顱腦疾病病人的護(hù)理

第十章顱腦疾病病人的護(hù)理整理ppt第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

整理ppt概述

整理ppt1.顱內(nèi)壓（ICP）的形成顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔的壓力整理ppt（1）顱腔顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的容積：成人1400~1500ml整理ppt（2）顱腔內(nèi)容物腦組織：80～90%腦脊液：10%血液：2～11%整理ppt2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦組織：幾乎無(wú)調(diào)節(jié)作用腦脊液：重要因素（調(diào)節(jié)能力10%）血液：通過(guò)血管舒、縮，調(diào)節(jié)迅速整理ppt3.顱內(nèi)壓增高持續(xù)>2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)兒童：0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)整理ppt【病因】：顱腔內(nèi)容物的體積增大

腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液（回流受阻或過(guò)度灌注）顱內(nèi)占位性病變:

血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等

或凹陷性骨折整理ppt【發(fā)病機(jī)制】——顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少：腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑腦疝：腦組織移位→壓迫腦干→抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終結(jié)果是導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭整理ppt【身體狀況】1.顱內(nèi)高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫2.意識(shí)障礙3.庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代償后BP↓，脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則4.腦疝的表現(xiàn)整理ppt顱內(nèi)壓增高三主征整理ppt腦疝

顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)某分腔）分腔兩側(cè)有壓力差腦組織移位，重要結(jié)構(gòu)受壓（高壓側(cè)向低壓側(cè)）可引起嚴(yán)重后果或死亡整理ppt1.常見(jiàn)類型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e整理ppt(1)小腦幕切跡疝疝門(mén)：小腦幕切跡裂孔高壓側(cè)：為顳葉的海馬回、鉤回低壓側(cè)：腦干、動(dòng)眼N整理ppt整理ppt【臨床表現(xiàn)】：顱內(nèi)壓增高三主征進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷壓迫癥狀：動(dòng)眼N：患側(cè)瞳孔散大（早期縮?。┠X干：生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、病理征陽(yáng)性整理ppt晚期:深昏迷，雙瞳孔散大，眼球固定,去大腦強(qiáng)直，BP驟降，P快弱，R淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止

整理ppt整理ppt(2)枕骨大孔疝疝門(mén)：枕骨大孔高壓側(cè)：小腦扁桃體、延髓低壓側(cè)：椎管整理ppt整理ppt【臨床表現(xiàn)】：ICP↑明顯壓迫頸部神經(jīng)根：枕部疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直及強(qiáng)迫頭位壓迫延髓生命中樞：呼吸和循環(huán)障礙發(fā)生較早瞳孔變化及意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚整理ppt【輔助檢查】：CT掃描：目前門(mén)診的首選檢查措施MRI腦血管造影頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）腰椎穿刺（顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，避免出現(xiàn)腦疝）整理pptCT整理pptMRI整理ppt腦血管造影整理ppt腰椎穿刺整理ppt【治療要點(diǎn)】：病因治療——清除血腫、腫瘤減少顱腔內(nèi)容物體積減少血流量減少腦組織體積（含水量）減少腦脊液量整理ppt1.一般護(hù)理適當(dāng)頭高位輔助過(guò)度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療整理pptA.適當(dāng)頭高位

頭部抬高15°～30°

↓促進(jìn)腦靜脈回流整理pptB.吸氧原理：改善腦缺氧，減輕腦水腫整理pptC.控制液體攝入量1500--2000ml/24小時(shí)入量略少于出量，呈輕度脫水狀態(tài)尿量：600ml以上整理ppt其他皮膚護(hù)理：防壓瘡保持大小便通暢：防止顱內(nèi)壓增高整理ppt（二）病情觀察意識(shí)：意識(shí)障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識(shí)障礙程度的分級(jí)：——Glasgow昏迷評(píng)分法

整理ppt整理ppt昏迷評(píng)分=

睜眼反應(yīng)+

語(yǔ)言反應(yīng)+運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

最高15分

——表示意識(shí)清醒＜8分——昏迷

最低3分整理ppt2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑3～4mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏肢體功能：——肌力、自主活動(dòng)、陽(yáng)性病理征等整理ppt生命體征：先測(cè)R、再測(cè)P、最后測(cè)BP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱——組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱——中樞性高熱傷后數(shù)日T升高——合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內(nèi)壓升高整理ppt（三）治療配合脫水、激素治療的護(hù)理準(zhǔn)確記錄24h出入液量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)按醫(yī)囑給藥的同時(shí)加強(qiáng)觀察及護(hù)理（應(yīng)激性潰瘍、增加感染機(jī)會(huì)等不良反應(yīng)）整理pptA.甘露醇原理：滲透性脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓方法：——20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注（15-30分鐘），每日2~4次整理pptB.速尿原理：減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓方法：——速尿20~40mg，IM或IV，可重復(fù)使用，注意電解質(zhì)紊亂整理pptC.激素原理：可改善Cap通透性，減輕血管性水腫，防治腦水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍等整理pptD.亞低溫與冬眠低溫療法方法：應(yīng)用藥物和物理降溫方法，

冬眠合劑戴冰帽、置冰袋、降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等原理：降低腦代謝，降低腦耗氧，減少腦血流量整理ppt冬眠低溫療法的護(hù)理全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴(yán)重心血管功能不良者禁用單人房間，室溫18℃～20℃遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)）每小時(shí)降溫1℃，下降至肛溫32℃～34℃密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化整理ppt2.冬眠低溫療法的護(hù)理冬眠低溫治療時(shí)間為3～5天，治療期間應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，以防各種并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、壓瘡等停用冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫讓體溫自然回升，復(fù)溫不可過(guò)快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過(guò)高或酸中毒等整理ppt冬眠合劑+物理降溫“先用后停”整理ppt4.預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理安靜臥床休息保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過(guò)曲、過(guò)伸或扭曲對(duì)意識(shí)不清及咳痰困難者應(yīng)及早氣管切開(kāi)重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背整理ppt4.預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽鼓勵(lì)多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開(kāi)塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)戴手套掏出糞塊禁忌高位灌腸及時(shí)控制癲癇發(fā)作

——遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物整理ppt5.對(duì)癥護(hù)理高熱病人，給予有效降溫，必要時(shí)采用冬眠低溫療法；

頭痛病人，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑；

（禁用嗎啡和哌替啶）

躁動(dòng)病人，尋找原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，切忌強(qiáng)制約束整理ppt6.腦疝的急救與護(hù)理保持呼吸道通暢（見(jiàn)“護(hù)4”）并給氧；

快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；

密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；

緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備；

呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸整理ppt7.腦室引流的護(hù)理無(wú)菌操作，妥善固定，保持通暢，觀察并記錄量、顏色、性狀引流袋高度高于側(cè)腦室平面10-15cm，引流量<500ml/d每日更換引流袋、更換時(shí)夾管防CSF逆流引流時(shí)間<

5-7天，開(kāi)顱手術(shù)<3-4天拔管前試行抬高或夾閉引流管24小時(shí)整理ppt【護(hù)理診斷】：潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐、意識(shí)障礙有關(guān)疼痛：與ICP升高有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、使用脫水劑有關(guān)整理ppt【護(hù)理診斷】：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、高代謝有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)排尿異常：與意識(shí)障礙排尿反射障礙有關(guān)排便異常：與意識(shí)障礙排便反射障礙有關(guān)整理ppt【護(hù)理措施】整理ppt第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理

神經(jīng)外科急診最常見(jiàn)的損傷

僅次于四肢損傷

致殘率及致死率均居首位

一、頭皮損傷（一）頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫整理ppt1.皮下血腫位于皮層與帽狀腱膜間；血腫不易擴(kuò)散、范圍較局限；局部腫脹、質(zhì)軟，觸之有凹陷感；張力大，壓痛明顯整理ppt2.帽狀腱膜下血腫位于帽狀腱膜和骨膜間血腫易擴(kuò)展，可蔓延至整個(gè)腱膜下層出血量可多達(dá)數(shù)百毫升

整理ppt3.骨膜下血腫位于骨膜和顱骨外板間由于骨膜在顱縫處附著牢固，血腫范圍常不超過(guò)顱縫整理ppt【治療要點(diǎn)】：

較小血腫：1～2周左右多能自行吸收較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎感染血腫：切開(kāi)引流整理ppt（二）頭皮裂傷【特點(diǎn)】：頭皮血管豐富出血較嚴(yán)重抗感染力強(qiáng)【治療要點(diǎn)】加壓包扎止血傷后2～3日以上的傷口，也可清創(chuàng)（三）頭皮撕脫傷頭皮受到強(qiáng)烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫損傷重，出血多，可發(fā)生休克（低血容量性休克、神經(jīng)源性休克）【急救】：無(wú)菌敷料覆蓋，加壓包扎撕脫的頭皮包好備用爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)整理ppt【治療要點(diǎn)】：血管吻合，頭皮再植植皮頭皮損傷患者的護(hù)理措施病情觀察（尤其注意有無(wú)合并顱骨骨折和腦損傷）創(chuàng)面護(hù)理控制感染心理護(hù)理二、顱骨骨折病人的護(hù)理提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高整理ppt【分類】：部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折與外界是否相通開(kāi)放性骨折閉合性骨折【身體狀況】：1.顱蓋骨折：常合并頭皮損傷2.顱底骨折：——常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折整理ppt部位出血或瘀血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷顱前窩鼻、眶周(“熊貓眼”征)、球結(jié)膜（“兔眼”征）鼻漏1~2顱中窩顳部、耳后耳漏7~8顱后窩乳突部枕下部、咽后壁9~12顱底骨折的表現(xiàn)顱前窩骨折的表現(xiàn)顱后窩骨折的表現(xiàn)【診斷檢查】X線約30％~50％顯示骨折線CT掃描整理ppt【治療要點(diǎn)】：

顱蓋線性骨折不需特殊處理，凹陷性骨折如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)修復(fù)；

顱底骨折腦脊液漏＞1個(gè)月時(shí)，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜；

開(kāi)放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染整理ppt【護(hù)理診斷】：知識(shí)缺乏：缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)。

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染整理ppt【護(hù)理措施】病情觀察腦脊液外漏的護(hù)理

——預(yù)防顱內(nèi)感染絕對(duì)臥床休息，頭部抬高15°～30°

“一早三禁”

早期應(yīng)用抗生素及TAT

禁堵塞、沖洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及時(shí)更換）

禁止用力咳嗽，擤鼻

禁止腰穿

整理ppt三、腦損傷病人的護(hù)理包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷整理ppt【分類】整理ppt1.開(kāi)放性和閉合性腦損傷閉合傷：腦組織不與外界相通，可能有傷口，但腦膜保持完整,無(wú)腦脊液漏開(kāi)放傷：腦組織與外界相通，腦膜破損，有腦脊液漏2.原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷：指暴力作用時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷——無(wú)需開(kāi)顱手術(shù)，預(yù)后取決于傷勢(shì)輕重繼發(fā)性腦損傷：傷后一定時(shí)間出現(xiàn)的腦受損病變，如腦水腫、顱內(nèi)血腫——往往需及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切關(guān)系整理ppt一過(guò)性的腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂【身體評(píng)估】：腦震蕩整理ppt【診斷要點(diǎn)】：A、意識(shí)障礙<30分鐘B、逆行性遺忘C、頭痛、頭暈、失眠、怕噪音等D、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液無(wú)改變，頭部CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)腦震蕩整理ppt2.腦挫裂傷腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷整理ppt【臨床表現(xiàn)】意識(shí)障礙：絕大多數(shù)在半小時(shí)以上

局灶定位癥狀：偏癱，失語(yǔ)等生命體征改變：BP↑，P緩慢，R深慢

ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛腦膜刺激癥：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

整理ppt3.顱內(nèi)血腫按解剖部位分硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫按血腫形成時(shí)間分特急性血腫<3h急性血腫<3d亞急性血腫<3w慢性血腫>3w整理ppt（1）硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間常伴顱骨骨折、頭皮可見(jiàn)外傷痕跡有“中間清醒期”ICP升高肢體癱瘓

（血腫壓迫所致的神經(jīng)局灶癥狀和體征）【臨床特點(diǎn)】：急性硬膜外血腫CT掃描CT:凸透鏡型血腫（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間【臨床特點(diǎn)】：癥狀類似硬腦膜外血腫“中間清醒期”不明顯顱內(nèi)壓增高急性硬膜下血腫CT掃描CT:新月型血腫（3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)【臨床特點(diǎn)】：意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)

ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝整理ppt急性腦內(nèi)血腫

CT掃描頭顱平片頭顱超聲腦血管造影腦電圖CTMRI整理ppt【輔助檢查】：Ｘ片——了解有無(wú)顱骨骨折CT、MRI

——

可清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度整理ppt顱內(nèi)血腫的治療原則如果手術(shù)指征明確，立即手術(shù)，清除血腫【護(hù)理診斷】：意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過(guò)高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡等。整理ppt【護(hù)理措施】：（一）急救護(hù)理妥善處理傷口：?jiǎn)渭冾^皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎；開(kāi)放性顱腦損傷傷口局部不沖洗、不用藥，用無(wú)菌紗布保護(hù)外露的腦組織，以免受壓；盡早應(yīng)用抗生素和ＴＡＴ防治休克做好護(hù)理記錄整理ppt【治療要點(diǎn)】臥床休息一周鎮(zhèn)靜劑整理ppt【治療要點(diǎn)】一般處理：靜臥、休息，床頭抬高15°～30°保持呼吸道通暢補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等嚴(yán)密觀察病情變化整理ppt②防治腦水腫：脫水、激素或過(guò)度換氣吸氧、限制液體入量冬眠低溫療法③促進(jìn)腦功能恢復(fù)：ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C手術(shù)治療整理ppt（五）健康指導(dǎo)——康復(fù)訓(xùn)練

↓改善病人生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力第三節(jié)顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理分原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤常見(jiàn)類型：1.神經(jīng)膠質(zhì)瘤2.腦膜瘤：良性居多3.垂體腺瘤：分：催乳素腺瘤（PRL瘤），生長(zhǎng)激素腺瘤（GL瘤），促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH瘤）。4.聽(tīng)神經(jīng)瘤5.顱咽管瘤6.轉(zhuǎn)移瘤：來(lái)自肺、乳腺癌（姚貝娜）107整理ppt身體狀況健康史：長(zhǎng)期接觸電磁輻射，神經(jīng)系統(tǒng)致癌物病毒感染身體狀況：1.顱內(nèi)壓增高：慢性、進(jìn)行性加重。嚴(yán)重者腦疝