醫(yī)囑管理制度-流程

醫(yī)囑管理制度一、政策由臨床醫(yī)生為病人下達(dá)醫(yī)囑，必須遵循的制度。二、目的對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。三、標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá)，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)部核準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑或手寫（必要時(shí)）醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)生承擔(dān)。醫(yī)院不允許無處方權(quán)的醫(yī)生在沒有帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下開出醫(yī)囑。2、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑（24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)的醫(yī)囑，化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。藥學(xué)人員、護(hù)理人員執(zhí)行電子醫(yī)囑，特殊情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時(shí)或手術(shù)中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質(zhì)醫(yī)囑在病歷中可獲得。住院病人醫(yī)囑由醫(yī)生下達(dá)，藥物治療醫(yī)囑由藥學(xué)人員核對、其他醫(yī)囑由護(hù)士雙人核對后執(zhí)行。3、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達(dá)到病房后2小時(shí)內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時(shí)以前開出，但病情變化可以隨時(shí)開出醫(yī)囑。4、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合醫(yī)院要求。下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分。5、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑執(zhí)行：為20～40滴/分鐘，需要超過此范圍時(shí)醫(yī)生要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可以省略。⑴特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Q×h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。⑵對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級別抗生素的使用要按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，藥劑科要進(jìn)行監(jiān)督，如有違反規(guī)定適時(shí)向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知，建議臨床醫(yī)生及時(shí)停藥。臨床醫(yī)生在收到通知時(shí)要及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥劑科及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。⑶“自理”品管理規(guī)定：由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫(yī)生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時(shí)醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細(xì)寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。護(hù)士發(fā)藥時(shí)向病人/家屬詳細(xì)講解藥物使用方法及注意事項(xiàng)，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時(shí)臨床醫(yī)生及護(hù)士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當(dāng)醫(yī)生評估不能確保病人自理藥的安全時(shí)，由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。⑷“自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。6、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由護(hù)士逐項(xiàng)核對并執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行要打印分類醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)生下達(dá)的搶救病人緊急抽血檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要求在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)標(biāo)本送到檢驗(yàn)科30分鐘后要開始追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，并報(bào)告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項(xiàng)等檢驗(yàn)時(shí)間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時(shí)內(nèi)得到急診檢驗(yàn)結(jié)果。其他緊急檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時(shí)內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時(shí)離開醫(yī)院等，護(hù)士要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。醫(yī)生在開出急診檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑后，如果超過一個小時(shí)還沒有得到相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，要及時(shí)追問，查找原因。7、醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后所有檢驗(yàn)標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上條碼標(biāo)簽，條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目，護(hù)士采集標(biāo)本后再次確認(rèn)標(biāo)本條碼，外送人員將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科前要確認(rèn)標(biāo)本條碼，以確定標(biāo)本送出的時(shí)間。檢驗(yàn)科接到標(biāo)本后進(jìn)行標(biāo)本的條碼的確認(rèn)，以確認(rèn)標(biāo)本接收的時(shí)間。檢驗(yàn)科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時(shí)若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)相互溝通和聯(lián)系、核實(shí)。8、醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗(yàn)醫(yī)囑時(shí)，要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有價(jià)值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報(bào)告。開單醫(yī)生同時(shí)對申請某些重要臨床檢驗(yàn)及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。9、同一時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑，首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名相同。一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。10、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、特別護(hù)理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。⑴藥物長期醫(yī)囑流程：當(dāng)日下達(dá)的長期醫(yī)囑當(dāng)日執(zhí)行。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時(shí)間在一組要求時(shí)間的前后一小時(shí)內(nèi)均視為有效，但時(shí)間性用藥的間隔時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。（l）長期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時(shí)，醫(yī)生需開具臨時(shí)醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開醫(yī)囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5℃(2)病重醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評估，病人病情隨時(shí)有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)告病重。病重病人的護(hù)理級別應(yīng)與病情相適應(yīng)。〔3〕標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑：由醫(yī)院認(rèn)可的、臨床醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。11、臨時(shí)醫(yī)囑的書寫順序：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫(yī)囑。12、病人出院時(shí)必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。13、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對有疑問醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。14、如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護(hù)士口頭交班并在護(hù)士交班本上注明。15、護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。16、口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時(shí)可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時(shí)在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時(shí)間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時(shí)，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。17、病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑。開術(shù)后醫(yī)囑時(shí)，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。18、如果臨時(shí)醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護(hù)士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時(shí)間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時(shí)醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。19、如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。20、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。21、護(hù)士每日應(yīng)查對全部醫(yī)囑。22、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進(jìn)行登記、上報(bào)、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護(hù)理過程中進(jìn)行信息溝通的重要文件，任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷毀、涂改。當(dāng)病人住院時(shí)間太長，病歷太厚時(shí)，經(jīng)主管醫(yī)生同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護(hù)士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內(nèi)的記錄，在病人出院時(shí)要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。醫(yī)囑處理流程處理新開的醫(yī)囑→入賬→執(zhí)行簽名（一級護(hù)理30分鐘內(nèi)、二級護(hù)理2小時(shí)內(nèi)）→靜滴、注射藥指定批次（緊急使用或搶救病人加急1瓶）→發(fā)送到靜配→打印新開醫(yī)囑的巡視卡（長期、臨時(shí)醫(yī)囑：未打）→核對無誤交給助理班→綁定標(biāo)本條碼交給助理班按床位逐個核對入賬→醫(yī)囑停止簽名（查看次日醫(yī)囑有無作廢）→轉(zhuǎn)抄護(hù)理項(xiàng)目、通知相關(guān)責(zé)任組→醫(yī)囑執(zhí)行簽名（術(shù)前醫(yī)囑由執(zhí)行者自己簽）→靜滴、注射指定批次→發(fā)送到靜配→口服外用藥發(fā)送靜配→打印口服卡、巡視卡核對→查看費(fèi)用有無漏收→看藥品狀態(tài)（取送、發(fā)藥狀態(tài)表示已發(fā)送出去）→對巡視卡、口服卡與電腦有無對應(yīng)、有無漏打印床號注意有無中藥醫(yī)囑及新生兒醫(yī)囑當(dāng)日新開的口服藥注意作廢當(dāng)日08:00和12:00的藥,若病情需要口服08:00或12:00的,請醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑上開1餐或2餐.細(xì)節(jié)：（1）一般靜脈輸液藥品不指定第二批次，新開的醫(yī)囑要了解現(xiàn)有液體剩余多少，再根據(jù)情況指定批次。（2）次日的長期醫(yī)囑注意查看批次是否指定正確再發(fā)送。（3）手術(shù)病人在執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑時(shí)注意查看術(shù)前的護(hù)理級別、陪伴費(fèi)、藥品是否作廢。（4）醫(yī)保病人不能收取辯證施膳指導(dǎo)、乳房按摩費(fèi)用，注意駁回。（5）在每日16：00下班前收取包床費(fèi)用。（6）保胎、住院超過2天的待產(chǎn)孕婦，每日收取產(chǎn)前檢查（5元）*次數(shù)。其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護(hù)知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財(cái)務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)：一、目標(biāo)值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1、對本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。2、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實(shí)施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時(shí)，首先匯報(bào)本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題