2024 原發(fā)性肝癌診療指南 更新要點課件

《原發(fā)性肝癌診療指南(2024年版)》——介入及局部治療解讀過去幾十年，局部治療是肝癌研究的熱點話題，已成為重要治療手段XuG,etal.LiverCancer.2021Apr;10(2):137-150.系統(tǒng)性檢索ClarivateAnalyticsWebofScienceCoreCollection數(shù)據(jù)庫中1980.1.1-2020.11期間最有影響力的100篇肝癌文章在這100篇文章中，局部治療是涉及最多的主題局部治療貫穿肝癌治療全程，不斷推動診療發(fā)展和指南更新肝功能肝外轉(zhuǎn)移影像學(xué)可見血管癌栓腫瘤數(shù)目腫瘤大小CNLC分期治療選擇（MDT）全身狀況HCCPS0~2Child-PughA/BChild-PughC無有無有1個2-3個≥4個≤5cm＞5cm≤3cm＞3cmIa期Ib期IIa期手術(shù)切除消融肝移植手術(shù)切除TACE消融/TACE+消融肝移植手術(shù)切除TACE手術(shù)切除+消融/TACE+消融肝移植IIb期IIIa期IIIb期TACE手術(shù)切除系統(tǒng)抗腫瘤治療TACE/+系統(tǒng)抗腫瘤治療系統(tǒng)抗腫瘤治療手術(shù)切除放療系統(tǒng)抗腫瘤治療TACE放療對癥支持肝移植舒緩療護IV期PS3~4消融治療手段與時俱進，重視術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防01TACE治療理念逐步成熟，提倡TACE綜合治療02放射治療適應(yīng)癥逐漸擴大，循證證據(jù)愈加豐富03目錄目前常用消融治療手段及證據(jù)目前常用消融治療手段微波消融(MWA)冷凍消融(CRA)無水乙醇注射治療(PEI)射頻消融(RFA)RFA是肝癌微創(chuàng)治療常用消融方式優(yōu)點是操作方便、住院時間短、療效確切、消融范圍可控性好特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部或中央型肝癌的患者消融效率高、所需消融時間短，能降低RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”，尤其對于鄰近血管的腫瘤、富血供腫瘤和較大腫瘤具有更徹底的消融毀損效果保護熱場周邊組織避免熱損傷，提高MWA消融安全性對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切安全，特別適用于病灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位需要多次、多點穿刺以實現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用，目前多用于熱消融技術(shù)的輔助治療CRA治療途徑與RFA和MWA相同，可經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹直視下完成CRA治療≤2cm肝癌效果與MWA、RFA治療手段相似(證據(jù)等級2，推薦B)微波消融治療≤5cm肝癌的國內(nèi)多中心12年真實世界研究解放軍總醫(yī)院,梁萍，等.LiverCancer.

2022;11(4):341-353.納入中國5家三甲醫(yī)院，2354名BCLC0-B期HCC患者,總計微波消融治療HCC病灶5326個(平均腫瘤直徑：2.9cm±1.2),所有患者術(shù)后規(guī)律隨訪不少于2年，中位隨訪時間為61.3月，隨訪跨度為2007~2018年該項長期隨訪研究，證實了微波消融治療對早期肝癌的有效性1-,3-,5-,10年的OS：96.4%,78.4%,63.9%和41.1%1-,3-,5-,10年的DFS：68.6%,

38.3%,27.7%和15.1%MWA在BCLC0-B期HCC患者中觀察到的生存率隨著時間推移呈上升趨勢，中位DFS從2007-2010年的19.4個月增加到2015-2018年的28.1個月對于3-5cm的單發(fā)肝癌，MWA可取得和LLR相近的OS，但DFS稍遜于切除WangZ,LiuM,ZhangDZ,etal.Hepatology,2022,76(1):66-77.一項多中心回顧性研究，1289例持續(xù)接受治療的患者中本研究共納入514例患者，傾向評分匹配后每組各257例患者(MWA組,n=257；LLR組,n=257)進行比較，旨在評估微波消融(MWA)和腹腔鏡肝切除術(shù)(LLR)在一段時間內(nèi)對直徑3-5cm單發(fā)HCC的有效性MWA組mDFS為59.2個月，稍遜于LLR組1年、3年和5年DFS率：MWA：84.9%,57.1%,49.7%LLR：85.7%,68.7%,55.6%1年、3年和5年OS率：MWA：96.4%,82.6%,70.7%LLR：96.4%,81.3%,66.1%MWA組vsLLR組mOS：99.0vs93.8個月基于IMbrave050研究，新增肝癌消融術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療描述Chowetal.AACR2023.OralCT003.與主動監(jiān)測相比，atezo+bev可顯著改善RFS中位IRF-RFS(95%CI),月:atezo+bevNE(22.1,NE)主動監(jiān)測NE(21.4,NE)HR=0.72(95%CI:0.56,0.93)P

值=0.012風(fēng)險患者數(shù)atezo+bev

主動監(jiān)測PFSIMbrave050研究：一項III期、全球性、開放標簽、隨機研究主要終點：IRF-RFS消融后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的標準定義為：單個腫瘤且最大腫瘤直徑＞2cm且≤5cm多發(fā)腫瘤≤4個腫瘤且最大腫瘤直徑≤5cm消融聯(lián)合免疫治療可產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用，目前多項臨床研究正在開展中/消融治療提高腫瘤相關(guān)抗原和新抗原釋放，增強肝癌相關(guān)抗原特異性T細胞應(yīng)答，激活或者增強機體抗腫瘤的免疫應(yīng)答反應(yīng)研究名稱分期樣本量研究人群治療方案IMMULABII30早期HCC帕博利珠單抗+局部消融NCT04663035II120早期HCC替雷利珠單抗+消融NCT05240404II116復(fù)發(fā)性HCC特瑞普利單抗+根治性性消融NCT04652440I/II30HCC替雷利珠單抗+射頻或微波消融正在進行的消融聯(lián)合免疫治療相關(guān)臨床研究消融治療手段與時俱進，重視術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防01TACE治療理念逐步成熟，提倡TACE綜合治療02放射治療適應(yīng)癥逐漸擴大，循證證據(jù)愈加豐富03目錄經(jīng)動脈介入治療分類是指經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療藥物，包括HAIC，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類和氟尿嘧啶類等需根據(jù)患者的腫瘤負荷、體表面積、肝腎功能狀態(tài)、血細胞水平、體能狀態(tài)、既往用藥及合并疾病等情況選擇配伍與用量，同時根據(jù)化療藥物的藥代動力學(xué)特點設(shè)計灌注藥物的濃度和時間動脈灌注化療是指將帶有化療藥物的碘化油乳劑或載藥微球、輔以顆粒型栓塞劑(如明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒)等經(jīng)腫瘤供血動脈支的栓塞治療TACE單純用顆粒型栓塞劑栓塞腫瘤的供血動脈分支TAE指經(jīng)腫瘤供血動脈注射帶有放射性核素的物質(zhì)經(jīng)動脈放射性栓塞(TARE)經(jīng)動脈介入TACE被公認為肝癌最常用的經(jīng)動脈介入治療方法ParkJW,etal.LiverInt.2015Sep;35(9):2155-66.一項多區(qū)域、大規(guī)模、縱向隊列、真實世界研究，共納入2005年1月至2012年9月18031例新診斷為HCC的符合條件的患者(北美n=2326，歐洲n=3673，中國大陸n=8683，中國臺灣n=1587，韓國n=1227，日本n=534)；評估HCC的當(dāng)前治療方法和相關(guān)臨床結(jié)果移植PEI/RFA其他系統(tǒng)治療切除其他局部治療放射治療TACE索拉非尼姑息治療北美歐洲中國大陸中國臺灣韓國日本患者，%BRIDGE研究：在所有疾病階段，TACE是最常用的治療手段之一，其中在北美、歐洲、中國和韓國最常首先使用基于國家/地區(qū)首次記錄的HCC治療TACE適應(yīng)證和禁忌證適度更新適應(yīng)證CNLCIIb、IIIa期肝癌患者，為首選治療推薦有手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證，但由于高齡、肝功能儲備不足、腫瘤高危部位等非手術(shù)原因，不能或不愿接受上述治療方法的CNLCIa、Ib和IIa期肝癌患者預(yù)計通過TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長而獲益的CNLCIIIb期肝癌患者門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架植入可以恢復(fù)門靜脈血流的肝癌患者肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者具有高危復(fù)發(fā)因素（包括腫瘤較大或多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP等腫瘤標志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)切除后的輔助性TACE治療初始不可切除，但可接受術(shù)前轉(zhuǎn)化治療后為手術(shù)切除、肝臟移植、消融創(chuàng)造機會的肝癌患者肝癌肝移植患者等待期的橋接治療及降期治療肝癌自發(fā)破裂患者禁忌證肝功能嚴重障礙（Child-PughC級），包括嚴重黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等無法糾正的凝血功能障礙門靜脈主干完全被癌栓/血栓栓塞，門靜脈側(cè)支代償不足且不能通過門靜脈成形術(shù)有效復(fù)通門靜脈向肝血流者嚴重感染或合并活動性肝炎且不能有效控制者腫瘤彌漫或遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月ECOGPS評分＞2分、惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝體積的比例≥70%（非絕對禁忌，如肝功能基本正常，可考慮采用分次栓塞）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，排除化療性骨髓抑制）腎功能障礙：血肌酐＞176.8μmol/L或者血肌酐清除率＜30ml/min嚴重碘對比劑過敏者TACE操作程序要點：規(guī)范動脈造影全面、規(guī)范的動脈造影是TACE成功的基礎(chǔ)通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈（或橈動脈）途徑插管，將導(dǎo)管置于腹腔動脈或肝總動脈行DSA造影造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期，以明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血動脈情況結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查仔細分析造影表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)肝臟區(qū)域血管稀少/缺乏或腫瘤染色不完全，應(yīng)做腸系膜上動脈、胃左動脈、膈下動脈、腎動脈、胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈、腰動脈等動脈造影，以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動脈及肝外動脈側(cè)支供養(yǎng)血管推薦使用DSA聯(lián)合CBCT以提高腫瘤病灶顯示率和供血動脈分支判斷的準確性(證據(jù)等級2，推薦強度A)對于嚴重肝硬化、門靜脈主干及一級分支癌栓者，推薦經(jīng)腸系膜上動脈或脾動脈行間接門靜脈造影，了解門靜脈血流情況動脈造影TACE治療分類TACE根據(jù)栓塞劑不同可分為cTACE和DEB-TACE指采用以碘化油化療藥物乳劑為主，輔以明膠海綿顆粒、空白微球或聚乙烯醇顆粒的栓塞治療指采用加載化療藥物的藥物洗脫微球為主的栓塞治療，又稱載藥微球TACE；載藥微球通常加載蒽環(huán)類化療藥物，在栓塞肝癌供血動脈使腫瘤缺血壞死的同時作為化療藥物的載體，使化療藥物持續(xù)穩(wěn)定釋放，達到腫瘤局部較高血藥濃度常規(guī)TACE(cTACE)藥物洗脫微球TACE(DEB-TACE)cTACE和DEB-TACE對比的薈萃分析為TACE方式選擇提供建議LiangB,etal.FrontOncol.2021Mar16;11:576232.一項薈萃分析，納入16項研究共1454例HCC患者，旨在考察DEB-TACE對比cTACE的療效與安全性與cTACE相比，DEB-TACE提高了6個月的CR、ORR和DCR，但PFS和OS延長無統(tǒng)計學(xué)差異cTACE與DEB-TACE治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢(證據(jù)等級1，推薦B)精細TACE治療理念更加完善，增加個體化的TACE治療目標對于局限于肝段或直徑<5cm的肝癌，應(yīng)使腫瘤完全去血管化和/或周邊門靜脈小分支顯影，達到肝動脈和門靜脈雙重栓塞效果對于巨塊型肝癌需結(jié)合患者的肝功能、體能狀態(tài)、門靜脈通暢等情況，盡量使腫瘤去血管化對于腫瘤累及全肝且腫瘤負荷較高的患者，可采用分次TACE治療，先處理負荷較高肝葉的腫瘤，待2~4周患者肝功能恢復(fù)后再處理剩余腫瘤，以減少患者肝功能損傷，提高TACE治療的安全性

1規(guī)范的動脈造影2微導(dǎo)管超選擇插管至腫瘤的供血動脈分支進行栓塞3術(shù)中采用CBCT技術(shù)為輔助的靶血管精確插管及監(jiān)測栓塞后療效4栓塞材料的合理聯(lián)合應(yīng)用，包括碘化油、明膠海綿顆粒、空白微球、藥物洗脫微球等5根據(jù)患者腫瘤狀況、體能狀態(tài)、肝功能狀態(tài)和治療目的采用不同的栓塞終點精細TACE內(nèi)容適當(dāng)更新新增治療前確定個體化的TACE治療目標最新版TACE指南助力TACE的規(guī)范化和個體化綜合應(yīng)用隨著TACE治療理念的更新、技術(shù)的進步及符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級別新證據(jù)的出現(xiàn)，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會對指南再次進行修訂和更新。本指南2023年版采用更加合適的證據(jù)評價和意見推薦系統(tǒng)，還添加了以下內(nèi)容：特殊情況下的TACE治療、TACE在HCC多學(xué)科診療和全程管理中的重要價值、TACE質(zhì)控、TACE需關(guān)注的熱點和發(fā)展方向等。本指南以最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國臨床實踐，旨在進一步規(guī)范HCC的TACE治療需重視以TACE為基礎(chǔ)的綜合治療，進一步提高TACE療效TACE為基礎(chǔ)的綜合治療TACE聯(lián)合消融治療TACE聯(lián)合外放射治療TACE聯(lián)合外科治療TACE聯(lián)合門靜脈碘-125粒子支架TACE聯(lián)合HAIC治療TACE聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療肝癌伴門靜脈主干癌栓：TACE+門靜脈碘-125粒子支架vsTACE+索拉非尼陸驪工,WanYeeLau,滕皋軍,等.

IJS,2023達到主要研究終點中位OS門靜脈粒子支架-TACE組：9.9個月索拉非尼-TACE組：6.3個月

P=0.016PATENCYTrial：國內(nèi)多中心隨機對照研究通過支架及時復(fù)通門靜脈血流、粒子近距離內(nèi)照射治療癌栓，聯(lián)合TACE優(yōu)于TACE聯(lián)合靶向門靜脈粒子支架TACE+粒子支架III期研究長期療效分析：TACE聯(lián)合消融治療早期HCC獲益顯著ZhangYJ,etal.JAMANetwOpen.2021Sep1;4(9):e2126992.對不能手術(shù)切除的CNLCIb、IIa期直徑3~7cm的單發(fā)或多發(fā)腫瘤，效果優(yōu)于單純消融治療(證據(jù)等級2，推薦B)一項隨機III期研究，共納入2006年10月至2009年6月189例患有早期HCC患者，1:1隨機分配到TACE-RFA組(n=94)或RFA組(n=95)TACE-RFA組OS顯著高于RFA組mOS：TACE-RFA：62.0個月

RFA：48.0個月1年、3年、5年和7年OS率：TACE-RFA：94.9%，69.1%，52.0%，36.4%RFA：85.4%，57.9%，43.2%，19.4%HR=0.55；95%CI，0.39-0.78，P=0.001mRFS：TACE-RFA：46.0個月

RFA：25.0個月1年、3年、5年和7年RFS率：TACE-RFA：78.7%，54.3%，41.4%，34.5%RFA：64.2%，37.9%，27.4%，18.1%HR=0.55；95%CI，0.39-0.78，P=0.001TACE-RFA組RFS顯著高于RFA組TACE+消融TACE聯(lián)合外放射治療可提高局部緩解率和遠期生存率HuoYR,EslickGD，etal.JAMAOncol,2015,1(6):756-765.中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)分會，等，中華放射腫瘤學(xué)雜志,2020,25(11):1141-1150.TACE聯(lián)合外放射治療可提高腫瘤局部緩解率。聯(lián)合治療常用于局限性大肝癌介入治療后、伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的CNLCIII期肝癌（證據(jù)等級2，推薦B）一項薈萃分析共納入25項試驗(11項RCT)的2577例患者，其中包括III或IV期患者(25項中有8項)、PVTT患者(25項中有18項)。旨在評估TACE聯(lián)合RT

vs單獨TACE治療不可切除HCC的療效和安全性與單純TACE相比，TACE+外放療可顯著提高總生存率和緩解率TACE結(jié)合放射治療可以彌補單純TACE的不足，提高臨床療效TACE+RT的生存率明顯優(yōu)于單純TACE與單純TACE相比，TACE+RT的部分和完全緩解率顯著提高TACE+放療在基于UNOS-DS標準的前瞻性多區(qū)域研究中，成功降期率>80%；TACE和Y-90放射栓塞作為初始降期治療的療效相似；肝移植后2年生存率高達95%TACE可將超肝移植標準的患者轉(zhuǎn)化至標準內(nèi)，提高肝移植率MehtaN,FrenetteC,TabrizianP,etal.Gastroenterology,2021,161(5):1502-1512.TACE可有效降低腫瘤負荷，將部分超越肝移植標準的患者轉(zhuǎn)化至符合肝移植標準，提高肝移植率，降低移植術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，轉(zhuǎn)化后的肝移植患者OS與標準內(nèi)患者類似(證據(jù)等級2，推薦B)174例患者(83.3%)成功降期至米蘭標準TACE和Y-90作為初始降期治療的療效相似TACE+外科TACE可為初始不可切除HCC創(chuàng)造切除機會，并轉(zhuǎn)化為長期生存獲益ZhangY,HuangG,WangY,etal.Oncologist,2016,21(12):1442-1449.回顧性分析接受TACE作為初始治療的831例不可切除HCC患者，其中82例降期可切除HCC患者納入本研究，43例接受挽救性手術(shù)(S組)，39例拒絕挽救性切除術(shù)為對照組(T組)TACE聯(lián)合手術(shù)vsTACE的mOS為49

vs31個月2年、4年和5年生存率：S組：93%,，47%，26%T組：74%，18%，10%治療方式和對TACE應(yīng)答是生存的獨立預(yù)測因素TACE+外科回顧性研究：TACE聯(lián)合靶免治療可提高中晚期患者的轉(zhuǎn)化成功率WuJY,,etal.JHepatocellCarcinoma,2021,8:1233-1240.一項回顧性研究，共納入2018年11月至2020年12月62例接受三聯(lián)療法(LEN+PD-1+TACE)的uHCC患者(BCLC-Cn=35，BCLC-Bn=21，BCLC-An=6)，旨在評估TACE+LEN+PD-1治療uHCC的安全性和臨床有效性。主要終點為ORR研究者和BICR評估ORR分別為80.6%(50/62)和77.4%(48/62)53.2%(33例)的患者轉(zhuǎn)化達到可切除肝癌標準，其中29例行切除術(shù)16例達到病理完全緩解，24例為主要病理緩解中位OS和PFS均尚未達到91.9%(57/62)的患者腫瘤退縮TACE+外科中位OS為30.3個月，2年OS率為69%START-FIT：TACE+放療+免疫治療可提高初始不可切除HCC的轉(zhuǎn)化率ChiangCL,etal.LancetGastroenterolHepatol,2023,8(2):169-178.START-FIT是一項單臂、中國多中心、II期前瞻性研究，納入33例不適合根治性治療的局晚期HCC患者(BCLCC伴血管侵犯n=21；BCLCB且超出up-to-7標準n=8)，接受TACE+SBRT+PD-L1單抗治療，主要終點為轉(zhuǎn)化率55%的患者轉(zhuǎn)為適合根治性治療55%(18/33)轉(zhuǎn)化率4例(12%)接受根治性治療(切除[n=2]或消融[n=2])，14例(42%)放射學(xué)完全緩解選擇密切監(jiān)測START-FIT：免疫+局部治療聯(lián)合方案用于不可切除局晚期HCC轉(zhuǎn)化治療的前瞻性研究TACE+外科薈萃分析：肝切除術(shù)后輔助TACE可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)，延長患者生存EsagianSM,etal.Cancers(Basel).2021Jun15;13(12):2984.肝切除+輔助性TACEvs單純肝切除，死亡風(fēng)險顯著降低(HR=0.66,95%CI,0.52-0.85;P<0.001;I2=37.3%)

肝切除+輔助性TACE

vs單純肝切除相比，復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著降低(HR=0.70,95%CI,0.56-0.88;P<0.001;I2=52.3%)

7項研究報道的OS的meta分析9項研究報道的RFS的meta分析一項meta分析，納入10項符合條件的隨機對照試驗，共報告1216例患者，旨在評估輔助TACE在可切除肝細胞癌行肝切除術(shù)患者中的作用輔助性TACE可及時發(fā)現(xiàn)外科術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的肝癌病灶，并進行有效治療。對存在術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素者，如術(shù)前腫瘤破裂、直徑＞5cm、多病灶腫瘤、微血管侵犯/脈管瘤栓、切緣陽性、組織分化差、術(shù)后腫瘤標志物水平未降至正常水平，推薦術(shù)后輔助性TACE治療(證據(jù)等級1，推薦A)TACE+外科TACE聯(lián)合HAIC用于肝癌伴門靜脈癌栓或巨大腫瘤可進一步提高療效LiuBJ,etal.BiomedResInt,2021,2021:6670367.HuangJ,etal.HepatocellCarcinoma,2021,8:1445-1458.對于肝癌伴門靜脈癌栓(尤其是主干癌栓)、明顯或廣泛動-靜脈瘺TACE不能良好栓塞、巨大腫瘤以及多次TACE治療產(chǎn)生抵抗的肝癌患者，采用TACE聯(lián)合mFOLFOX-HAIC治療能進一步提高TACE療效(證據(jù)等級3，推薦B)一項回顧性研究，共納入從2011年1月至2016年12月155例接受cTACE聯(lián)合HAIC(cTACE-HAIC組，n=86)或單純使用cTACE(cTACE組，n=69)的肝癌伴門靜脈癌栓患者，旨在比較cTACEAIC和cTACE治療肝癌伴門靜脈癌栓患者的OS和PFScTACE-HAICvscTACE治療肝癌伴門靜脈癌栓顯著改善生存cTACE-HAIC：9個月cTACE：5個月p=0.018cTACE-HAIC：6個月cTACE：2個月p=0.045OSPFS一項回顧性研究，共納入133例大(5.1–10cm)或巨大(>10cm)不可切除HCC患者患者(D-TACE-HAICn=69；DEB-TACEn=64)；旨在評估DEB-TACE聯(lián)合FOLFOX為基礎(chǔ)的肝動脈灌注化療(D-TACE-HAIC)的安全性和有效性D-TACE-HAICvsDEB-TACE治療大或巨大腫瘤療效顯著提高D-TACE-HAIC：19.0個月

DEB-TACE：14.0個月P=0.008D-TACE-HAIC：9.3個月

DEB-TACE：6.3個月P=0.005OSPFSTACE+HAIC近年來，我國學(xué)者采用mFOLFOX為基礎(chǔ)的灌注方案使晚期肝癌患者HAIC療效得以提高WangZ,etal.LiverCancer.2020Jun;9(3):308-325.TACE聯(lián)合靶向治療可改善中等腫瘤負荷或低ALBI評分患者生存一項多中心回顧性觀察研究，納入1719例既往接受TACE+索拉非尼(TACE-S)(n=313)或TACE(n=1406)治療的不可切除肝局限性HCC患者，旨在評估TACE+索拉非尼對比單純TACE治療不可切除肝細胞癌的獲益TACE+索拉非尼vsTACE改善患者TTPTACE+索拉非尼vsTACE降低中等腫瘤負荷、低ALBI評分患者死亡風(fēng)險713-2.8

7：低腫瘤負荷7-13：中等腫瘤負荷

13：高腫瘤負荷-2.8：低ALBI評分-2.8：高ALBI評分對于中或高腫瘤負荷、TACE治療抵抗或失敗的患者，應(yīng)盡早聯(lián)合分子靶向藥物治療(證據(jù)等級2，推薦B)TACE+系統(tǒng)LAUNCH：TACE+侖伐替尼較單一侖伐替尼可顯著改善緩解和生存PengZ,etal.JClinOncol.2023Jan1;41(1):117-127.最佳緩解(RECISTv1.1)LEN-TACE組（n=170）LEN組（n=168）P值CR1（0.6）1（0.6）0.993PR77（45.3）34（20.2）<0.001SD79（46.5）87（51.8）0.328PD13（7.6）46（27.4）<0.001ORR78（45.9）35（20.8）<0.001DCR157（92.4）122（72.6）<0.001LEN-TACE組的mOS和mPFS均顯著長于LEN組中位OS17.8個月vs.11.5個月中位PFS10.6個月vs.6.4個月LEN-TACE組vs單一侖伐替尼顯著提高ORR一項III期、多中心、隨機對照臨床試驗，納入2019年6月至2021年7月期間中國12家醫(yī)院338例既往未經(jīng)任何治療的晚期原發(fā)性，或未經(jīng)任何術(shù)后治療的根治性切除后初始復(fù)發(fā)的晚期HCC患者，分為侖伐替尼+TACE組(n=170)與侖伐替尼組(n=168)，TACE在侖伐替尼后1天開始；侖伐替尼：8mg(體重<60kg)或12mg(體重>60kg)每日一次，評估療效和安全性TACE聯(lián)合分子靶向藥物療效優(yōu)于單一分子靶向藥物(證據(jù)等級2，推薦B)

TACE+系統(tǒng)CHANCE001：TACE+靶免治療vs單純TACE可顯著改善中晚期HCC的PFS和OSZhuHD,etal.SignalTransductionandTargetedTherapy,2023,8(1):58.主要入組標準確診的BCLCB/CHCC患者Child-PugeA/BECOGPS0-1接受TACE聯(lián)合PD-(L)1抑制劑治療和靶向藥或僅TACE治療PSM1:1TACE+PD-(L)1+靶向藥物(N=228)TACE(N=228)主要終點PFS（mRECIST）次要療效終點OSORRCHANCE001：目前國內(nèi)TACE聯(lián)合靶免治療樣本量最大的多中心真實世界研究TACE+靶免治療vs單純TACE顯著改善PFSmPFS：TACE+PD-(L)1抑制劑+靶向藥物：9.5個月(8.4-11.0)TACE：8.0個月(6.6-9.5)HR=0.70(95%CI，0.56-0.88)；P=0.002TACE+靶免治療vs單純TACE顯著改善OSmOS：TACE+PD-(L)1抑制劑+靶向藥物：19.2個月(16.1-27.3)TACE：15.7個月(13.0-20.2)HR=0.63(95%CI，0.47-0.83)；P=0.001TACE+系統(tǒng)CHANCE2211：同樣證實TACE+靶免治療組獲益顯著優(yōu)于單純TACE組JinZC,etal.EurRadiol,2023,Jun27.主要入組標準確診的BCLCB/CHCC患者Child-PugeA/BECOGPS0-1接受TACE聯(lián)合卡瑞利珠單抗和阿帕替尼或TACE單獨治療PSM1:2TACE+卡瑞利珠單抗+阿帕替尼(N=84)TACE(N=147)療效終點OSORR（mRECIST）PFSCHANCE2211：一項全國、多中心、回顧性、傾向性評分匹配、真實世界研究ORRTACETACE+卡瑞利珠單抗+阿帕替尼ORR(%)PFSmPFS：TACE+卡瑞利珠單抗+阿帕替尼：13.5個月(9.0-18.0)TACE：7.7個月(6.8-10.3)HR=0.52(95%CI，0.37-0.74)；P<0.001OSmOS：TACE+卡瑞利珠單抗+阿帕替尼：24.1個月(20.0-NR)TACE：15.7個月(13.2-22.7)HR=0.41(95%CI，0.26-0.64)；P<0.001TACE+系統(tǒng)隨著HAIC相關(guān)臨床研究的開展，HAIC治療逐步規(guī)范化KudoM,etal.LiverCancer.2021Jun;10(3):181-223.ZhaoM,etal.HepatolInt.2024Feb;18(1):4-31.2021年日本專家共識：HAIC推薦為TACE失敗/抵抗后肝功能Child-PughA級，且靶向藥物等系統(tǒng)抗腫瘤進展的肝癌患者或肝功能Child-PughB級晚期肝癌患者的治療方式（證據(jù)等級2，推薦B）我國學(xué)者發(fā)表了肝癌mFOLFOX-HAIC中國專家共識，為HAIC治療提供了規(guī)范化指引和推薦HAIC治療的主要研究進展研究名稱通訊作者期刊IF發(fā)表時間研究總結(jié)Hepaticarterialinfusionofoxaliplatinplusfluorouracil/leucovorinvs.sorafenibforadvancedhepatocellularcarcinoma趙明JHepatol20.5822018與索拉非尼相比，F(xiàn)OLFOX-HAI治療可顯著延長晚期HCC患者的OS和PFSSorafenibPlusHepaticArterialInfusionofOxaliplatin,Fluorouracil,andLeucovorinvsSorafenibAloneforHepatocellularCarcinomaWithPortalVeinInvasion:ARandomizedClinicalTrial石明JAMAOncol24.7992019與索拉非尼相比，索拉非尼聯(lián)合FOLFOX-HAIC可顯著延長HCC伴門靜脈癌栓患者的OS和PFSArterialChemotherapyofOxaliplatinPlusFluorouracilVersusSorafenibinAdvancedHepatocellularCarcinoma:ABiomolecularExploratory,Randomized,PhaseIIITrial(FOHAIC-1)趙明JClinOncol50.722022HAIC對比索拉非尼治療晚期HCC明顯延長OS、PFS，高危人群結(jié)果不變HepaticArterialInfusionofOxaliplatin,Fluorouracil,andLeucovorinVersusTransarterialChemoembolizationforLargeHepatocellularCarcinoma:ARandomizedPhaseIIITrial石明JClinOncol50.7172022HAIC對比TACE治療大肝癌顯著延長OS、PFSPostoperativeAdjuvantHepaticArterialInfusionChemotherapyWithFOLFOXinHepatocellularCarcinomaWithMicrovascularInvasion:AMulticenter,PhaseIII,RandomizedStudy郭榮平JClinOncol50.7172023術(shù)后輔助性HAIC治療肝癌伴MVI明顯改善DFS，尚未觀察到OS獲益TARE可為外科手術(shù)切除或肝移植創(chuàng)造條件AlisedaD,etal.Cancers(Basel).2023Jan25;15(3):733.肝切除患者自RE的OS曲線自肝切除的OS曲線肝移植患者自RE的OS曲線自肝移植的OS曲線RE后肝切除和肝移植是安全可行的RE后肝切除的長期結(jié)局是最佳的，其中HCC和ICC患者的10年OS率均超過50%對于HCC降級或橋接至肝移植的患者，RE后的10年OS率也超過50%納入34例于2005-2020年期間經(jīng)釔90放射性栓塞(RE)治療后行肝切除(LR)或肝移植(LT)的初始不可切除和/或不適合LT的HCC和ICC患者新增附錄6：經(jīng)動脈放射性栓塞（TARE）期待釔-90微球獲批和臨床應(yīng)用，為我國肝癌患者增加新的治療方法肝癌TAREMDT團隊介入放射科肝臟外科核醫(yī)學(xué)科放射腫瘤科腫瘤內(nèi)科臨床應(yīng)用早期肝癌患者的根治性治療中期肝癌患者的降期治療晚期肝癌患者(伴門靜脈癌栓)的姑息性治療放射性肝段/肝葉切除與系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合消融治療手段與時俱進，重視術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防01TACE治療理念逐步成熟，提倡TACE綜合治療02放射治療適應(yīng)癥逐漸擴大，循證證據(jù)愈加豐富03目錄外放射治療適應(yīng)證基于最新證據(jù)適度擴大CNLCIa、部分Ib期肝癌患者，如無手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，可以考慮采用SBRT作為有效治療手段(證據(jù)等級2，推薦B)CNLCIIa、IIb期肝癌患者，TACE聯(lián)合外放射治療，可以改善局部控制率、延長生存時間，較單用TACE、索拉非尼或TACE聯(lián)合索拉非尼治療的療效好，可以適當(dāng)采用（證據(jù)等級2，推薦B）CNLCIIIa期肝癌患者可以切除的伴門靜脈癌栓的肝癌行術(shù)前新輔助放射治療或術(shù)后輔助放射治療，延長生存(證據(jù)等級2，推薦B)對于不能手術(shù)切除的，可行姑息性放射治療，或放射治療與TACE等聯(lián)合治療，尤其TACE前放療，可顯著延長患者生存時間(證據(jù)等級2，推薦B)CNLCIIIb期肝癌患者部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可以行SBRT，延長生存時間淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺等轉(zhuǎn)移灶，外放射治療可以減輕轉(zhuǎn)移灶相關(guān)疼痛、梗阻或出血等癥狀，延長生存時間(證據(jù)等級3，推薦B)

放療可與手術(shù)聯(lián)合，能改善部分肝癌患者生存外放射治療可用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療(證據(jù)等級2，推薦B)與可切除門靜脈癌栓的肝癌類似，部分中央型肝癌（指緊鄰肝門，距離主要的血管結(jié)構(gòu)＜1cm的肝癌，其通常位于CouinaudI、IV、V、VIII段，或者位于中央段的交界處）可行術(shù)前新輔助放療，其療效較好且患者耐受性佳放射治療可聯(lián)合介入或免疫檢查點抑制劑治療，使部分無法手術(shù)切除的肝癌患者，在腫瘤縮小或降期后轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除(證據(jù)等級3，推薦B)肝癌術(shù)后病理提示有MVI者、肝癌手術(shù)切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣者，術(shù)后輔助放射治療可以減少病灶局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移延長患者無瘤生存期(證據(jù)等級2，推薦B)放療可與分子靶向類、免疫檢查點抑制劑聯(lián)合：部分CNLCIII期或伴MVI等不良預(yù)后因素的患者，放射治療前、后使用索拉非尼等分子靶向藥可能延長生存時間，但同步使用這類藥物須謹慎免疫檢查點抑制劑聯(lián)合SBRT治療肝癌，有研究結(jié)果提示可能起到相互協(xié)同增效的作用(證據(jù)等級3，推薦C)前瞻性研究：新輔助放療聯(lián)合手術(shù)對中央型HCC患者有效且耐受性良好WuF,etal.JAMASurg,2022,157(12):1089-1096.一項2期、單中心、單臂前瞻性非隨機對照試驗，共納入38例接受新輔助調(diào)強放療(IMRT)和手術(shù)的中央型肝癌患者，旨在評估術(shù)前新輔助IMRT治療中央型肝癌的有效性和安全性；主要終點為5年總生存期(OS)；次要終點為腫瘤對IMRT的反應(yīng)、5年無病生存期(DFS)和治療相關(guān)的不良事件未達到mOS，mDFS為45.8個月新輔助IMRT聯(lián)合手術(shù)的耐受性良好術(shù)前新輔助IMRT的5年OD率達69.1%13例(34.2%)達到主要病理緩解，其中5例(13.2%)達到病理完全緩解中位隨訪45.8個月時，中位OS尚未達到，5年OS率為69.1%中位DFS為45.8個月，5年DFS率為41.0%程樹群,等.HepatolInt.2022Dec;16(6):1368-1378.放射治療與TACE等聯(lián)合治療，尤其TACE前放療，可延長生存I/II型PVTTRT-TACEvsTACE-RT:：OS：16.8vs14.5個月，p=0.144；PFS：7.4vs5.9個月，p=0.084III/IV型PVTTRT-TACEvsTA