jīng)網(wǎng)眼向內(nèi)生長精品課件所需設(shè)備支氣管鏡APC導(dǎo)管精品課件精品課件精品課件

操作方法橡膠電極板放置于患者小腿，與皮膚直接接觸經(jīng)纖支鏡活檢孔道導(dǎo)入APC導(dǎo)管至病變部位，纖支鏡前端距病變部位2cm，導(dǎo)管伸出纖支鏡端1cm腳踏電凝開關(guān)治療。治療后放開腳踏開關(guān)退出APC導(dǎo)管，觀察局部情況如局部壞死組織較多，可用活檢鉗清除壞死組織精品課件

注意事項(xiàng)治療功率應(yīng)控制于50W以下每一次治療時間一般不超過5s治療時間2s，治療深度為2mm；治療時間5s，治療深度為3mm。導(dǎo)管噴頭不要緊貼治療部位，否則治療局部的壞死組織會阻塞導(dǎo)管開口，影響氬氣流量和治療效果精品課件方法推薦功率*時間結(jié)果并發(fā)癥微波40W*6s慢，淺穿孔，再狹窄，氣道軟化冷凍100Ω*1min緩慢，表淺出血電凝35W*2s直接，可達(dá)軟骨穿孔，再狹窄，氣道軟化APC40W*5s直接，表淺穿孔，再狹窄，氣道軟化常用凝固方法優(yōu)缺點(diǎn)精品課件精品課件新興的支氣管鏡介入技術(shù)熒光支氣管鏡技術(shù)（AFI）電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查精品課件AbsorptionofhaemoglobinAFintensityExcitationlightXenonLampReflectedlightAutofluorescencelightCCD＋VideoProcessorRGBRotaryFilterBarrierFilterGBRAFI

(Autofluorescenceimagingbronchovideoscopesystem)精品課件精品課件精品課件電磁導(dǎo)航支氣管鏡EMNB

electromagneticnavigationbronchoscopy是一種以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合計(jì)算機(jī)仿真支氣管鏡與高分辨螺旋CT特點(diǎn)，經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行診斷的技術(shù)精品課件電磁導(dǎo)航支氣管鏡依賴位置傳感器的電磁支氣管鏡鏡檢查(氣道的“GPS”定位系統(tǒng))“虛擬纖支鏡檢查”:虛擬和真實(shí)的支氣管鏡圖象的操作過程和情景相匹配依賴于高分辨率多重薄層CT檢測DICOM醫(yī)學(xué)數(shù)字成像的數(shù)據(jù)繼而產(chǎn)生三維容積圖象導(dǎo)航纖支鏡檢查在CT掃描和可彎曲纖支鏡出現(xiàn)已成為可能精品課件TechnologyOverview-LocalizationSensorsonpatientaccountforinspiration,expiration&patientmovement精品課件