AECOPD和呼吸衰竭的救治

慢性阻塞性肺疾病急性加重和呼吸衰竭的救治1整理ppt目錄COPD概述AECOPD診斷、鑒別診斷及病情評估AECOPD治療呼吸衰竭的定義、分類和診斷呼吸衰竭的治療2整理ppt

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。大部分COPD是由慢支、肺氣腫發(fā)展而來2016GOLDCOPD的定義3整理pptCOPD目前居全球死亡原因的第4位我國平均患病率為3-8%，位居死亡原因第3位診斷率低，只有35.1%的COPD患者被診斷病情較重，超過60%的患者肺功能屬于GOLDⅢ、Ⅳ級我國COPD的流行病學(xué)特點4整理ppt外因：有害顆?；驓怏w暴露：吸煙是最主要的危險因素，職業(yè)暴露、生物燃料暴露社會經(jīng)濟(jì)狀況低下感染內(nèi)因：呼吸道局部防御及免疫功能降低遺傳易感性：

1抗胰蛋白酶缺乏COPD危險因素2016GOLD5整理pptCOPD病理6整理ppt臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難危險因素接觸史煙草、環(huán)境、職業(yè)污染應(yīng)行臨床評估+肺功能檢查COPD的診斷肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%必備條件7整理ppt氣道炎癥不斷加劇導(dǎo)致急性加重全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)因素（細(xì)菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007；370：786-796.2.陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次發(fā)病機(jī)制8整理pptCOPD急性加重（AECOPD）定義是COPD患者病程中的一次急性事件表現(xiàn)為呼吸癥狀惡化（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常的變異，需改變藥物治療急性加重風(fēng)險會隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-112.GOLD2013.3.CelliBR,etal.ATS/ERSTaskForce.EurRespirJ.2004;23:932-946．4.MackayAJ,etal.ImmunolAllergyClinNorthAm.2013;33:95-115．9整理pptAECOPD影響生活質(zhì)量慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5~3.5次急性加重,

AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者醫(yī)療費的主要支出部分2006年美國AECOPD住院病死率為4.3%,每人平均住院費用高達(dá)9545美元。國內(nèi)研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院費用高達(dá)11598元人民幣慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.10整理pptAECOPD臨床表現(xiàn)主要癥狀：氣促加重、伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變、發(fā)熱其他表現(xiàn)：心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂加重表現(xiàn)：運動耐力下降、發(fā)熱和/或X線胸片影像學(xué)異常痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.11整理pptAECOPD診斷目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍AECOPD是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.12整理pptAECOPD的管理策略治療目標(biāo)：減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重選擇治療場所：

門診或住院，根據(jù)病情嚴(yán)重程度急診患者

致命性的AEICU

非致命性普通病房

13整理pptCOPD急性加重嚴(yán)重程度反映急性加重嚴(yán)重程度的標(biāo)志：輔助呼吸肌參與呼吸（出現(xiàn)三凹征等）胸腹矛盾運動新出現(xiàn)的中心性發(fā)紺，或原有紫紺加重外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識狀態(tài)異常（尤其對于極重度患者）迅速判斷急性加重嚴(yán)重程度14整理ppt常用的檢測評估方法：動脈血氧：血氣分析（海平面、呼吸空氣下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg）、脈氧飽和度監(jiān)測，判斷呼吸衰竭胸片：有助于除外合并其他肺部疾?。悍窝?、氣胸等外周血常規(guī)：有助于判斷感染、貧血、紅細(xì)胞增多癥等痰液檢查：膿痰是應(yīng)用抗生素的指征，并可能獲得病原學(xué)依據(jù)血生化檢測：電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)AECOPD嚴(yán)重程度評估15整理pptAECOPD入院指征普通病房住院指征癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難重度慢阻肺出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神智改變、外周水腫）有嚴(yán)重合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）初始藥物治療急性加重失敗高齡診斷不明確院外治療無效或醫(yī)療條件差入住ICU指征嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差意識狀態(tài)改變（意識模糊、昏睡、昏迷等）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥（PaO2<40mmHg）仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用升壓藥2014AECOPD診治中國專家共識16整理pptAECOPD的治療AECOPD氧療藥物治療機(jī)械通氣并發(fā)癥處理慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.17整理pptAECOPD的控制性氧療控制性氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2

>90%)吸入氧濃度不宜過高,需注意CO2潴留及呼吸性酸中毒給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.18整理ppt首要治療措施---吸入支氣管擴(kuò)張劑

氧氣驅(qū)動霧化吸入、定量氣霧劑首選短效2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）或聯(lián)合吸入短效抗膽堿藥（異丙托溴銨）靜脈用茶堿：低劑量，適用于對短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者。AECOPD的藥物治療19整理ppt20整理ppt

全身糖皮質(zhì)激素改善肺功能和低氧血癥縮短住院時間強(qiáng)的松龍靜脈或口服5-7天單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入可替代口服激素，但不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合短效支氣管擴(kuò)張劑吸入AECOPD的藥物治療-糖皮質(zhì)激素21整理ppt22%非感染因素所致吸煙大氣污染吸入變應(yīng)原78%感染因素所致慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014..34(1):1-11.病毒感染50%細(xì)菌與病毒混合感染25%細(xì)菌感染40-60%細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD的主要因素AECOPD的藥物治療-抗菌藥物22整理pptAECOPD抗菌藥物的應(yīng)用指征慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.以下3種癥狀同時出現(xiàn):呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中2種,同時包括痰液變膿嚴(yán)重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無痰液變膿或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD,一般不建議應(yīng)用抗菌藥物23整理pptAECOPD的藥物治療-抗菌藥物根據(jù)病原菌及藥敏選用抗生素-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和可能的病原菌，更積極應(yīng)用抗生素24整理pptAECOPD病原菌(2000年資料)流感嗜血桿菌34%卡他莫拉菌31%肺炎球菌7%其他28%25整理pptAECOPD治療—暢通氣道排痰而不是單純鎮(zhèn)咳對年老體弱無力咳痰或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主患者排痰功能健全時，積極排痰(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)排痰功能喪失時，人工吸引的方法來排痰。26整理pptAECOPD的呼吸機(jī)治療機(jī)械通氣的目的：糾正低氧血癥治療急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫糾正呼吸肌群疲勞降低心肌或全身耗氧量機(jī)械通氣的應(yīng)用：選擇合適的機(jī)械通氣方式選擇合適通氣模式及參數(shù)監(jiān)測接受通氣患者的相關(guān)指標(biāo)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.27整理ppt無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣28整理pptAECOPD的其他治療維持液體和電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持治療預(yù)防性抗凝治療識別并治療伴隨疾病及并發(fā)癥慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.29整理ppt預(yù)防與調(diào)護(hù)戒煙、接種疫苗、穩(wěn)定期藥物治療定期患者吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療,適用于AECOPD的預(yù)防應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑治療慢阻肺可降低嚴(yán)重程度及急性加重頻率盡早進(jìn)行肺康復(fù),能顯著改善出院3個月時的運動能力和健康狀態(tài)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.30整理pptAECOPD治療小結(jié)根據(jù)臨床癥狀觀察及實驗室檢查結(jié)果，評估病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所控制性氧療是基礎(chǔ)治療，主要治療藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物對病情較重患者,注意無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用31整理ppt呼吸衰竭定義呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。32整理ppt呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)在海平面正常大氣壓，靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓<60mmHg，伴有或不伴有動脈血二氧化碳分壓>50mmHg，即為呼吸衰竭。33整理ppt病因呼吸道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病心臟疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)和肌肉疾患34整理ppt呼吸衰竭分類血氣分類I型呼吸衰竭PaO2<60mmHg，PaCO2正?；蚪档鸵娪趽Q氣功能障礙（肺炎、肺栓塞、ARDS等），II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg原因多為通氣不足（COPD、哮喘等慢性氣道疾?。?5整理ppt呼吸衰竭分類病程分類急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

慢性呼衰急性加重機(jī)制分類肺衰竭泵衰竭36整理ppt臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病+呼吸困難+多臟器功能紊亂呼吸困難紫紺神經(jīng)精神癥狀血液循環(huán)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀37整理ppt肺性腦病定義：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留所導(dǎo)致的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征初期多為可逆性功能性障礙，晚期才出現(xiàn)腦水腫等病理改變頭痛最為突出，意識障礙最常見38整理ppt肺性腦病的誘因呼吸道感染和嚴(yán)重支氣管痙攣上呼吸道痰液堵塞鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)吸氧不當(dāng)39整理ppt呼吸衰竭的診斷根據(jù)病史，有缺氧和或CO2潴留的臨床表現(xiàn)，根據(jù)血氣分析，可診斷呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2>50mmHg40整理ppt呼吸衰竭的治療治療原則在保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留及代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件。41整理ppt保持呼吸道通暢清除口咽部分泌物及胃反流物鼓勵患者咳痰，必要時可以吸痰給予祛痰藥使痰液稀釋易排積極治療氣道痙攣及時進(jìn)行氣管插管或氣管切開42整理pptI型呼衰氧療主要是氧合障礙，通氣量足夠，不會發(fā)生二氧化碳潴留給予中高濃度氧（>35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)動靜脈分流引起的缺氧，吸氧效果較差長期高濃度吸氧可引起氧中毒43整理pptII型呼衰氧療持續(xù)低濃度給氧（<35%），使PaO2達(dá)到60mmHg或SaO2在90%以上即可合理的控制性氧療常不會引起明顯的二氧化碳潴留若在低流量吸氧時仍出現(xiàn)二氧化碳麻醉，應(yīng)及時進(jìn)行人工通氣必須同時改善影響氧合的其他因素44整理ppt持續(xù)低濃度給氧原因II型呼衰時主要依靠低氧對頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器的興奮作用來維持呼吸高濃度吸氧解除了低氧對外周化學(xué)感受器的刺激，通氣功能進(jìn)一步惡化45整理ppt

增加通氣量，減少CO2潴留呼吸興奮劑機(jī)械通氣46整理ppt呼吸興奮劑中樞抑制為主者，療效較好慢阻肺呼衰時，不能提高通氣量對有明顯嗜睡者，有利于維持清醒狀態(tài)和自主咳痰，有一定益處以換氣功能障礙為主的病變，不宜使用觀察患者的神志、血氣變化，4-12h無效停藥47整理ppt機(jī)械通氣指征意識障礙，呼吸不規(guī)則氣道分泌物多且有排痰障礙有較大的嘔吐誤吸的可能全身狀況較差，疲乏明顯者嚴(yán)重低氧血癥或(和)二氧化碳潴留，達(dá)到危及生命的程度合并多器官功能損害者48整理ppt人工氣道的選擇經(jīng)口插管，過去常在72小時未能脫機(jī)者改為氣管切開經(jīng)鼻插管，耐受性較好，可保持較長時間，對氣道護(hù)理的要求高，易引起痰液引流不暢，堵管，鼻竇炎無創(chuàng)通氣支持49整理ppt50整理ppt機(jī)械通氣并發(fā)癥循環(huán)障礙氣壓傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）51整理ppt無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)具備條件

清醒，能夠合作血流動力學(xué)穩(wěn)定不需要氣管插管保護(hù)無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻/面罩52整理ppt53整理pptBiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸氣相正壓（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IP