流行性出血熱-課件

流行性出血熱Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS流行性出血熱Hemorrhagicfeverwith

患者,男,37歲。高熱2周伴惡心腹脹納差住院,先鋒霉素6、帕爾克和APC等治療,好轉(zhuǎn)出院。僅2d再次高熱惡心納差,來院門診,查血WBC11.4×109g/L,中性83%,尿蛋白(6),隱血(7),抗炎治療熱不退,體溫40℃,乏力腹脹納差尿色深,甲床紫紺,心率100次/min,BP14/10kPa,無出血點,血常規(guī)和凝血時間正常。當日午后病人腹脹加重。因病人出院后有外地出差史及老鼠接觸情況,考慮為“流行性出血熱”,給予氫化可的松等治療,加大補液量。又因出現(xiàn)嘔吐、血壓偏低,眼底檢查提示“眼底動脈變細”,故給予6542210mg肌肉注射,1次/h,又用多巴胺100mg靜脈滴注,收入病房。入院后病人仍高燒不退,氣急明顯,血壓不穩(wěn),神志淡漠萎軟,又給予西力新、環(huán)丙氟沙星,凱福隆等藥物,并輸血、血漿、人體白蛋白。用多種藥物治療,病人未見顯著好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)譫妄等精神癥狀?；颊?男,37歲。高熱2周伴惡心腹脹納差住院,先鋒【定義與概述】流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever,EHF)屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)。為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源，廣泛流行于亞、歐等許多國家。我國為重疫區(qū)。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。【定義與概述】流行性出血熱（epidemichemorr【定義與概述】

1999年全國EHF監(jiān)測點共發(fā)病12930例，死亡135例，發(fā)病率為5.37/10萬，病死率為10.4%，與1998年相比,發(fā)病率下降了1.47%,病死率增加了9.47%，臨床診斷病例血清學符合率為67.25%，疫情漏報率為1.28%。【定義與概述】1999年全國EHF監(jiān)測點共發(fā)病12930【定義與概述】病毒性出血熱共13種，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS）。我國稱流行性出血熱(epidemichemorrhagicfiver,EHF)；朝鮮稱朝鮮出血熱(Koreanhemorrhagicfever,KHF)；蘇聯(lián)稱出血性腎病腎炎(hemorrhagicnephrosonephritis,HNN)；特異性血清學診斷及病原學的確立，1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱。【定義與概述】病毒性出血熱共13種，分為有腎損及無腎損兩大類病毒性出血熱分類傳播途徑病名臨床類型分布地區(qū)蜱媒1．鄂木斯克出血熱（OHF）2．奇薩那森林?。↘FD）3．克里米亞出血熱（CHF）4．新疆出血熱（SHF）無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征蘇聯(lián)鄂木斯克印度蘇聯(lián)、保加利亞、巴基斯坦新疆塔里木河流域蚊媒5．登革出血熱（DHF）6．基孔肯亞出血熱（CHIK）7．黃熱?。╕H）無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征東南亞、太平洋群島泰國、印度非洲、南美動物源性8．阿根廷出血熱（AHF）9．玻利維亞出血熱（BHF）10．拉沙熱（LF）11．流行性出血熱（EHF）有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征阿根廷玻利維亞非洲中國、蘇聯(lián)、朝鮮、日本、北歐傳播途徑未明12．馬爾堡病（MVD）13．埃波拉出血熱（EbHF）無腎綜合征無腎綜合征東非烏干達、肯尼亞北非扎伊爾、蘇丹病毒性出血熱分類傳播途徑病名臨床類型分布地區(qū)蜱媒1流行性出血熱--課件HFRS發(fā)病地區(qū)HFRS發(fā)病地區(qū)【病原學】MembersoftheFamily:Genera:Bunyavirus:BunyamwerasupergroupPhlebovirus:SandflyfeverandUukuniemigroupNairovirus:NairobisheepdiseasegroupHantavirus:HantaangroupTospovirus:Tomatospottedwiltvirusgroup(plants)流行性出血熱病毒（EHFV），主要指布尼亞病毒科(Bunyaviridae)的漢坦病毒屬。(Hantavirus:Hantaangroup)【病原學】MembersoftheFamily:圖注：漢灘病毒的超薄切片以及它的負染原始型EHF病毒（漢灘76-118株），感染Vero-E6細胞14天后的超薄切片。細胞間隙中見到的病毒顆粒從形態(tài)上與中國分離的EHF病毒相同，細胞病變也相似，在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（RER）系統(tǒng)增生的同時，次級溶酶體增多，胞漿基質(zhì)內(nèi)微管（Mt）和微絲（Mf）也顯著增多。插圖分別用負染（左）圖注：漢灘病毒的超薄切片以及它的負染原始型EHF病毒（漢灘7根據(jù)血清學檢查分8型Ⅰ型漢坦病毒Hantaanvirus，野鼠型Ⅱ型漢城病毒Seoulvirus,家鼠型Ⅲ型普馬拿病毒Puumalavirus，棕背鼠型Ⅳ型希望山病毒Prospecthillvirus,田鼠型我國所流行的主要是：Ⅰ型和Ⅱ型病毒。根據(jù)血清學檢查分8型Ⅰ型漢坦病毒Hantaan其余四型包括南斯拉夫的貝爾格萊德一多布拉伐病毒（Be1grade一Dobravavirus）泰國病毒（Thaivirus)，印度索托帕拉雅病毒（Thottapalaymvirus）美國西南部暴發(fā)的漢坦病毒肺綜合征（Hantaviruspulmonarysyndrome,HPS)其病原為莫爾托卡尼翁病毒（Muertocanyonvirus)。其余四型包括南斯拉夫的貝爾格萊德一多布拉伐病毒【流行病學】（一）宿主動物與傳染源66種脊椎動物我國發(fā)現(xiàn)53種動物嚙齒類如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠其他：貓、狗、家兔等。人不是主要傳染源【流行病學】（一）宿主動物與傳染源黑線姬鼠黑線姬鼠體型纖細，體長６５－１２０毫米。體較細瘦，頭小、吻尖。耳較短，折向前方達不到眼部。尾長為５０－１０７毫米，尾毛不發(fā)達，鱗片裸露呈環(huán)狀。背中線有條黑色條紋。黑線姬鼠喜棲息于溫暖濕潤的環(huán)境。河流兩岸和海拔較低的農(nóng)田數(shù)量較多。黑線姬鼠褐家鼠褐家鼠體型大，成體體長１１０－２１０毫米；尾粗而長，稍短于體長，尾長大于體長的１／２；吻尖出，耳大而薄。四足強健，后足長大于２８毫米。乳頭６對。體背棕褐至灰褐色。褐家鼠棲息環(huán)境極廣泛，各種建筑物、垃圾場、下水道和野外農(nóng)田。褐家鼠大林姬鼠大林姬鼠體長一般不超過１２０毫米。尾長約為體長的５／６，尾毛不發(fā)達，鱗片裸露，毛環(huán)比較明晰。大林姬鼠主要棲居于林區(qū)，一般喜居于地勢較高、土壤較干燥的林中，山坡較溝谷數(shù)量多。大林姬鼠（二）傳播途徑：1．呼吸道傳2．消化道傳播3．接觸傳播4．母嬰傳播5．蟲媒傳播（二）傳播途徑：1．呼吸道傳

（三）流行特征1．地區(qū)性

2．季節(jié)性和周期性

3．疫區(qū)流行類型

①姬鼠型疫

②家鼠型疫區(qū)

③混合型疫區(qū)

④鼠鼠疫區(qū)

4．人群分布（三）流行特征1．地區(qū)性

【發(fā)病機制與病理解剖】

【發(fā)病機制與病理解剖】

（一）發(fā)病機制

1.病毒直接作用①臨床上患者有病毒血癥期。所有臟器組織中，均能檢出EHF病毒抗原②體外培養(yǎng)證實，無免疫因素的參與下感染EHFV后出現(xiàn)細胞膜和細胞器的損害。③不同血清型的病毒，所引起的臨床癥狀輕重也不同。④病程中患者免疫成分或免疫功能是繼發(fā)的病理機制（一）發(fā)病機制1.病毒直接作用①臨床上患者有病毒血癥期。

2．免疫作用

（1）免疫復合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應）----早期血清補體下降----血循環(huán)中存在特異性免疫復合物（小血管壁、腎小球基底膜、腎小管和腎間質(zhì)血管）免疫復合物是本病血管和腎臟損害的原因。（2）其他免疫應答（ⅠⅡⅣ型變態(tài)反應）①早期特異性IgE升高（Ⅰ型變態(tài)反應）②EHF患者血小板中存在免疫復合物（Ⅱ型變態(tài)反應）③電鏡觀察發(fā)現(xiàn)淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞（Ⅳ型變態(tài)反應）2．免疫作用（1）免疫復合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應）（2

3．各種細胞因子和介質(zhì)的作用①急性期外周血CD8明顯上升.②各種免疫細胞表面標志物增加呈活躍狀態(tài)③漢坦病毒可侵犯T、B細胞.④機體清除病毒感染主要靠機體免疫機制,尤其是細胞免疫機制，其中T細胞系統(tǒng)，細胞毒T細胞，自然殺傷細胞（NK）3．各種細胞因子和介質(zhì)的作用①急性期外周血CD8明顯上升.關于免疫抑制劑的使用

免疫抑制劑能損傷細胞免疫功能。對機體清除病毒感染是不利的。免疫抑制劑如環(huán)磷酞胺、阿糖胞苷或大劑量的皮質(zhì)激素等治療本病，不但不能收到療效，反而可加重機體進一步衰竭，促進并發(fā)癥的發(fā)生。關于免疫抑制劑的使用免疫抑制劑能損傷細胞免疫功能。對機休克的機制血管通透性增加血漿外滲血漿外滲血液濃縮稠度升高DIC發(fā)生血液循環(huán)淤滯有效血容量繼發(fā)性休克主要是大出血、繼發(fā)感染和多尿期水與電解質(zhì)補充不足，導致有效血容量不足。休克的機制血管通透性增加血漿外滲出血的機制血管壁的損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機制異常出血的機制血管壁的損傷急性腎功能不全的機制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血，腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔被蛋白、管型所阻塞急性腎功能不全的機制腎血流不足認識EHF臨床發(fā)病學特點的意義治療時必須強調(diào)“早”正確合理的液體療法——預防失血漿性低血容量休克——防止微循環(huán)障礙——防止DIC的發(fā)生發(fā)展——防止腎缺血和栓塞——防止原有腎臟損傷的加重；認識EHF臨床發(fā)病學特點的意義治療時必須強調(diào)“早”

（二）病理解剖1．血管病變

2，腎病變

3．心臟病變

4．腦垂體及其他臟器病變

5．免疫組化多臟器組織中均能檢出EHF病毒抗原。EHF發(fā)病特點可歸納為：“原發(fā)性損傷、一次性打擊、自限性經(jīng)過”（二）病理解剖1．血管病變EHF發(fā)病特點可歸納基于EHF上述的病理生理基礎，臨床上相應構成了EHF的一個典型的5期過程。

發(fā)熱期：低血壓休克期：少尿期：多尿期：恢復期：典型的病毒血癥血管損傷、血容量減少腎臟損傷嚴重、腎臟功能衰竭腎小管損傷開始新生多尿期后，尿量逐步恢復基于EHF上述的病理生理基礎，臨床上相應構成了EHF的一個典【臨床表現(xiàn)】潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見【臨床表現(xiàn)】潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見有關EHF的四句口訣：“高熱臉紅酒醉貌，頭痛腰痛象感冒、皮膚粘膜出血點、惡心嘔吐蛋白尿”有關EHF的四句口訣：

一般表現(xiàn)：

1、起病急驟

2、發(fā)熱在39～40℃之間，熱程多數(shù)為3～

7日，亦有達10日以上者。

3、體溫越高，熱程越長，則病情越重。

4、少數(shù)患者以低熱、出現(xiàn)胃腸道和呼吸道前驅(qū)癥狀開始。

5、重癥患者熱退后病情加重。（一）發(fā)熱期一般表現(xiàn)：（一）發(fā)熱期其他重要表現(xiàn)：“三痛”——頭痛、腰痛和眼眶痛，水腫和滲出所致。“酒醉貌”——顏面、頸、胸等部位潮紅。充血所致?！吧ψ踊驐l索點狀瘀點”

——皮膚出血多見于腋下和胸背部出血“粘膜充血”——見于眼結膜、口腔軟腰和咽部。（一）發(fā)熱期其他重要表現(xiàn)：（一）發(fā)熱期出血：皮下淤血出血：皮下淤血左上肢呈明顯的融合片狀及點狀出血左上肢呈明顯的融合片狀及點狀出血出血：球結膜出血、水腫出血：球結膜出血、水腫出血：胸前搔抓樣出血出血：胸前搔抓樣出血出血：口腔粘膜出血出血：口腔粘膜出血EHF患者死亡后尸檢腦圖像大腦腦回血管普遍擴張，充血EHF患者死亡后尸檢腦圖像大腦腦回血管普遍擴張，充血

（二）低血壓休克期發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克其持續(xù)時間長短與病情輕重，治療措施是否及時和正確有關部分患者發(fā)熱期、低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進入少尿期頑固性休克患者，出現(xiàn)紫紺、DIC、腦水腫、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性腎功能衰竭。（二）低血壓休克期發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降（三）少尿期

24小時尿量少于500ml、少于50ml為無尿少尿期一般發(fā)生于5～8病日。持續(xù)1日~10日，一般為2～5日。少數(shù)患者無明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱為無少尿型腎功能衰竭臨床表現(xiàn)為尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫（三）少尿期24小時尿量少于500ml、少于50ml為無尿（四）多尿期

病程9～14日。持續(xù)1日~數(shù)月。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期：

①移行期：日尿量由500ml增加至2000m1，但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，癥狀加重

②多尿早期：每日尿量超過2000m1。氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。

③多尿后期：尿量每日超過3000ml，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，每日尿量可達4000～8000m1，少數(shù)可達15000m1（四）多尿期病程9～14日。持續(xù)1日~數(shù)月。

（五）恢復期多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下。1～3個月，體力才能完全恢復。（五）恢復期多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下。根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損

害的嚴重程度，本病可分為5型。①輕型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，除出血點外無其他出血現(xiàn)象，腎損害輕，無休克和少尿。②中型：體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa或脈壓差小于3.46kPa。有明顯出血及少尿期，尿蛋白＋＋＋。③重型：體溫≥40℃，中毒癥狀及滲出征嚴重，可出現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀。有皮膚瘀斑和腔道出血，出現(xiàn)休克，少尿持續(xù)5日以內(nèi)或無尿2日以內(nèi)。④危重型：在重型基礎上并出現(xiàn)以下6項病變之一情況者，包括難治性休克，有重要臟器出血，少尿超出5日或尿閉2日以上和BUN超出42.84mmol／L，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥，嚴重感染。⑤非典型：發(fā)熱38℃以下，皮膚粘膜可有散在出血點，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者。根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損

害的

【實驗室檢查】

【實驗室檢查】

1．血常規(guī)檢查:

WBC升高可達15～30x109/L，少數(shù)重癥患者可達50～100xl09／L。重癥患者可見幼稚細胞呈類白血病反應。第4～5病日后淋巴細胞增多，并出現(xiàn)異型淋巴細胞。血小板從第2病日開始減少，并可見異型血小板。1．血常規(guī)檢查:

WBC升高可達15～30x109/L，少2．尿常規(guī)檢查病程第2天可出現(xiàn)尿蛋白4～6病日尿蛋白常為＋＋＋～＋＋＋＋對明確診斷有意義。尿中出現(xiàn)膜狀物，為大量蛋白和脫落上皮的凝聚物。尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細胞，能檢出EHF病毒抗原尿鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型和紅細胞。2．尿常規(guī)檢查病程第2天可出現(xiàn)尿蛋白3．血液生化檢查血BUN和Cr低血休克期開始上升，少數(shù)發(fā)熱期開始升高。發(fā)熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。血鉀在發(fā)熱期和休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。3．血液生化檢查血BUN和Cr低血休克期開始上升，少數(shù)發(fā)熱4．凝血功能檢查發(fā)熱期開始血小板減少伴功能降低高凝期出現(xiàn)凝血時間縮短。消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長和凝血酶時間延長。進入纖溶亢進期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物（FDP)升高。4．凝血功能檢查發(fā)熱期開始血小板減少伴功能降低

5，免疫學檢查特異性抗原檢查免疫熒光或ELISA法早期病人的血清及周圍血多種細胞以及尿沉渣細胞均可檢出EHF病毒抗原。特異性抗體檢查：包括血清IgM和IgG抗體。IgM1：20為陽性，IgG1：40為陽性，1周后滴度4倍上升有診斷價值。5，免疫學檢查特異性抗原檢查免疫熒光或ELISA法早期病人6．其他檢查血清ALT約50％患者升高心電圖心肌損害表現(xiàn)眼壓常增高腦水腫肺淤血和肺水腫表現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應。6．其他檢查血清ALT約50％患者升高

（一）腔道出血（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（三）肺水腫是很常見的合并癥，臨床上有兩種情況。

1．成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）常見于休克期和少尿期。

2．心衰性肺水腫由高血容量或心肌受損所引起，主要為肺泡內(nèi)滲出。（四）其他包括繼發(fā)性呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，自發(fā)性腎破裂，心肌損害和肝損害【并發(fā)癥】（一）腔道出血【并發(fā)癥】漢坦病毒肺綜合證

（HantavirusPulmonarySyndrome，HPS）由漢坦病毒屬中的（稱為MuertoCanyonVirus或FourCornerVirus）引起的以呼吸窘迫和非心源性肺水腫為主要臨床特征的急性傳染病，是漢坦病毒病的特殊臨床類型。主要在美國中西部地區(qū)散在發(fā)生，主要宿主動物為當?shù)氐膰X動物鹿鼠。吸入含病毒的氣溶膠和密切接觸可能為主要的傳播途徑。本病的典型表現(xiàn)為干咳、氣短和進行性的呼吸窘迫，部分病人有眼結合膜水腫。漢坦病毒肺綜合證（Hanta流行性出血熱--課件【診斷與鑒別診斷】

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷依據(jù)臨床特征性癥狀和體征實驗室檢查流行病學（一）診斷依據(jù)臨床特征性癥狀和體征臨床特征性癥狀和體征臨床特征包括早期3種主要表現(xiàn)

發(fā)熱中毒癥狀，充血、出血、外滲征和腎損害病程的5期經(jīng)過

發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。不典型者可以越期或前三期之間重疊。熱退后癥狀反而加重，是與其他感染性疾病不同的特點，有助于診斷。臨床特征性癥狀和體征臨床特征包括早期3種主要表現(xiàn)

（一）診斷依據(jù)臨床特征性癥狀和體征實驗室檢查流行病學（一）診斷依據(jù)臨床特征性癥狀和體征實驗室檢查血液濃縮，白細胞計數(shù)升高異型淋巴細胞出現(xiàn)見幼稚細胞及類白血病反應血小板減少尿蛋白實驗室檢查血液濃縮，白細胞計數(shù)升高

（一）診斷依據(jù)臨床特征性癥狀和體征實驗室檢查流行病學

（一）診斷依據(jù)臨床特征性癥狀和體征流行病學可能的接觸史感染途徑地區(qū)性季節(jié)性流行病學可能的接觸史（二）鑒別診斷發(fā)熱期——上呼吸道感染，敗血癥，急性胃腸炎、菌痢。休克期——感染性休克。少尿期則——急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭。出血——消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。ARDS——急慢性肺炎。腹痛為主——外科急腹癥。（二）鑒別診斷發(fā)熱期——上呼吸道感染，敗血癥，急性胃腸炎、菌

【預后】與病型輕重，治療遲早及措施是否正確相關【預后】與病型輕重，治療遲早及措施是否正確相關【治療】【治療】原則以綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期針對病理生理——對癥治療。

“三早一就”仍為本病治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。

防治休克、腎功能衰竭和出血。原則以綜合療法為主（一）發(fā)熱期治療原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預防DIC。（二）低血壓休克期治療原則積極補充血容量，注意酸中毒的糾正和改善微循環(huán)功能。（三）少尿期治療原則“穩(wěn)、促、導、透”，即穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，促進利尿，導瀉和透析治療。（一）發(fā)熱期治療原則：

（四）多尿期治療原則維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼