抗慢性心功能不全藥

第十八章治療慢性心功能不全藥充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。一、CHF的基本病理生理學(xué)（一）CHF時(shí)心肌功能和結(jié)構(gòu)變化1.心縮舒功能障礙2.心肌細(xì)胞調(diào)亡3.心肌肥厚與重構(gòu)（二）CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2.RAAS激活3.精氨酸加壓素（AVP）和內(nèi)皮素（ET）增多使血管收縮。4.腫瘤壞死因子增多使心衰惡化。5.內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（NO）釋出減少抗慢性心功能不全藥分類：1腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制藥⑴血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利⑵血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦⑶醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯2利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等3β-受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等4強(qiáng)心苷類藥：地高辛等5其他:⑴非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等⑵鈣拮抗藥：氨氯地平等（3）血管擴(kuò)張藥：硝普鈉第一節(jié)

常用抗CHF藥

一利尿藥治療CHF的基礎(chǔ)藥物，唯一能充分控制CHF患者體液潴留的藥物，適用于體液潴留的CHF。機(jī)制：較少血容量，及擴(kuò)血管，緩解肺水腫及外周水腫。中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺內(nèi)酯臨床應(yīng)用輕度CHF：常單用噻嗪類利尿藥，對(duì)CHF伴有明顯充血和淤血者尤為適用。中度CHF：口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫：靜脈給予大劑量呋塞米。二

ACEI和AT1

ACEI和AT1

①通過降低代償性升高的RAAS的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。②抑制CHF時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等?！舅幚碜饔谩?．抑制ACEI的活性：降低AngⅡ含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)NO、PGI2的生成。2．改善血流動(dòng)力學(xué)：

降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3．抑制心室重構(gòu)及血管壁增生，

提高心肌及血管的順應(yīng)性。

4．抗糖尿病作用：增加對(duì)胰島素的敏感性（通過增加緩激肽在血中的含量）?！九R床應(yīng)用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ的形成，干預(yù)交感神經(jīng)和RAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2．高血壓和糖尿病腎?。篈CEI是治療高血壓的首選藥物之一。對(duì)于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。

三β-受體阻斷藥對(duì)擴(kuò)張型心肌病伴CHF患者：1、上調(diào)β1受體，拮抗過高的交感效應(yīng)2、抑制RAS，減輕心臟的前后負(fù)荷3、抗心律失常與抗心肌缺血作用用途：慢性收縮性心力衰竭、無癥狀性心力衰竭、病情穩(wěn)定的心力衰竭均必須用β腎上腺素受體藥，且終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受。擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病引起的CHF應(yīng)用后效果最好β受體阻斷藥的應(yīng)用注意觀察時(shí)間要長(zhǎng)，一般心功能改善平均奏效時(shí)間為3個(gè)月。從小劑量開始，逐漸增加劑量，使患者能夠耐受又不致引起CHF。

對(duì)擴(kuò)張型心肌病CHF的療效最好。應(yīng)合并使用其它抗CHF藥，如利尿藥、ACE抑制藥和地高辛，作為基礎(chǔ)治療措施1.定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。四強(qiáng)心苷類（CG）2.來源：①?gòu)闹参镏刑崛。缪蟮攸S毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動(dòng)物1.加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）特點(diǎn)：①加強(qiáng)心肌收縮力；②降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心輸出量。[藥理作用]影響心肌耗氧量的因素：衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；3.對(duì)心肌電生理的影響：直接作用和間接通過迷走神經(jīng)的反射作用。①興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期（ERP）；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對(duì)抗?！翊髣┝恐苯右种品渴覀鲗?dǎo)，用阿托品不能對(duì)抗。②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期ERP縮短，易誘發(fā)心律失常。4.對(duì)神經(jīng)及內(nèi)分泌的影響

①治療量的地高辛對(duì)CHF的神經(jīng)內(nèi)分泌有良好調(diào)節(jié)作用。②中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。5.利尿作用①通過正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收，排Na+利尿。6.對(duì)血管的作用：地高辛直接收縮血管，CHF用藥后血管阻力↓，心排出量及組織灌血流↑。強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加有關(guān)。抑制Na+-K+-ATP酶，胞內(nèi)Na+↑，促進(jìn)Na+-Ca2+交換機(jī)制，使Ca2+內(nèi)流↑，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+濃度增加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。[強(qiáng)心作用機(jī)制]強(qiáng)心苷為什么能使心肌胞內(nèi)Ca2+增加呢?中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)Na+、Ca2+大量增加，K+減少而致各種心律失常。禁鈣補(bǔ)鉀！1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應(yīng)用]2.某些心律失常：（1）心房顫動(dòng)：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動(dòng)：250-300次/分，規(guī)則CG通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房沖動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速CG可縮短心房的有效不應(yīng)期，折返沖動(dòng)，使撲動(dòng)變成顫動(dòng)，進(jìn)而通過治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。(1)對(duì)心房顫動(dòng)、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因?yàn)橹?。易出現(xiàn)中毒。(3)對(duì)機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強(qiáng)心苷）[不良反應(yīng)及防治]

安全范圍小。1.中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴(yán)重的反應(yīng)。①快速型心律失常如室性早搏；②房室傳導(dǎo)阻滯；③竇性心動(dòng)過緩等。（2）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉—是CG早期中毒表現(xiàn)。（3）CNS反應(yīng)：頭痛、失眠、乏力、眩暈。

視覺障礙：黃色、綠色視、視物模糊—是CG中毒的重要標(biāo)志。2.預(yù)防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀；（2）觀察中毒先兆和心電圖變化；（3）監(jiān)測(cè)血藥濃度，劑量個(gè)體化。3.治療：

（1）一旦中毒立即停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；

（2）快速型心律失常，除補(bǔ)鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；

(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴(yán)重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。[用法]1.全效量法（洋地黃化量）：指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠的藥量，以達(dá)到有效血藥濃度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。（1）速給法：24h內(nèi)達(dá)到全效量，適用于病情危急，2W內(nèi)沒用過CG者。（2）緩給法：3-4d達(dá)到全效量，適用于輕癥，2W內(nèi)用過CG者。2．每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:根據(jù)t1/2(36h)

給藥，經(jīng)6~7天可獲治療效果。[藥物相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛）2.苯妥英鈉則可降低。3.擬Adr藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。4.與β受體阻滯藥和利舍平合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。用藥護(hù)理見課本第二節(jié)其他抗慢性心功能不全藥一、血管擴(kuò)張藥：輔助治療藥，主要用于重度CHF及合用強(qiáng)心苷類、利尿藥無效的難治性CHF硝酸酯類：硝酸甘油用于冠心病、肺楔壓增高患者肼屈嗪：用于腎功能不全或?qū)C