膽脂瘤型中耳炎開放式鼓室成形術(shù)的臨床應(yīng)用

膽脂瘤型中耳炎開放式鼓室成形術(shù)的臨床應(yīng)用

20世紀(jì)50年代以前，膽脂瘤中耳炎的治療只能去除病變，避免顱內(nèi)外并發(fā)癥，并獲得干耳。但因耳外科條件所限，以及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)因素，往往難以達(dá)到預(yù)期的效果，膽脂瘤復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，而且以犧牲患者聽力為代價(jià)。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，耳外科現(xiàn)已從單純抗感染根除病變進(jìn)入到了功能重建階段。為探討開放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎的效果，1990年5月至2002年5月我們?yōu)?16例膽脂瘤型中耳炎病人實(shí)施了開放式鼓室成形術(shù)，多數(shù)患者清除了病灶，提高了聽力，現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)前后氣骨導(dǎo)間距116例中，男69例，女46例，病程3-25年，平均11.8年，年齡8-65歲，平均34歲?；颊呔鶠槟懼鲂椭卸?，術(shù)前干耳35例，流膿81例;鼓膜松弛部穿孔，可探入上鼓室，并有豆渣狀物質(zhì)31例，松弛部穿孔有肉芽及息肉或袋狀凹陷45例;耳咽管通暢43例，不通暢73例。術(shù)前純音測(cè)聽，言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)聽閾平均值<30dBHL16例，30-65dBHL81例，66-90dBHL19例，平均57dBHL;氣骨導(dǎo)間距10～65dBHL，平均37dBHL。聽力重建材料有自體聽小骨及乳突皮質(zhì)骨、特氟隆小柱假體與顳肌筋膜。1.3外耳道、冠骨、骨板的清除97例采用氣管插管全身麻醉，19例采用局部麻醉。用雙極電凝、電刀、高速電鉆、耳科顯微手術(shù)器械及手術(shù)顯微鏡進(jìn)行手術(shù)操作，部分病人通過(guò)電視監(jiān)控，攝像系統(tǒng)同步錄像。術(shù)中患者仰臥側(cè)頭，患耳向上，距耳后溝1cm作弧形切口，上平耳廓上極，下至乳突尖，分離皮下組織至耳廓附著部，用電刀作帶蒂肌骨膜梯形瓣，底位于耳廓側(cè)，向前剝離此瓣，直達(dá)外耳道，暴露乳突表面各解剖標(biāo)志，完成乳突輪廓化，抵達(dá)乙狀竇板、腦板、竇腦膜角、骨迷路、面神經(jīng)骨管等致密骨質(zhì)，磨除乳突尖，使乳突術(shù)腔呈淺碟狀，去除竇腦膜角隱性病灶，仔細(xì)分離外耳道皮膚，作一含外耳道上、下、后三壁,蒂在前下的外耳道皮瓣，掀開前上、后上及后下之鼓環(huán)、鼓膜,清除鼓室病變。沿顳線向顴弓根方向磨除上鼓室外側(cè)壁,取出砧骨，剪下錘骨頭,保留鼓膜張肌腱及錘骨柄,徹底清理上鼓室病變。磨除外耳道后壁骨質(zhì)，將面神經(jīng)垂直段骨管完整顯露,徹底清理鐙骨周圍及圓窗龕周圍的病變組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)裸露的面神經(jīng)。清除中鼓室病灶及鱗化的上皮，用小硅膠管注水檢查耳咽管是否通暢。不通者，在仔細(xì)清除鼓室口病變后再試，仍不通者用硬膜外麻醉導(dǎo)管從鼓室插入鼻咽部，留置1-2個(gè)月后拔除，對(duì)中耳黏膜炎癥嚴(yán)重或黏膜鱗狀上皮化的患者，則予以清除，然后在鼓室留置硅膠片，此片呈蝌蚪形，尖端指向耳咽管鼓室口，以防鼓室粘連，此片一般不取出。清除病灶后，取砧骨或錘骨頭或乳突皮質(zhì)骨。判斷砧骨有無(wú)病變，我們的經(jīng)驗(yàn)是首先肉眼觀察砧骨色澤是否正常，表面是否光滑，然后用蚊式鉗尖端夾住砧骨，如骨質(zhì)不碎者則可利用，碎裂者則不可用。鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失者用砧骨或乳突皮質(zhì)骨或聚四氟乙烯小柱架橋。鐙骨完好者用砧骨或乳突皮質(zhì)骨鐙骨戴帽，用顳肌筋膜修補(bǔ)殘余鼓膜，若無(wú)殘余鼓膜，作一人工鼓溝，顳肌筋膜覆蓋上鼓室及面神經(jīng)嵴，形成以面神經(jīng)鼓室段為上界，垂直段為后界的鼓室。切開耳甲腔皮膚及軟骨，去除新月形軟骨一片，用可吸收無(wú)創(chuàng)縫線將外耳道口皮膚上下分別縫合在顳肌及乳突表面肌腱上，以擴(kuò)大外耳道口。外耳道內(nèi)依次填塞明膠海綿粒及碘仿紗條，部分病例不用碘仿紗條而用抗生素油膏紗條。間斷縫合耳后皮膚切口，加壓包扎。術(shù)后靜脈用抗生素10d，每天更換耳部敷料。術(shù)后2周去除外耳道填塞紗條，用75%酒精棉球置于外耳道口，每天更換，1周到醫(yī)院復(fù)診1次，直至創(chuàng)面愈合。2移植的蝌蚪肌松茸本組116例中自體砧骨改形重建79例，乳突皮質(zhì)骨塑形重建34例，聚四氟乙烯小柱3例，包括鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失15例，耳咽管置管11例，鼓室留置硅膠片9例。出院時(shí)觀察移植顳筋膜色澤紅潤(rùn)，平坦，出院后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)每周或隔周在門診隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪1-5年,平均3年。移植的顳肌筋膜均愈合良好，完全成活109例，占93.97%，有部分顳肌筋膜內(nèi)陷或活動(dòng)欠佳。6例再穿孔，包括聚四氟乙烯小柱重建1例，鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失1例，1例復(fù)發(fā)流膿，經(jīng)乳突再修理術(shù)后獲干耳，無(wú)1例發(fā)生面神經(jīng)麻痹、內(nèi)耳損傷。所有患者均有短且大的外耳道，術(shù)腔上皮化，干耳。術(shù)后9個(gè)月純音聽力較術(shù)前提高10dBHL者56例，15-20dBHL者34例，25-30dBHL者6例，無(wú)變化或略有下降者20例，純音聽力較術(shù)前提高15dBHL以上者40例，占34.5%。3開放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎以往多采用經(jīng)典的乳突根治術(shù)或改良乳突根治術(shù)，以清除病灶，防止顱內(nèi)并發(fā)癥，獲得干耳。在可能的情況下保留原有聽力，不注重提高聽力。隨著耳顯微外科技術(shù)的發(fā)展和耳科醫(yī)生技術(shù)水平的提高，出現(xiàn)了鼓室成形術(shù)。完壁式鼓室成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是既可清除中耳乳突病變，又能保留外耳道后壁，術(shù)后中耳可以保持接近正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后干耳快，避免了術(shù)后需清除皮屑等弊端，可較好地恢復(fù)聽功能。完壁式鼓室成形術(shù)的主要不足是技術(shù)要求高，且易導(dǎo)致膽脂瘤殘留，形成回縮袋致膽脂瘤復(fù)發(fā)，有的復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)41%,不干耳的原因主要是病變清除不徹底。預(yù)防方法是術(shù)中以“骨骼化”標(biāo)準(zhǔn)徹底清除病灶；上鼓室和乳突充填骨粉、軟骨、肌肉瓣或羥基磷灰石；開放前鼓室和上隱窩,以擴(kuò)大上鼓室與咽鼓管鼓室口之間的通氣引流；上鼓室重建術(shù)可防止回縮袋形成。施行開放式鼓室成形術(shù)，術(shù)后干耳率高，膽脂瘤復(fù)發(fā)率低，此手術(shù)的不足之處是乳突術(shù)腔過(guò)大，脫落上皮和耵聹易堆積成垢，需經(jīng)常就醫(yī)清除。此外，中耳含氣腔較小，聽力改善不如完壁式手術(shù)。改進(jìn)本術(shù)式的方向是縮小乳突腔前后徑與耳道口之比。我們對(duì)此術(shù)式也作了技術(shù)上的改進(jìn)。(1)在開放乳突腔時(shí)，做到輪廓化，并磨除乳突尖，使乳突腔呈淺碟形，便于耳后軟組織沉入乳突腔;(2)作耳后肌骨膜瓣填入術(shù)腔，縮小乳突腔；(3)進(jìn)行耳甲腔成形術(shù)，使外耳道擴(kuò)大，不易造成外耳道狹窄，同時(shí)縮小了乳突術(shù)腔前后徑與耳道口之比，減少了脫落上皮和耵聹的堆積；(4)耳咽管功能正常是鼓室成形術(shù)成功的必要條件，也是鼓室成為含氣腔,消除鼓室負(fù)壓,防止筋膜粘連,筋膜生長(zhǎng)好的必需條件，我們對(duì)不通的病例采取耳咽管置管，1-2月后從鼻咽部去除，使耳咽管功能得以恢復(fù)，減少了鼓膜內(nèi)陷，膽脂瘤復(fù)發(fā)的機(jī)率；(5)利用砧骨及乳突皮質(zhì)骨重建聽骨鏈，硅膠片防止鼓室粘連，使患者聽力得以保存并有所提高。(6)鼓膜成形不單是形成鼓室,另一作用是將鼓室與乳突腔分隔開使鼓室內(nèi)具柱狀上皮的黏膜與由外耳道鱗狀上皮覆蓋而成的乳突腔分隔開,從而使術(shù)腔獲得真正干耳。本組病例的治療結(jié)果提示：(1)膽脂瘤型中耳炎做到乳突術(shù)腔輪廓化、碟形化，徹底清除病灶，同時(shí)磨除乳突尖，多數(shù)病例可消除炎癥和提高聽力，病變清除不徹底是術(shù)后不干耳或膽脂瘤復(fù)發(fā)的主要原因；(2)耳后肌骨膜瓣充填乳突腔和耳甲腔成形術(shù)縮小了乳突術(shù)腔前后徑與耳道口之比，使術(shù)后干耳快，同時(shí)避免了術(shù)腔皮屑堆積成垢需經(jīng)常就醫(yī)去除的弊端，乳突腔填塞的不足之處，有時(shí)可使肉芽過(guò)度生長(zhǎng)，有礙上皮化或引起感染。(3)耳咽管置管、鼓室腔留置硅膠片有助于消除鼓室粘連和鼓膜回縮袋形成，使鼓室成為含氣腔，不至于聽力再度下降，膽脂瘤復(fù)發(fā)。(4)采用自體組織進(jìn)行聽骨