骨關(guān)節(jié)炎診治

骨關(guān)節(jié)炎診治紅河州第一人民醫(yī)院消化風(fēng)免科王麗娟概念骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis。OA)是一種最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過(guò)度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。OA在中年以后多發(fā)，女性多于男性。本病在40歲人群的患病率為10％一17％，60歲以上為50％，而在75歲以上人群則高達(dá)80％。該病有一定的致殘率。病因本病按病因分為原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。前者是指原因不明的OA，與遺傳和體質(zhì)因素有一定關(guān)系，多見(jiàn)于中老年人；后者是指繼發(fā)于關(guān)節(jié)外傷、先天性或遺傳性疾病、內(nèi)分泌及代謝病、炎性關(guān)節(jié)病、地方性關(guān)節(jié)病、其他骨關(guān)節(jié)病等。有時(shí)很難鑒別原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。問(wèn)診和體格檢查可以幫助判斷病因。影像學(xué)檢查有助于繼發(fā)性O(shè)A的診斷。本病按照是否伴有臨床癥狀分為癥狀性O(shè)A和放射學(xué)OA。前者伴有明顯的OA臨床癥狀，而后者無(wú)臨床癥狀只有x線OA表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

1．1常見(jiàn)癥狀和體征本病好發(fā)于膝、髖、手(遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié))、足(第一跖趾關(guān)節(jié)、足跟)、脊柱(頸椎及腰椎)等負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)。1．1．1關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛。休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重．隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛?；?qū)е禄顒?dòng)受限。1．1．2關(guān)節(jié)腫大：早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期町在關(guān)節(jié)部位觸及骨贅。臨床表現(xiàn)1．1．3晨僵：患者可出現(xiàn)晨起或關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)問(wèn)后僵硬感，活動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)0．5h。1．1．4關(guān)節(jié)摩擦音(感)：多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨摩擦音(感)。1．1．5關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：由于關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)減少，肌肉萎縮，軟組織攣縮等引起關(guān)節(jié)無(wú)力，活動(dòng)受限。緩慢發(fā)生。臨床表現(xiàn)不同部位OA的表現(xiàn)特點(diǎn)1．2．I手：以遠(yuǎn)端指問(wèn)關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大。稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。而近端指問(wèn)關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouehard)結(jié)節(jié)。可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。1．2．2膝：膝莢節(jié)受累在臨床上最為常見(jiàn)。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運(yùn)動(dòng)受限，多數(shù)有骨摩擦音。臨床表現(xiàn)1．2．3髖：男性髖天節(jié)受累多于女性．單側(cè)多于雙側(cè)。多表現(xiàn)‘為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。可出現(xiàn)步態(tài)異常。1．2．4足：跖趾關(guān)節(jié)常受累，可出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大還町以出現(xiàn)廚外翻等畸形。足底可出現(xiàn)骨刺，導(dǎo)致行走困難。1．2．5脊柱：頸椎受累比較常見(jiàn)，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位。可有椎體和后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，K迫局部血管和神經(jīng)時(shí)町出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎一基底動(dòng)脈可引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。臨床表現(xiàn)1．3．特殊類型OA的表現(xiàn)特點(diǎn)：該類OA屬原發(fā)性O(shè)A。1．3．1原發(fā)性全身性O(shè)A：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)。根據(jù)臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)將其分為兩類：①結(jié)節(jié)|型：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見(jiàn)，有家族聚集現(xiàn)象。②非結(jié)節(jié)型：以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點(diǎn)不明顯，但常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有紅細(xì)胞沉降宰(ESR)增快及C反應(yīng)蛋白(CRP)增高等。臨床表現(xiàn)1．3．2侵蝕性炎癥性O(shè)A：常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性．主要累及遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族性及反復(fù)急性發(fā)作的特點(diǎn)。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直?；颊叩幕z杳可見(jiàn)明顯的增生性滑膜炎、免疫復(fù)合物沉積和血管翳的形成。少數(shù)患者最終發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)。有的患者合并干燥綜合征(sS)。x線可見(jiàn)明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化。晚期可見(jiàn)明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。1．3．3彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥(diffuseidiopathicskeletalhyperostosis，DISH)：是一種特殊的脊柱骨質(zhì)增生癥，好發(fā)于中老年男性，肥胖者較多。病變累及整個(gè)脊柱，特別是頸椎，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化，伴鄰近骨皮質(zhì)增生。但椎小關(guān)節(jié)和椎『日】盤保持完整?！銦o(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴(yán)重時(shí)會(huì)|If{現(xiàn)椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。x線可見(jiàn)特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個(gè)或4個(gè)椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。1．4輔輔助檢查

一、血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。輔助檢查二、X線檢查:非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和(或)囊性變,關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液,部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形。三、磁共振檢查不常用，僅有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變。如軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和缺血性骨壞死等。四、超聲有助于檢測(cè)關(guān)節(jié)少量滲出、滑膜增殖、骨贅、胴窩囊腫、炎癥反應(yīng)，也有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性O(shè)A。目前采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)表I手OA分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn))1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)問(wèn)自．手天節(jié)疼痛。發(fā)酸。發(fā)僵2．10個(gè)指問(wèn)關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)92個(gè)3．掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4．遠(yuǎn)端指fHJ關(guān)節(jié)骨住膨大>2個(gè)5．10個(gè)指fHJ關(guān)節(jié)中．畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足I+2+3“條或1+2+3+5條可診斷手OA注：IO個(gè)指問(wèn)天節(jié)為雙側(cè)第二二．。t遠(yuǎn)端及近端指問(wèn)關(guān)節(jié)．雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)目前采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)表2膝OA分類標(biāo)準(zhǔn)臨床杯準(zhǔn)1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2．有骨摩擦音3．晨低時(shí)間≤30min4．年齡≥38歲5．有骨中#膨大滿足I+2+3“條，或l+2+5條或l“+5條者可診斷膝OA臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝戈節(jié)疼痛2．X線示骨贅形成3．關(guān)節(jié)液檢查符合OA4．年齡1>40歲5．晨僵≤30rain6．有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條或l“+5+6條者町診斷膝OA目前采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)表3髖OA分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)問(wèn)有髖痛；2．內(nèi)旋<150；3．ESR<45mm／lh；4．屬曲<1150；5．內(nèi)旋>150＆晨僵時(shí)間<60min；7．年齡>50歲；8．內(nèi)旋時(shí)疼痛。滿足1+2+3條或l+2“條或l+5+“7+8條者可診斷髖OA。臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)閉有髖痛；2．ESR≤20mm／ih；3．X線示骨贅形成；4．x線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄；5．晨僵≤30min。滿足1+2+3條或l+2+4條或l+3+4條者可診斷髖OA鑒別診斷1.RA：多為對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎．以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累為主．晨偶明顯?？捎衅は陆Y(jié)節(jié)．類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性．x線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?.強(qiáng)直性脊柱炎(AS)：本病好發(fā)于青年男性．主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱。也町以累及膝、躁、髖關(guān)節(jié)，常伴有肌腱端炎．晨僵明顯，患者常同時(shí)有炎性下腰痛，放射學(xué)檢查垃示骶髂關(guān)節(jié)炎，常有人類白細(xì)胞抗原(HLA)一B27(+)。3.銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)及膝和腕關(guān)節(jié)等四肢關(guān)節(jié)受累為主，關(guān)節(jié)病變常不對(duì)稱，可有關(guān)節(jié)畸形。病程中可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指(趾)甲改變。4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)于中年以上男性，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱和劇烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸鹽結(jié)晶。慢性者可出現(xiàn)腎臟損害，在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位