膽囊炎和膽石癥課件

膽囊炎和膽石癥

膽囊炎和膽石癥1膽道解剖學(xué)膽道解剖學(xué)2急性膽囊炎病因：膽囊結(jié)石（90-95%）、缺血、化學(xué)損傷、感染、膠原病、過(guò)敏等。病理：黏膜充血水腫、上皮細(xì)胞變性、壞死脫落、管壁內(nèi)不同程度的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)?？ㄋ阅懩已住⒎涓C織炎性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽汁性腹膜炎。急性膽囊炎病因：膽囊結(jié)石（90-95%）、缺血、化學(xué)損傷、感3急性膽囊炎——臨床表現(xiàn)癥狀：1.腹痛：進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可放射至右肩、肩胛、背部2.惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛不緩解3.發(fā)熱：多伴有38℃左右的發(fā)熱體征：右上腹不同程度、范圍的壓痛、反跳痛、肌緊張。Murphy征陽(yáng)性（特異性79-96%）。部分有黃疸、右上腹觸及炎性包塊。急性膽囊炎——臨床表現(xiàn)癥狀：4急性膽囊炎——輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：影像學(xué)檢查：

B超：膽囊增大、囊壁增厚水腫呈現(xiàn)“雙邊”征，膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)。CT/MRI：可見(jiàn)膽囊區(qū)膽囊脹大、結(jié)石影；證實(shí)膽道擴(kuò)張和積氣上更具優(yōu)勢(shì)。

腹部X線(xiàn)：少數(shù)病人膽囊區(qū)可見(jiàn)結(jié)石影。膽道造影：急性膽囊炎一般都有膽囊管梗阻，膽管顯影而膽囊不顯影，支持急性膽囊炎診斷。急性膽囊炎——輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：5膽囊炎和膽石癥課件6急性膽囊炎——鑒別診斷消化性潰瘍穿孔：典型腹膜刺激征，B超、腹部X線(xiàn)檢查、腹腔穿刺。急性胰腺炎：腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續(xù)性，范圍廣并偏向腹部左側(cè)，向腰背部放射，血及尿淀粉酶明顯升高。急性闌尾炎：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體檢，Rovsing征。肝膿腫膽道蛔蟲(chóng)癥：突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛。冠心病：EKG、心肌酶。急性膽囊炎——鑒別診斷消化性潰瘍穿孔：典型腹膜刺激征，B超、7膽囊炎和膽石癥課件8急性膽囊炎——并發(fā)癥膽囊穿孔：膽囊明顯腫大、局部腹膜刺激征明顯、高熱、血WBC↑↑膽囊積膿：右上腹劇痛、全身中毒癥狀明顯，右上腹捫及腫大壓痛的膽囊，血WBC↑↑氣腫性膽囊炎：罕見(jiàn)而嚴(yán)重，產(chǎn)氣細(xì)菌感染，腹部X線(xiàn)見(jiàn)膽囊壁增厚積氣、膽囊積氣、膽囊周?chē)e氣等急性膽囊炎——并發(fā)癥膽囊穿孔：膽囊明顯腫大、局部腹膜刺激征明9急性膽囊炎——非手術(shù)治療對(duì)80-85%早期病人有效一般治療：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持解痙、鎮(zhèn)痛：阿托品、山莨菪堿、哌替啶等抗生素：選擇血和膽汁中濃度較高、肝毒性小的藥物：氨芐西林、克林霉素、氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)急性膽囊炎——非手術(shù)治療對(duì)80-85%早期病人有效10急性膽囊炎——手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)：早期手術(shù)緊急手術(shù)指征：臨床癥狀重，不易緩解，膽囊腫大張力較大有穿孔可能；非手術(shù)治療，癥狀不緩解或惡化，壓痛明顯、腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征明顯；寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞2萬(wàn)以上者；黃疸加深者；>60歲，癥狀重者；并發(fā)重癥胰腺炎手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)急性膽囊炎——手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)：早期手術(shù)11慢性膽囊炎女性多見(jiàn)，40歲左右。70-95%合并膽囊結(jié)石病因：結(jié)石、感染性、代謝性、阻塞性。無(wú)論是否伴有結(jié)石，約50%合并細(xì)菌感染。病理：膽囊壁不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、囊壁增厚、與周?chē)M織粘連、膽囊萎縮慢性膽囊炎女性多見(jiàn)，40歲左右。70-95%合并膽囊結(jié)石12慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)：癥狀：不典型。上腹部疼痛、腹脹、噯氣、惡心等消化不良癥狀。體征：緩解期無(wú)體征或膽囊區(qū)深壓痛。急性發(fā)作期癥狀體征同急性膽囊炎。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：非急期無(wú)異常。影像學(xué)：B超見(jiàn)膽囊壁增厚，內(nèi)有光團(tuán)伴聲影。

腹部X線(xiàn)：膽囊區(qū)陽(yáng)性結(jié)石影，口服膽囊造影，膽囊濃縮、收縮功能差，可見(jiàn)陽(yáng)性或陰性結(jié)石。慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)：13膽囊炎和膽石癥課件14慢性膽囊炎診斷：膽石癥、膽絞痛病史+影像學(xué)檢查（膽囊造影、B超）鑒別：消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎、膽囊腫瘤治療：反復(fù)發(fā)作或伴較大結(jié)石→膽囊切除術(shù)

不能耐受手術(shù)者→內(nèi)科治療

非結(jié)石性慢性膽囊炎→非手術(shù)治療為主，臨床癥狀顯著者予膽囊切除術(shù)

急性發(fā)作期應(yīng)進(jìn)行抗生素治療。慢性膽囊炎診斷：膽石癥、膽絞痛病史+影像學(xué)檢查（膽囊造影、B15急性梗阻性化膿性膽管炎膽管梗阻+膽汁滯留+細(xì)菌感染病因：膽管結(jié)石、膽道感染、肝內(nèi)外膽管炎癥性狹窄等。致病菌主要為G-菌（大腸埃希菌最多見(jiàn)）。病理：膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)膽管及周?chē)谓M織內(nèi)壞死并形成膿腫，引起肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎。急性梗阻性化膿性膽管炎膽管梗阻+膽汁滯留+細(xì)菌感染16急性梗阻性化膿性膽管炎——臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)病急、進(jìn)展快

Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀

常并發(fā)MODS體征：急性病容、高熱>39℃，脈細(xì)數(shù)>120/min，血壓降低，1/3有神志改變。

劍突下或

上腹部不同范圍、程度的壓痛或腹膜刺激征。急性梗阻性化膿性膽管炎——臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)病急、進(jìn)展快17急性梗阻性化膿性膽管炎——輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC↑↑，血小板↓、PT延長(zhǎng)、肝腎功能受損、低氧血癥、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂。影像學(xué)檢查：

B超、胸腹X線(xiàn)片、CT

ERBD/PTCD：可確定膽道阻塞的原因和部位，又可緊急減壓引流，但有加重感染或使膽汁溢漏入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)。

MRCP：無(wú)創(chuàng)，圖像不受梗阻部位的限制。急性梗阻性化膿性膽管炎——輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC↑↑，18急性梗阻性化膿性膽管炎診斷：Reynolds五聯(lián)征鑒別診斷：消化性潰瘍穿孔

急性胰腺炎

急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎診斷：Reynolds五聯(lián)征19急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流非手術(shù)治療：足量廣譜抗生素、改善和保證組織器官的良好灌注和氧供、對(duì)癥支持治療。手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)引流術(shù)。非手術(shù)方法置管減壓引流急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流20膽石癥危險(xiǎn)因素：5F：女性、肥胖、40歲、多產(chǎn)婦、家族史膽結(jié)石分類(lèi)：1.化學(xué)成分分類(lèi)：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石2.部位分類(lèi)：膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石病因：膽汁化學(xué)性狀的改變、膽汁淤滯、感染膽石癥危險(xiǎn)因素：5F：女性、肥胖、40歲、多產(chǎn)婦、家族史21膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)：膽絞痛和急性膽囊炎、非特異性癥狀、無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。體格檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：B超：直徑3mm以上的結(jié)石，診斷率>95%。

口服膽囊造影或靜脈膽道造影：診斷率僅50%?？诜懩以煊坝糜诹私饽懩夜δ?；靜脈膽道造影，判斷有無(wú)繼發(fā)膽管結(jié)石或Mrizzi綜合癥。

腹部CT：判斷結(jié)石成分。膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)：膽絞痛和急性膽囊炎、非特異性癥狀、無(wú)癥狀膽22膽囊結(jié)石診斷：病史+影像學(xué)鑒別診斷：

消化性潰瘍、慢性胃炎、心血管疾病、膽總管結(jié)石并發(fā)癥：結(jié)石性急性膽囊炎、繼發(fā)性膽管結(jié)石、急性胰腺炎（AKP>300U/L、>50y、GPT>100U/L、女性、血淀粉酶>400U/L）、Mirizzi綜合癥膽囊結(jié)石診斷：病史+影像學(xué)23膽囊結(jié)石治療原則：

有癥狀→膽囊切除術(shù)；

無(wú)癥狀、膽囊收縮功能尚可→觀察。無(wú)癥狀膽囊結(jié)石出現(xiàn)下述情況考慮手術(shù)：口服膽囊造影劑膽囊不顯影；結(jié)石直徑>2cm；合并瓷化膽囊；合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；有心肺功能障礙者。

膽囊結(jié)石治療原則：24膽囊結(jié)石手術(shù)治療：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

膽總管探查指征：術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像學(xué)證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻；膽囊結(jié)石?。恍g(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張直徑>10mm，膽囊壁明顯增厚、發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。溶石治療：鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸

直徑2cm以下的膽固醇結(jié)石；膽囊管通暢；肝功能正常；無(wú)明顯的慢性腹瀉史。15mg/d，6～24個(gè)月，每半年做B超或口服膽囊造影1次體外振波碎石：膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石，直徑在12～15mm者不超過(guò)3枚，直徑15～20mm者僅1枚，膽囊收縮功能正常。膽囊結(jié)石手術(shù)治療：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)。25肝內(nèi)膽管結(jié)石肝左外葉最多見(jiàn)，其次是右后葉臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫、急性膽管炎查體：捫及肝臟不對(duì)稱(chēng)腫大；Charcot三聯(lián)征；肝區(qū)壓痛叩擊痛；晚期，肝脾腫大、門(mén)脈高壓。輔助檢查：B超、CT、PTC、ERCP治療原則：解除梗阻+去除病灶+通暢引流。

非手術(shù)治療只有在完成上述3個(gè)要求后才能奏效。

肝葉切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽管引流術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石肝左外葉最多見(jiàn)，其次是右后葉26肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或Cha