非結(jié)核分枝桿菌感染

非結(jié)核分枝桿菌1整理ppt衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)〔2010〕88號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：非結(jié)核分枝桿菌是自然界中廣泛存在的一種條件致病菌，存在于水、土壤和氣溶膠中，可以導(dǎo)致免疫力低下的患者發(fā)生感染。近年來(lái)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生因手術(shù)器械、注射器具及醫(yī)療用水等滅菌不合格、使用不規(guī)范造成患者手術(shù)切口、注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)事件，對(duì)患者健康造成危害，對(duì)社會(huì)造成不良影響。為進(jìn)一步加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：一、高度重視非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染控制的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，明確并落實(shí)各部門(mén)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的職責(zé)，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對(duì)非結(jié)核分枝桿菌流行病學(xué)特點(diǎn)及醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并完善相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，切實(shí)從管理及技術(shù)等方面采取有效措施，加強(qiáng)管理。二、采取有效措施預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染（一）加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加大對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供應(yīng)中心、治療室等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)的管理。貫徹落實(shí)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等有關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，健全規(guī)章制度、細(xì)化工作規(guī)范、落實(shí)各項(xiàng)措施，保證醫(yī)療安全。（二）加強(qiáng)手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。消毒滅菌是預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的重要措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，切實(shí)做好手術(shù)器械、注射器具及其他侵入性醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對(duì)耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到消毒水平。（三）規(guī)范使用醫(yī)療用水、無(wú)菌液體和液體化學(xué)消毒劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范使用醫(yī)療用水、無(wú)菌液體和液體化學(xué)消毒劑等，防止二次污染。氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、嬰兒暖箱的濕化裝置應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌水。各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開(kāi)啟后應(yīng)當(dāng)注明時(shí)間，規(guī)范使用，并避免患者共用。無(wú)菌液體開(kāi)啟后超過(guò)24小時(shí)不得使用。需要使用液體化學(xué)消毒劑時(shí)，要保證其使用方法、濃度、消毒時(shí)間等符合有關(guān)規(guī)定。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)使用中的液體化學(xué)消毒劑的濃度監(jiān)測(cè)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手術(shù)、注射、插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因醫(yī)務(wù)人員行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生感染，降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導(dǎo)致的醫(yī)院感染。（五）加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)（重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供應(yīng)中心等），重點(diǎn)部位（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、外科手術(shù)部位感染等）以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)（各種手術(shù)、注射、插管、內(nèi)鏡診療操作等）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷感染病例。特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生聚集性、難治性手術(shù)部位或注射部位感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，有效控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。三、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)，特別要加大對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)力度，強(qiáng)化防控意識(shí)，加大對(duì)消毒滅菌、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及隔離等措施的落實(shí)力度，提高醫(yī)務(wù)人員有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作能力和處置能力，切實(shí)保障醫(yī)療安全。四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)高度重視非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、檢查和指導(dǎo)，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員特別是一線醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防、控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作措施落到實(shí)處，保障醫(yī)療安全。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心及相關(guān)機(jī)構(gòu)要協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和檢查指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作持續(xù)改進(jìn)。

二Ｏ一Ｏ年五月二十二日2整理ppt近年來(lái)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生因手術(shù)器械、注射器具及醫(yī)療用水等滅菌不合格、使用不規(guī)范造成患者手術(shù)切口、注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)事件，對(duì)患者健康造成危害，對(duì)社會(huì)造成不良影響。3整理ppt術(shù)后龜分枝桿菌感染危害性——醫(yī)源性感染4整理ppt5整理ppt危害性——相關(guān)疾病6整理ppt危害性——結(jié)核病控制過(guò)診過(guò)治7整理ppt非結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)1865年Villemin發(fā)現(xiàn)了非結(jié)核分枝桿菌（Non-tuberculous,NTM）。1887年NocardandRoux發(fā)現(xiàn)了鳥(niǎo)分枝桿菌（Mycobacteriumavium）。1954年Timpe和Runyon提出關(guān)注由NTM引起的相關(guān)疾病，NTM的基礎(chǔ)研究和臨床研究從此進(jìn)入了一個(gè)新的階段。20世紀(jì)下半葉人類獲得性免疫缺陷性病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行，更加深了人們對(duì)NTM危害性的認(rèn)識(shí)。8整理ppt不產(chǎn)色暗產(chǎn)色光產(chǎn)色Runyon’s緩慢型非結(jié)核分枝桿菌的分型生長(zhǎng)速度色素形成與否及形成的條件9整理ppt光產(chǎn)色：堪薩斯分枝桿菌，海分枝桿菌…

暗產(chǎn)色：蟾蜍分枝桿菌，瘰疬分枝桿菌…

不產(chǎn)色：鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群，潰瘍枝桿菌…

快生長(zhǎng)型：偶然分枝桿菌，龜分枝桿菌…

123410整理ppt快速生長(zhǎng)型Bergy’s緩慢生長(zhǎng)型11整理pptNTM快速生長(zhǎng)型M.abscessus膿腫分枝桿菌M.aurum金色分枝桿菌M.chelonae龜分枝桿菌M.chitae赤塔分枝桿菌M.confluentis匯合分枝桿菌M.diernhoferi迪氏分枝桿菌M.fallax詭詐分枝桿菌M.farcinogenes產(chǎn)鼻疽分枝桿菌M.flavescens微黃分枝桿菌M.fortuitum偶然分枝桿菌M.madagascariense馬達(dá)加斯加分枝桿菌M.neoaurum新金色分枝桿菌M.parafortuitum副偶然分枝桿菌M.peregrinum外來(lái)分枝桿菌M.phlei草分枝桿菌M.senegalense塞內(nèi)加爾分枝桿菌M.smegmatis恥垢分枝桿菌M.thermoresistibile抗熱分枝桿菌12整理pptM.asiaticum亞洲分枝桿菌M.avium鳥(niǎo)分枝桿菌M.celatumtype1隱藏分枝桿菌１型M.celatumtype2隱藏分枝桿菌２型M.cookii庫(kù)氏分枝桿菌M.gastri胃分枝桿菌M.genavense日內(nèi)瓦分枝桿菌M.gordonae戈登分枝桿菌M.hiberniae愛(ài)爾蘭分枝桿菌M.interjectum插入分枝桿菌M.intermiedium中間分枝桿菌M.intracellulare胞內(nèi)分枝桿菌M.kansasii堪薩斯分枝桿菌M.malmoense瑪爾摩分枝桿菌M.marinum海分枝桿菌M.nonchromogenicum不產(chǎn)色分枝桿菌M.paratuberculosis副結(jié)核分枝桿菌M.scrofulaceum瘰疬分枝桿菌M.simiae猿猴分枝桿菌M.szulgal蘇加分枝桿菌M.terrae土地分枝桿菌M.triviale通俗分枝桿菌.M.ulcerans潰瘍分枝桿菌M.xenopi蟾蜍分枝桿菌NTM緩慢生長(zhǎng)型13整理ppt123NTM的致病性及其特點(diǎn)NTM通過(guò)呼吸道、胃腸道、皮膚等途徑侵入人體后，其發(fā)病與致病過(guò)程與結(jié)核病相仿。致病性NTM主要侵犯肺部，不同菌種的侵犯部位趨向性不盡相同。海分枝桿菌、偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌還趨向侵犯醫(yī)源性創(chuàng)傷或注射部位引起院內(nèi)感染。14整理pptNTM的生態(tài)環(huán)境、傳播

腐物寄生菌自然界廣泛存在人-人人-動(dòng)物地區(qū)差異15整理ppt全國(guó)NTM感染分布NTM流行概況

16整理pptNTM的發(fā)病情況AmericanThoracicSociety.Diagnosis,Treatment,andPreventionofNon-tuberculous.MycobacterialDiseases.AmJRespirCritCareMed2007,175:367-41617整理ppt菌型/菌種構(gòu)成上海186例NTM肺病18整理ppt菌種鑒定與分型早期發(fā)現(xiàn)與診斷染色特性、生長(zhǎng)特征、微生物形態(tài)和生化反應(yīng)：培養(yǎng)鑒定，操作繁雜、費(fèi)時(shí)BECTEC技術(shù)DNA探針、PCR限制酶分析和基因序列分析：Hsp65基因、16SrRNA基因、DNAJ基因，IS6110和rpoB基因高效液相色譜法和薄層層析臨床表現(xiàn)NTM病具有與結(jié)核病臨床表現(xiàn)相似的全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn)。NTM病因感染菌種和受累組織不同，其臨床表現(xiàn)各異。19整理ppt應(yīng)用多重PCR（multiplexPCR），反應(yīng)體糸內(nèi)含2對(duì)或2對(duì)以上特異性引物，同時(shí)擴(kuò)增多條基因片段，對(duì)多種靶基因檢測(cè)鑒定。有文獻(xiàn)報(bào)道選用16SrDNA或相對(duì)分子量65000或32000蛋白編碼基因分枝桿菌屬特異性引物和IS6110或IS1081或MPB70蛋白編碼基因結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群特異性引物對(duì)標(biāo)本進(jìn)行擴(kuò)增，根據(jù)產(chǎn)物的特異性片段，可對(duì)結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行初步鑒定，如僅屬特異性片段擴(kuò)增，鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，如兩者均擴(kuò)增，則為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。應(yīng)用多重PCR時(shí)，由于不同引物擴(kuò)增要求不同的最適反應(yīng)條件，應(yīng)注意引物設(shè)計(jì)和PCR反應(yīng)條件的優(yōu)化。應(yīng)用PCR鑒定分枝桿菌簡(jiǎn)便、快速，但即便是多重PCR，由于對(duì)引物設(shè)計(jì)及擴(kuò)增條件的嚴(yán)格性，同一擴(kuò)增體系內(nèi)所含引物對(duì)是有限的，因此，所獲信息量也是有限的。用于鑒別結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌是可行的，但不適于樣品內(nèi)未知菌種鑒定。該方法適用于分枝桿菌培養(yǎng)物的鑒定，如用于原始臨床標(biāo)本，PCR常出現(xiàn)的非特異性擴(kuò)增產(chǎn)物可能干擾結(jié)果的判定。20整理pptIGRA檢測(cè)的意義

當(dāng)陽(yáng)性控制孔反應(yīng)良好時(shí)，如果陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)，A或B孔計(jì)數(shù)-陰性孔計(jì)數(shù)≥6，為陽(yáng)性；如果陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)≥6，A或B孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍陰性孔斑點(diǎn)數(shù)為陽(yáng)性；如果A、B孔計(jì)數(shù)不夠，且陽(yáng)性對(duì)照反應(yīng)良好，則為陰性。陰性控制斑點(diǎn)過(guò)多提示污染，陽(yáng)性控制孔反應(yīng)差，提示細(xì)胞孵化不良或免疫缺陷。21整理ppt菌種鑒別培養(yǎng)基生化反應(yīng)PNBTCH硝酸還原煙酸試驗(yàn)?zāi)蜔嵊|酶結(jié)核分枝桿菌-+++-牛分枝桿菌-----NTM+++/--+臨床分離株的初步鑒定菌種鑒定22整理ppt生長(zhǎng)溫度（℃）菌落型色素生長(zhǎng)速度生化反應(yīng)PNB培養(yǎng)基鑒定細(xì)菌283745耐熱觸酶硝酸還原T80水解煙酸試驗(yàn)?zāi)蛩孛?+-粗N2~3W-+-++-結(jié)核分枝桿菌-+-粗(光)N2~3W------牛分枝桿菌++-粗(光)P2~3W+++-++堪薩斯分枝桿菌++-光(粗）P1~2W不定-+±++海分枝桿菌++-光S1~2W+---++瘰疬分枝桿菌++-光S1~2W+++-++蘇爾加分枝桿菌-+-光N1~2W++---+鳥(niǎo)分枝桿菌-++光N1~2W+----+胞內(nèi)分枝桿菌++-光S2W+-+--+蟾分枝桿菌++-光(粗)N1W+++-++偶然分枝桿菌++-光N1W+--不定+龜分枝桿菌23整理pptNTM肺病肺癌炎性假瘤良性腫瘤年齡40歲以上多見(jiàn)50歲以上多見(jiàn)40歲以下多見(jiàn)，女性為多40歲以上較多臨床表現(xiàn)有中毒癥狀，但較輕；多有咳嗽、咯血有咳嗽、痰血，多無(wú)發(fā)熱多有呼吸道感染癥狀一般無(wú)癥狀，有血痰者僅3.6%部位右肺多于左肺，上葉尖段和前段為多上葉前段為多中葉、上葉前段多上葉前段、中葉和舌段多大小大多數(shù)在4厘米以下4厘米以上多多小于4厘米小于4厘米形狀圓形、卵圓形、長(zhǎng)圓形、多邊形類圓形、長(zhǎng)圓形、馬鈴薯形、樹(shù)葉形圓形、卵圓形圓形、卵圓形密度均勻者較多，鈣化呈彌漫性或同心層狀多不均勻，有空泡征，偶小點(diǎn)樣鈣化均勻者較多，鈣化少不均勻者多，灶內(nèi)鈣化者占39%，部分為爆玉米花狀邊緣一般光滑銳利，少有分葉且較淺邊緣有深分葉、細(xì)短毛刺較光滑銳利，可有細(xì)長(zhǎng)毛刺邊緣清楚，無(wú)毛刺，可有分葉衛(wèi)星灶61~78%有衛(wèi)星灶多無(wú)衛(wèi)星灶少有衛(wèi)星灶無(wú)衛(wèi)星灶引流支氣管可見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)無(wú)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)少有腫大可見(jiàn)腫大無(wú)腫大無(wú)腫大胸膜改變有胸膜增厚有胸膜凹陷征少有胸膜改變無(wú)胸膜改變?cè)鲩L(zhǎng)速度多無(wú)變化增長(zhǎng)速度快無(wú)變化生長(zhǎng)慢或不增長(zhǎng)NTM肺病與肺癌、炎性假瘤、良性腫瘤鑒別表24整理pptNTM肺病肺結(jié)核?。?）病灶中類上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)多，干酪化少，多玻璃樣變，可找到抗酸桿菌病灶以干酪化為特征，玻璃樣變不多，可找到抗酸桿菌（2）初染時(shí)胸部X片上可無(wú)變化，先可侵及淚囊、口腔粘膜、心肌、手足骨骼、顏面神經(jīng)初染時(shí)可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，可侵入全身各臟器（3）結(jié)核菌素反應(yīng)弱陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)性（4）家庭接觸史少家庭接觸史多見(jiàn)（5）40歲以上男性多見(jiàn)與年齡、性別無(wú)特殊關(guān)系（6）薄壁空洞多見(jiàn)空洞壁有凝固性壞死（7）多數(shù)抗結(jié)核病藥物療效差抗結(jié)核藥物療效好（8）在PNB或HA培養(yǎng)基上生長(zhǎng)在PNB及HA培養(yǎng)基不生長(zhǎng)（9）原始耐多種抗結(jié)核藥物多見(jiàn)原始耐藥的少見(jiàn)（10）在快培陽(yáng)性時(shí)加NAP試劑后繼續(xù)生長(zhǎng)快培陽(yáng)性時(shí)加NAP試劑后不生長(zhǎng)NTM肺病與肺結(jié)核病鑒別表25整理pptNTM病可疑者痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者。痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌。標(biāo)本中分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其菌落形態(tài)和生長(zhǎng)情況與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有異。初治結(jié)核病患者首次分離出的分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥。接受正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者。經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化（toilet）處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者。有免疫缺陷但已除外肺結(jié)核的肺病患者。醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷或外科術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈找不到原因者。具備以上條件之一，即為NTM病可疑者。26整理ppt具有呼吸系統(tǒng)和（或）全身性癥狀，經(jīng)放射影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肺內(nèi)病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下：(1)痰NTM培養(yǎng)3次均為同一致病菌；(2)痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌，1次抗酸桿菌（AFB）涂

片陽(yáng)性；(3)支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1次陽(yáng)性，陽(yáng)性度2+以上；(4)支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1次陽(yáng)性，AFB涂片陽(yáng)性度2+以上(5)支氣管肺組織活檢物NTM培養(yǎng)陽(yáng)性；(6)肺活檢見(jiàn)與NTM改變相似的肉芽腫，痰或支氣管灌洗液

NTM培養(yǎng)陽(yáng)性。

非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)200027整理ppt非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床和微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．有肺部癥狀，在胸片上有結(jié)節(jié)或空洞陰影，或高分辨CT掃描顯示多灶的支氣管擴(kuò)張伴多個(gè)小結(jié)節(jié)。2．適當(dāng)排除其他診斷。（一）臨床標(biāo)準(zhǔn)(兩條均需滿足)ATS，2007年

28整理ppt1．至少有2次獨(dú)立的痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，如果來(lái)自臨床標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果不能診斷，考慮重復(fù)痰抗酸桿菌涂片（AFB）和分枝桿菌培養(yǎng)。2．至少有1次支氣管刷檢或灌洗液的培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。3．經(jīng)支氣管或其他肺活檢具有分枝桿菌的組織病理學(xué)特征(肉芽腫炎癥或AFB)和NTM培養(yǎng)陽(yáng)性，或活檢顯示具有分枝桿菌的組織病理學(xué)特征(肉芽腫炎癥)或AFB和1次或多次痰或支氣管刷檢NTM培養(yǎng)陽(yáng)性。4．當(dāng)發(fā)現(xiàn)不常遇見(jiàn)的或通常代表環(huán)境污染的NTM時(shí)，應(yīng)請(qǐng)專家會(huì)診。5．應(yīng)該對(duì)懷疑NTM肺病但沒(méi)有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行隨診，直至確定診斷或排除。6．做出NTM肺病的診斷后，并不必須進(jìn)行治療，治療與否的決定要根據(jù)患者個(gè)體潛在的危險(xiǎn)和治療的益處來(lái)做出。（二）微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)29整理ppt播散型NTM病多發(fā)生于HIV/AIDS和免疫受損宿主中。引起播散性病變的主要菌種有MAC、堪薩斯分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、嗜血分枝桿菌。典型臨床表現(xiàn)即所謂“遲發(fā)性”機(jī)會(huì)性感染，常并發(fā)一次或多次卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，也可并發(fā)其他機(jī)會(huì)菌感染或腫瘤?？杀憩F(xiàn)為播散性骨病、肝病、胃腸道感染、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等。

30整理pptNTM肺病類似肺結(jié)核的慢性肺部疾?。蝗碇卸景Y狀較輕；癥狀-X線表現(xiàn)分離；高空洞形成率，病變多波及胸膜；老年患者多見(jiàn)；多發(fā)生于原有慢性肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺結(jié)核愈后的基礎(chǔ)上；致病菌以Ⅲ群和Ⅳ群NTM相對(duì)多見(jiàn)，主要有MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、蟾分枝桿菌等。31整理ppt過(guò)敏性肺部綜合征過(guò)敏性肺部綜合征即通常所稱的“熱浴肺病”，是鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）肺病的特殊表現(xiàn)，為亞急性發(fā)病過(guò)程，主要癥狀為咳嗽、氣促及發(fā)熱，肺結(jié)節(jié)性炎癥常見(jiàn)，處理不及時(shí)可進(jìn)展為低氧血癥呼吸衰竭，與其他過(guò)敏性肺炎相似。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）在2007年的非結(jié)核分枝桿菌病診治指南中將這一類型與其它NTM肺病分列出，并命名為過(guò)敏樣肺炎（Hypersensitivity-likeDisease）。32整理ppt肺外NTM病具有局部和（或）全身性癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有肺外組織、器管病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，病變部位組織NTM培養(yǎng)陽(yáng)性，即可做出肺外NTM病的診斷。33整理pptNTM淋巴結(jié)炎引起淋巴結(jié)病變的主要菌種為MAC，瘰疬分枝桿菌。兒童多見(jiàn)，以1~5歲為主，男∶女之比為1∶1.3~2.0。最常累及的部位是上頸部和下頜下淋巴結(jié)，單側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)少見(jiàn)。分枝桿菌抗原皮膚試驗(yàn)對(duì)兒童淋巴結(jié)炎的診斷具有重要價(jià)值。淋巴結(jié)活檢或分泌物涂片和培養(yǎng)對(duì)診斷十分必要。該病應(yīng)與結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、各種病毒和深部真菌感染、非感染疾病（如結(jié)節(jié)病、先天性囊腫、淋巴瘤、脂肪瘤等）鑒別。本病可完全治愈，個(gè)別病例曾發(fā)生全身性播散死亡。34整理pptNTM皮膚病多發(fā)生于創(chuàng)傷后或使用皮質(zhì)類固醇的患者。引起皮膚病變的主要菌種有偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌。臨床表現(xiàn)為局部膿腫、硬結(jié)，竇道形成，Baimsdale潰瘍，皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病灶。35整理ppt其他NTM病堪薩斯分枝桿菌和MAC可引起滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎。土地分枝桿菌引起滑膜炎和骨髓炎。次要分枝桿菌引起化膿性關(guān)節(jié)炎。偶然、龜分枝桿菌引起牙感染。MAC可引起泌尿生殖系感染。偶然分枝桿菌引起眼部感染。林達(dá)分枝桿菌引起胃腸道疾病。36整理ppt慢性纖維空洞性肺結(jié)核女性，72歲，10年前因咳嗽查痰發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽(yáng)性，反復(fù)多次抗結(jié)核治療痰菌持續(xù)陽(yáng)性。經(jīng)我院菌種鑒定兩次為“偶然分枝桿菌”，藥敏結(jié)果示：RFP、PZA、TH1321耐藥，診斷為①偶然分枝桿菌肺?。虎诼岳w維空洞性肺結(jié)核臨床痊愈。診斷個(gè)案37整理pptCT片示：右肺上葉后段、中下葉和左肺舌葉、下葉均見(jiàn)小斑片、斑點(diǎn)、條索狀陰影，密度不均，邊緣部分模糊，病灶多靠近胸膜。女性，56歲反復(fù)咳嗽、咳痰、痰血8年，偶有發(fā)熱、盜汗胞內(nèi)分枝桿菌肺病38整理pptFigure1d:

Imagesin64-year-oldwomanwithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease(Mycobacteriumaviuminfection).(a)Posteroanteriorradiographshowsnoabnormalfindinginrightupperlungzone.(b)DTSimageshowsclusterednoduleswithbranchinglinearstructures—theso-calledtree-in-budsign(arrow)—inrightupperlungzone.(c)Coronaland(d)axialCTimage(lungwindow)findingsconfirmpresenceofbronchiolitis(arrows)inanteriorsegmentofrightupperlobe.RadiologyOctober2010vol.257no.1269-27739整理pptNontuberculosismycobacteriallymphadenitiscancauselocalized(affectingthelymphnodesofstations).Lymphadenitisoccursmainlyinchildrenaged1-5years.Infectionismostfrequentlylocalizedintheanteriorcervicalchainlymphnodes,wherethepresenceofonlyoneswollenlymphnode,orthepresenceofagroupofnodes,enlargedandpainless.40整理pptTheseexamplesofwaxmoulageweremadeinViennaaroundtheturnofthecenturytohelpinstructmedicalstudents,andcatalogvariousdiseases.ThemoulageclosesttousislabeledScrofuloderma,whichisanontuberculousmycobacterialinfectionoftheskin41整理ppt42整理pptMycobacterialinfectionsarenotcommonlyrecognisedincatsanddogsintheUK.However,withimprovedrecognitiontheyarenowbeingdiagnosedmorefrequently,atleastincats.InPractice2010;32:444-45243整理ppt治療難點(diǎn)NTM對(duì)大多數(shù)抗分枝桿菌藥物的敏感性均較結(jié)核分枝桿菌為差，尤以Ⅲ、Ⅳ群為著。NTM細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞壁通透屏障是其廣譜耐藥的生理基礎(chǔ)，也是有效化療的障礙。NTM感染的治療無(wú)特異高效的抗NTM藥物44整理ppt藥敏試驗(yàn)theprocessofselectingdrugsshouldrelyonresultsofsusceptibilitytesting比例法絕對(duì)濃度法抗性比率法表型法直接法間接法45整理ppt不同類型的臨床NTM分離株對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥率46整理pptNTM臨床分離株對(duì)7種抗結(jié)核藥物的耐藥分布47整理ppt不同類型NTM肺病的治療效果陰轉(zhuǎn)率（％）

48整理ppt目前對(duì)NTM病化療方案和療程沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的NTM種屬用藥的種類和療程有所不同。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，選擇5～6種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)化期共6～12個(gè)月，鞏固期12～18個(gè)月；在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18～24個(gè)月，至少12個(gè)月；保證足夠的療程。藥敏試驗(yàn)結(jié)果有局限性，因?yàn)轶w外藥敏試驗(yàn)有時(shí)與抗結(jié)核化療反應(yīng)不一致，臨床醫(yī)生必須根據(jù)治療反應(yīng)來(lái)評(píng)估藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。不建議對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療。多種治療手段并舉，如外科清創(chuàng)手術(shù)等。治療原則49整理ppt1.大多數(shù)NTM療程應(yīng)在痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月結(jié)束，MAC和堪薩斯分枝桿菌等常見(jiàn)菌種引起的感染可適當(dāng)延長(zhǎng)。2.雖然抗生素體外敏感試驗(yàn)的實(shí)用性還存在爭(zhēng)議，但仍認(rèn)為經(jīng)藥敏試驗(yàn)推薦的藥物有效，且強(qiáng)調(diào)根據(jù)NTM的不同種類選擇試驗(yàn)方法。這些研究對(duì)初始治療失敗或是復(fù)發(fā)的病人尤其有幫助。有數(shù)據(jù)顯示體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)要比體外單一藥敏試驗(yàn)更具前瞻性。3.一些患者包括主要由MAC感染所致結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型和HIV陽(yáng)性合并MAC感染者，致病菌可能由多個(gè)敏感株和耐藥株組成，要注意藥敏的重復(fù)試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療方案的選擇。4.決定治療方案時(shí)，需要全面評(píng)估、分析患者疾病類型、機(jī)體受累情況、病變程度以及患者的一般狀態(tài)。NTM累及肺內(nèi)多個(gè)部位時(shí)，外科手術(shù)機(jī)會(huì)不大，宜根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效藥物治療。對(duì)于部位較局限，尤其是內(nèi)科治療較困難的病例，手術(shù)治療輔以相應(yīng)的抗生素可能更有益。病程進(jìn)展緩慢，估計(jì)治療特別困難的病例，可不予治療，動(dòng)態(tài)觀察。5.過(guò)敏樣肺炎者應(yīng)脫離吸入NTM的場(chǎng)所，必要時(shí)使用適量激素。雖然一些研究推薦給予短療程(3～6月)抗NTM治療，但是否一定需要輔以激素治療尚不十分清楚。美國(guó)2007年版推薦以下治療原則50整理ppt常見(jiàn)NTM肺病的初始內(nèi)科治療NTM種類推薦藥敏試驗(yàn)治療建議緩慢生長(zhǎng)型1.堪薩斯分枝桿菌2.蘇加分枝桿菌3.鳥(niǎo)－胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群緩慢生長(zhǎng)型新近感染(未治療)菌株使用利福霉素類，如利福平耐藥，則選用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、異煙肼、乙胺丁醇、利福布汀、阿米卡星、磺胺甲基異噁唑。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氨基糖苷類，加或不加氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類?？死顾?尤其適用于復(fù)治病例)；加或不加氨基糖苷類、利福平、乙胺丁醇；如大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，氟喹諾酮類可能有效。治療建議利福平、乙胺丁醇、異煙肼日1次(每周3次可能有效)；如利福平耐藥，可考慮選擇大劑量異煙肼、乙胺丁醇，并加用1至2種其他藥物(磺胺、阿米卡星/鏈霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類或者以大環(huán)內(nèi)酯類/氟喹諾酮類)口服為主。異煙肼、利福平、乙胺丁醇加或不加第4種藥物，吡嗪酰胺可能有效。大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、乙胺丁醇(對(duì)于多發(fā)/空腔病變可伍用氨基糖苷類)，局限病變每周3次治療，多發(fā)病變、復(fù)治病例以及合并有COPD者每日1次治療；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥者，可使用異煙肼、利福平(利福布汀也可能有效)、乙胺丁醇、阿米卡星/鏈霉素(前3～6月)。51整理pptNTM種類推薦藥敏試驗(yàn)治療建議4.馬爾摩分枝桿菌5.蟾分枝桿菌快速生長(zhǎng)型1.膿腫分枝桿菌2.龜分枝桿菌3.偶然分枝桿菌乙胺丁醇、異煙肼、利福平、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類(與預(yù)后關(guān)系不明確)大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、乙胺丁醇、異煙肼、氟喹諾酮類(與預(yù)后關(guān)系不明確)。大環(huán)內(nèi)酯類、阿米卡星、頭孢西丁、利奈唑胺、亞胺培南、氯苯吩嗪、替加環(huán)素。但上述藥物的臨床效果并不佳。妥布霉素、阿米卡星、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、利奈唑胺、亞胺培南、氯苯吩嗪、強(qiáng)力霉素。大環(huán)內(nèi)酯類(有可能誤導(dǎo)治療)，氟喹諾酮類、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素、磺胺類、阿米卡星、亞胺培南、頭孢西丁。異煙肼、利福平、乙胺丁醇，加或不加大環(huán)內(nèi)酯類和(或)氟喹諾酮類。前3～6月應(yīng)用異煙肼、利福平，加或不加鏈霉素(氟喹諾酮類可能有效)。沒(méi)有明確的內(nèi)科治療方法，在切除局部病灶之前應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類加1至2種其他藥物或每隔數(shù)月周期性的控制癥狀；大環(huán)內(nèi)酯類耐藥時(shí)應(yīng)用阿米卡星加頭孢西丁(或亞胺培南)?？死顾丶?種或多種體外敏感的其他抗生素。2種體外敏感藥物(注意：大環(huán)內(nèi)酯類可能會(huì)誘導(dǎo)耐藥，應(yīng)慎用)。52整理pptNTM病治療藥物的常用劑量藥物劑量/頻率注釋氨基糖苷類鏈霉素阿米卡星乙胺丁醇異煙肼大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素阿奇霉素利福霉素類利福平利福布汀8～25mg/kg，每周3次8～25mg/kgIV，每周3次15mg/kg/d；25mg/kg每周3次300mg/d500～1000mg/d；1000mg每周3次250～300mg/d；500～600mg每周3次450～600mg/d；600mg每周3次150～300mg/d；300mg每周3次低劑量長(zhǎng)療程；＞50歲患者選用低劑量阿米卡星；最大劑量500mg；幾種方案差別不大。對(duì)于耐藥的堪薩斯分枝桿菌25mg/kg/d。900mg/d加維生素B6用于利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌(一些專家認(rèn)為應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類加氟喹諾酮類)。一些人推薦阿奇霉素，因?yàn)槠湮改c道反應(yīng)?。惑w重＜50kg或年齡＞70歲的患者用克拉霉素最小劑量；考慮到患者的耐受性，推薦首選最小劑量的阿奇霉素。體重＜50mg者應(yīng)用最小劑量利福平；患者對(duì)利福平的耐受性往往較好，推薦首選。53整理ppt疏水衍生物多種作用機(jī)制不同