膽囊癌一例課件

女，62歲，右上腹痛半月余入院，查超聲：肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室：女性腫瘤標(biāo)志物（六項(xiàng)）：AFP10.5ng/ml，CA-19930U/ml。血常規(guī)、輸血前檢查、凝血象、CRP、肌鈣蛋白等未見(jiàn)明顯異常。1女，62歲，右上腹痛半月余入院，查超聲：肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張22CT值：平掃25

動(dòng)脈期60

門(mén)脈期70

延時(shí)期753CT值：平掃253考慮4考慮4術(shù)后一年復(fù)查5術(shù)后一年復(fù)查5術(shù)后病理（“膽囊”）腺癌（低分化），鏡下腫瘤大小：2x0.6x0.4cm，浸潤(rùn)膽囊壁全層；免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CK19+，TTF-1部分+，CK20弱+，Hepatocyte-，CDX2-，CK7-，GATA-3-，Ki-67（+）80%。6術(shù)后病理（“膽囊”）腺癌（低分化），鏡下腫瘤大?。?x0.677目錄12膽囊解剖基礎(chǔ)

膽囊癌常見(jiàn)CT表現(xiàn)3鑒別診斷4總結(jié)8目錄12膽囊解剖基礎(chǔ) 膽囊癌常見(jiàn)CT表現(xiàn)3鑒別診斷4總結(jié)8解剖呈梨形，位于肝臟膽囊窩內(nèi)；長(zhǎng)8-12cm，寬3-5cm,容積40-60ml。分底、體、頸，呈囊狀擴(kuò)大，稱(chēng)Hartmann帶，結(jié)石易滯留于此。頸延伸為膽囊管。膽囊壁：1粘膜層：由柱狀細(xì)胞組成，有吸收作用，底部腺體分泌粘液。2肌層：內(nèi)縱外環(huán)夾彈力纖維。3外膜層：結(jié)締組織及肝包膜延續(xù)而來(lái)。9解剖呈梨形，位于肝臟膽囊窩內(nèi)；長(zhǎng)8-12cm，寬3-5cm,膽囊血供10膽囊血供10肝總管直徑0.5cm，長(zhǎng)約3cm。

膽總管0.7cm,長(zhǎng)約8cm;

分段

十二指腸上段11肝總管直徑0.5cm，長(zhǎng)約3cm。

膽總管0.7cm,長(zhǎng)約8膽囊癌膽道最常見(jiàn)腫瘤，好發(fā)老年人。多見(jiàn)于膽囊體與底部。流行病學(xué)：大多數(shù)與膽囊結(jié)石有關(guān)，由膽囊結(jié)石腸氣的物理刺激，加上粘膜的慢性炎癥、感染等綜合因素所致。12膽囊癌膽道最常見(jiàn)腫瘤，好發(fā)老年人。多見(jiàn)于膽囊體與底部。12病理80%為腺癌。預(yù)后與分期有關(guān)：Nevin（I粘膜原位癌；II侵犯粘膜和基層；III膽囊壁全層，IVIII+周?chē)馨徒Y(jié)，V轉(zhuǎn)移至肝及其他器官）。13病理80%為腺癌。13影像表現(xiàn)膽囊壁增厚型：較多見(jiàn)（20%），膽囊壁局限性或彌漫性增厚。腫塊型：多見(jiàn)（50%），膽囊窩腫塊，部分有肝組織受侵。腔內(nèi)型：較多見(jiàn)（20%），單發(fā)或多發(fā)腔內(nèi)腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移：淋巴、靜脈、膽管腔、腹腔及直接蔓延。14影像表現(xiàn)膽囊壁增厚型：較多見(jiàn)（20%），膽囊壁局限性或彌漫性

病例賞析

15

病例賞析

15例1男，65歲，上腹部不適數(shù)月余；伴消瘦。16例1男，65歲，上腹部不適數(shù)月余；伴消瘦。161717膽囊壁彌漫性增厚，并可見(jiàn)軟組織腫塊形成，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描膽囊腫塊可見(jiàn)不均勻明顯強(qiáng)化，液化區(qū)無(wú)強(qiáng)化，肝膽間隙消失，臨近肝臟可見(jiàn)類(lèi)似強(qiáng)化區(qū)。18膽囊壁彌漫性增厚，并可見(jiàn)軟組織腫塊形成，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描膽病理：腺癌（中分化），浸潤(rùn)膽囊壁全層，表面見(jiàn)淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/1）；19病理：腺癌（中分化），浸潤(rùn)膽囊壁全層，表面見(jiàn)淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移例2老年女性，食欲不振、上腹不適數(shù)月，消瘦。20例2老年女性，食欲不振、上腹不適數(shù)月，消瘦。20膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，其密度不均，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，其于部分膽囊壁無(wú)分界。21膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，其密度不均，增強(qiáng)掃病例回訪：膽囊癌。22病例回訪：膽囊癌。22臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，右上腹痛、不適，食欲下降、貧血、黃疸等。實(shí)驗(yàn)室：CA-199

（敏感）、CEA、CA125升高。治療膽囊切除，依據(jù)分期，實(shí)性單純切除、根治切除或擴(kuò)大根治術(shù)。23臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，右上腹痛、不適，食欲下降、貧血、黃疸等。治療鑒別診斷膽囊息肉樣病變膽囊腺肌癥黃色肉芽腫性膽囊炎24鑒別診斷膽囊息肉樣病變24膽囊息肉樣病變指膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，包括腺瘤、炎性息肉、腺肌增生等。檢查：B超或CT增強(qiáng)。結(jié)局：有癥狀者，可手術(shù)，若無(wú)定期隨訪。25膽囊息肉樣病變指膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，包括腺瘤、炎性息肉膽囊底可見(jiàn)邊界清楚，光整結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)持續(xù)輕度強(qiáng)化；周?chē)懩冶诮缦耷宄?，無(wú)明顯浸潤(rùn)表現(xiàn)。26膽囊底可見(jiàn)邊界清楚，光整結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)持續(xù)輕度強(qiáng)化；2膽囊腺肌癥是膽囊的一種增生性疾病,其病變特征是膽囊黏膜過(guò)度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室形成,為粘膜向肌層伸入形成R-A竇。典型GBA的影像表現(xiàn)為膽囊壁增厚，增強(qiáng)后動(dòng)脈期表現(xiàn)為黏膜層和黏膜下區(qū)強(qiáng)化，門(mén)脈期強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，延遲期強(qiáng)化進(jìn)一步擴(kuò)大，并在增厚的膽囊壁襯托下顯示出點(diǎn)狀低密度影或小圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)的R-A竇。27膽囊腺肌癥是膽囊的一種增生性疾病,其病變特征是膽272828病理：膽囊腺肌癥29病理：膽囊腺肌癥29黃色肉芽腫性膽囊炎男女均可發(fā)病,發(fā)病年齡以50~60歲多見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于結(jié)石嵌頓、膽汁淤積等因素的共同作用導(dǎo)致羅-阿竇破裂,膽汁由此溢入膽囊壁,引起以巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng),膽汁中的脂質(zhì)和膽固醇被巨噬細(xì)胞吞噬,形成泡沫細(xì)胞和多核巨細(xì)胞,并聚集成肉芽腫性病變。增強(qiáng)后增厚的膽囊壁在動(dòng)脈期僅有輕度強(qiáng)化,門(mén)脈期至延遲期強(qiáng)化逐漸明顯,而壁內(nèi)的低密度結(jié)節(jié)強(qiáng)化不明顯,部分病例增強(qiáng)后顯示密度較高的黏膜線（膽囊粘膜多完整）。30黃色肉芽腫性膽囊炎男女均可發(fā)病,發(fā)病年齡以50~60歲多見(jiàn)。由于膽囊壁水腫及大量膽汁滲入囊壁肌層，增強(qiáng)掃描后CT及MＲI表現(xiàn)為強(qiáng)化的膽囊黏膜層及漿膜層與水腫的低密度(信號(hào))肌層形成“夾心餅干征”或“三明治征隨著炎癥的加劇，膽囊黏膜面形成程度不一的潰瘍面、部分黏膜可以層狀剝脫，CT及MＲI增強(qiáng)掃描見(jiàn)強(qiáng)化的黏膜線連續(xù)性中斷，中斷的黏膜線周?chē)示W(wǎng)格狀條索影。Ｒ-A竇也可隨著炎癥的發(fā)展擴(kuò)大破裂，膽汁滲入R-A竇及膽囊肌層中，CT表現(xiàn)為增厚的膽囊壁憩室”樣的低密度結(jié)節(jié)，MＲI表現(xiàn)為T(mén)2WI與囊通的多囊或單囊高信號(hào)灶。當(dāng)進(jìn)入肌層的膽汁降解為不可溶性的膽固醇與膽汁脂質(zhì)，被巨噬細(xì)胞吞噬形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞，隨著病程的發(fā)展，病灶擴(kuò)大，大量增生纖維細(xì)胞及纖維母細(xì)胞彌散或密集排列，形成黃色肉芽腫。31由于膽囊壁水腫及大量膽汁滲入囊壁肌層，增強(qiáng)掃描后CT及MＲI

范圍較局限,增厚的膽囊壁內(nèi)外面均較清楚,強(qiáng)化過(guò)程呈現(xiàn)出炎癥的特點(diǎn),即在增強(qiáng)的早期輕度強(qiáng)化,門(mén)脈期至延遲期強(qiáng)化逐漸明顯,膽囊的輪廓逐漸清晰,可見(jiàn)高密度的黏膜線存在,但強(qiáng)化程度不及膽囊癌;壁內(nèi)結(jié)節(jié)即肉芽腫組織,由泡沫狀組織細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、炎性細(xì)胞及少量增生的小血管組成,故增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。32范圍較局限,增厚的膽囊壁內(nèi)外面均較清楚,強(qiáng)化過(guò)程呈現(xiàn)圖1

A.平掃見(jiàn)膽囊壁局限性增厚,其內(nèi)見(jiàn)一低密度小結(jié)節(jié)影(箭頭),并可見(jiàn)一枚顆粒狀結(jié)石,肝-膽界面尚清;B~D.增強(qiáng)后動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期三期掃描:增厚的膽囊壁逐漸強(qiáng)化,并顯示完整的高密度黏膜線(箭頭),其內(nèi)低密度結(jié)節(jié)無(wú)強(qiáng)化,膽囊與十二指腸間隙清楚圖2

A.平掃膽囊壁不規(guī)則增厚,囊內(nèi)可見(jiàn)分隔,肝-膽界面不清;B~D.增強(qiáng)后動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期三期掃描:膽囊壁強(qiáng)化逐漸明顯,肝-膽界面逐漸清楚,壁內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低密度小結(jié)節(jié)(B圖箭頭),黏膜面毛糙,但略高密度黏膜線完整(D圖箭頭),膽囊大小約5.0cm×8.2cm,膽囊與十二指腸間隙清楚

33圖1A.平掃見(jiàn)膽囊壁局限性增厚,其內(nèi)見(jiàn)一低密度小結(jié)節(jié)影(箭