關(guān)于重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征診治的一些思考

2023/9/41

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院普外科余梟教授關(guān)于重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征診治的一些思考2023/9/42重癥急性胰腺炎的定義：重癥急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)是指急性胰腺炎發(fā)病后伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上），可累及一個或多個臟器。占AP的5%～10%，病死率高達30%～50%≥2023/9/43SAP的特點:來勢兇險、疾病進展快，早期即出現(xiàn)一個或多個臟器功能障礙（通常是多個），積極的非手術(shù)治療難以阻止其迅速發(fā)展，病死率高2023/9/44腹部體征:可見明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰脅部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）臟器功能改變:可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低于1.87mmol/L（7.5mg/dl）CT檢查:

增強CT為診斷胰腺壞死最有效方法，BalthazarCT分級在Ⅱ或級以上A-PACHEⅡ評分:

暴發(fā)性胰腺炎的評分一般均在12分以上2023/9/45早期受累的主要器官有肺、腎、心、肝、腦、胃腸道等。最近一項回顧性臨床研究指出：FAP早期發(fā)生ARDS為73.9%、ARF為64.1%、休克為55.4%、心血管衰竭為52.2%、肝衰為51.1%、腦病為35.9%、感染為30.4%、胃腸道出血為23.9%。同時幾乎每個FAP患者均有不同程度腹腔間隔室綜合征（ACS)發(fā)生2023/9/46

根據(jù)腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征(IAH/ACS)，腹腔高壓(IAH)定義為:持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的腹腔內(nèi)壓力升高>12mmHg腹腔間隔室綜合征(ACS)是指:持續(xù)性腹腔內(nèi)壓力>20mmHg（伴或不伴腹主動脈灌注壓<60mmHg），與新發(fā)臟器功能衰竭相關(guān)IAH可分為四級：Ⅰ級：12～15mmHg;Ⅱ級：16～20mmHg;Ⅲ級：21～25mmHg;Ⅳ級：＞25mmHg.

IAP分級對臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義2023/9/472023/9/48SAP的治療：1.應(yīng)強化ICU治療:密切監(jiān)測腹腔壓、腹腔灌注壓（平均動脈壓-腹腔壓）和器官功能的變化；適當限制液體輸入，如容量過負荷，可行血液超濾或利尿；及早應(yīng)用升壓藥物，有利于限制液體和維持腹腔灌注壓，監(jiān)測機械通氣壓力參數(shù)的變化，根據(jù)IAH的變化調(diào)整參數(shù)2023/9/49

早期液體治療：早期FAP液體治療同樣應(yīng)遵循SAP液體補充方案：分為容量擴充階段和調(diào)整液體分布階段，即先給予250～300mL/h晶體液500～1000mL,積極快速補液緩解血液濃縮、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，然后聯(lián)合應(yīng)用晶/膠體液進行容量擴充（晶：膠按2:1）。當血流動力學(xué)穩(wěn)定、液體負平衡出現(xiàn)后即進入調(diào)整液體分布階段（晶：膠按1:1）。當SCLS改善、SIRS消失，即已達到復(fù)蘇終點2023/9/410液體治療時主要觀察指標：心率：80～110次/min尿量：≥0.5mL(kg.h)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg中心靜脈壓(CVP):8～12mmHg紅細胞比容(HCT)≥30%中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%2.非手術(shù)處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進胃腸道動力，放置肛管減壓，必要時行內(nèi)鏡減壓；擴張腹壁，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時行神經(jīng)肌肉阻滯；同時在B超或CT引導(dǎo)下進行腹腔多點微創(chuàng)穿刺引流，以減輕腹腔內(nèi)壓力2023/9/4112023/9/412典型臨床病例2023/9/413病例一黃某某，男，39歲因腹痛、腹脹2天于2008.9.10入院患者于9.8晚飲酒、進食油膩食物后出現(xiàn)上腹脹痛，為持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，無緩解，伴有嘔吐，非噴射性，為胃內(nèi)容物，無咖啡色物質(zhì)，伴有肛門停止排便、排氣2023/9/414入院體格檢查：體溫：39.3℃脈搏：157次/分呼吸：25次/分血壓：119/82mmHg急性痛苦病容，神清合作，皮膚鞏膜無黃染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可見陳舊性手術(shù)疤痕，腹肌緊張，上腹部有深壓痛無反跳痛，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音消失2023/9/415輔助檢查外院CT：重癥急性胰腺炎膽囊切除術(shù)后脂肪肝（重度）2023/9/416入院診斷重癥急性胰腺炎(暴發(fā)性）中毒性腸麻痹膽囊切除術(shù)后脂肪肝(重度)

2023/9/41711：30普外科病房19：34ICU病房神志模糊心率增快體溫上升尿量減少2023/9/418體溫：40.0℃脈搏：170次/分呼吸：45次/分血壓：90/55mmHg血氧飽和度：85%急性重病容，神志模糊，雙肺呼吸音粗糙，心律齊，腹膨隆，右上腹可見陳舊性手術(shù)疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征陰性，腹肌緊張，上腹部有深壓痛無反跳痛，叩診呈鼓音，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音消失入ICU體查2023/9/419暴發(fā)性胰腺炎

中毒性腸麻痹

急性呼吸窘迫綜合征

急性腎功能不全？

胰性腦?。磕懩仪谐g(shù)后脂肪肝（重度）入ICU診斷2023/9/420治療集束化治療方案液體復(fù)蘇胰腺休息療法抗感染治療改善微循環(huán)營養(yǎng)支持2023/9/421血液凈化治療間歇性日間血液濾過（12h/d）多器官功能保護支持

ARDS肺保護性通氣策略

腹腔內(nèi)高壓的處理治療2023/9/422123灌腸其它導(dǎo)瀉

硫酸鎂、石蠟油、生大黃

生理鹽水、石蠟油、硫酸鎂

芒硝外敷、擴肛、莫沙比利腹腔內(nèi)高壓的處理2023/9/423治療后反應(yīng)：患者神志轉(zhuǎn)清心率及體溫得到控制氧合良好血管活性藥物逐步撤離尿量增加但腸鳴音仍未聞及，未解大便2023/9/424病程第一周：心率及體溫變化趨勢入ICU9月13日2023/9/4259月13日膀胱內(nèi)壓變化趨勢9月13日尿量變化趨勢2023/9/4269月12日膀胱內(nèi)壓逐步上升

7pm29cmH2O

11am20cmH2O膀胱內(nèi)壓2023/9/427增加擴肛次數(shù)予以新斯的明肌注診斷性腹穿，可抽出少量暗紅色血性腹水留置腹腔引流管引流膀胱內(nèi)壓水平仍居高不下，腸道僅少量黃色水樣便在灌腸后排出2023/9/4289月13日夜：患者膀胱內(nèi)壓繼續(xù)上升達36cmH2O，伴心率呼吸增快，氧飽和度下降，尿量減少腹腔間室綜合征急診手術(shù)：剖腹減壓、臨時性腹腔關(guān)閉2023/9/429臨時性關(guān)腹：臨時性腹腔關(guān)閉（Temporaryabdominalclosure，TAC），方法有多種多樣，其原則是維持腹壁無張力并保持腹內(nèi)臟器被完全覆蓋三升袋2023/9/430尿量變化趨勢膀胱內(nèi)壓變化趨勢2023/9/431術(shù)后腸管壁由暗紅色逐步轉(zhuǎn)為紅潤，直視下可見腸蠕動逐步增多9月18日行關(guān)腹手術(shù)2023/9/432后續(xù)病情發(fā)展情況：9月20日：結(jié)束血濾治療9月23日：胃鏡下留置鼻腸管，開始腸內(nèi)營養(yǎng)10月2日：脫離呼吸機治療10月4日：轉(zhuǎn)出ICU病房10月16日：出院2023/9/433臨床病例示范二病例二:×××,男,48歲,膽道手術(shù)后并發(fā)“暴發(fā)性胰腺炎”患者,發(fā)病后48h左右出現(xiàn)繼發(fā)性心、肺、腎功能不全,腹部壓力為30～35cmH2O,符合“重癥胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征”診斷2023/9/4342023/9/4352023/9/4362023/9/4372023/9/4382023/9/4392023/9/440臨床病例示范三病例三:×××,男,71歲,突發(fā)上腹部劇烈疼痛十余小時急診入院。入院后確診為“重癥胰腺炎”收住ICU,發(fā)病后13h左右出現(xiàn)繼發(fā)性心、肺、腎功能不全及神志改變（昏迷不醒）,腹部壓力為30cmH2O左右,符合“重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征”診斷，入院后11天手術(shù)治療病情逐步好轉(zhuǎn)2023/9/441發(fā)病后第3天CT斷層掃描2023/9/442手術(shù)后第11天CT斷層掃描2023/9/443手術(shù)后第11天CT斷層掃描2023/9/444術(shù)后15天ICU醫(yī)師給患者進行支氣管沖洗2023/9/445病例四楊女士，53歲，突發(fā)“重癥急性胰腺炎”第二天住進省內(nèi)某大醫(yī)院，當即收入ICU進行積極的非手術(shù)治療二十余天，效果不佳再次轉(zhuǎn)回當?shù)刂委?幾乎放棄治療)，2012.6.17在當?shù)貙嵤┦中g(shù)，術(shù)后順利恢復(fù)健康，生命得以挽回2023/9/4462012.5.23當時入院CT照片2023/9/4472012.5.23當時入院CT照片(大量腹水)2023/9/4482012.6.14復(fù)查的CT照片2023/9/4492012.6.14復(fù)查的CT照片2023/9/4502012.7.4復(fù)查的CT結(jié)果(術(shù)后17d)病例五陶某某，男，39歲因腹脹、腹痛18天入院18天前飯后出現(xiàn)腹痛，當時入住市某醫(yī)院，診斷為重癥急性胰腺炎。住院期間予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸，雙側(cè)腹腔穿刺引流術(shù)，引流出褐色腹水。于2015-9-9轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護室2023/9/451相關(guān)檢查結(jié)果變化曲線圖2023/9/452相關(guān)檢查結(jié)果變化曲線圖2023/9/453相關(guān)檢查結(jié)果變化曲線圖2023/9/454相關(guān)檢查結(jié)果變化曲線圖2023/9/455CT結(jié)果（9.11）2023/9/456CT結(jié)果（9.16）2023/9/457CT結(jié)果（9.23）2023/9/458術(shù)前和術(shù)中所見:2023/9/4592023/9/460SAP手術(shù)指征及時間問題：眾所周知，現(xiàn)在絕大多數(shù)SAP患者從早期非手術(shù)治療中獲益，其死亡率可控制在10%以內(nèi)。但是對于SAP，尤其合并ACS時情況就不是這樣了，死亡率仍高達40%、甚或60%，無論如何難以接受。對于這部分患者在現(xiàn)有治療方案基礎(chǔ)上是否需要進行調(diào)整值得思考！在心底里我們也會問患者是否得到了恰當?shù)闹委?？是否還有更好的辦法可以挽救患者的生命？對于臨床上尚未懷疑患者發(fā)生腹腔感染或膿腫形成，而患者較長時間對非手術(shù)治療反應(yīng)不佳的情況下是否該考慮手術(shù)呢？2023/9/461SAP需不需要手術(shù)？如需要手術(shù)，何時手術(shù)較為恰當？在SAP治療過程中，對于胰腺壞死組織已發(fā)生感染或臨床上高度懷疑壞死組織發(fā)生感染，患者出現(xiàn)炎癥加重的癥狀（如發(fā)熱、CRP＞180mg/mL、血象升高）、進行性腹痛、血流動力學(xué)不穩(wěn)、進行性多器官功能障礙、CT示胰腺壞死或胰外侵犯范圍擴大，或出現(xiàn)氣泡征，爭取作CT引導(dǎo)下細針穿刺抽吸（FNA）檢查，抽吸物涂片找到細菌者，外科醫(yī)師決策手術(shù)并不太難。難以決策的是那些“盡管進行了最大限度的ICU治療、多器官功能障礙仍持續(xù)存在，患者又無明顯感染征象存在時（或有感染存在而醫(yī)師判斷不出），需不需要進行手術(shù)干預(yù)？”遺憾的是目前國內(nèi)外在這方面還沒有一個規(guī)范性指導(dǎo)意見(Guideline)2023/9/462我們的經(jīng)驗：

目前在臨床實踐中，對于這部分患者，我們遵循的原則是：1.最大限度ICU治療10～14d、患者多器官功能障礙持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)者，采取積極的手術(shù)干預(yù)2.最大限度ICU治療3～5d、患者多器官功能障礙不但無好轉(zhuǎn)，且短期內(nèi)迅速出現(xiàn)惡化者，我們也采取積極的手術(shù)干預(yù)3.ACS是暴發(fā)性胰腺炎常見癥狀，在經(jīng)過一系列非手術(shù)治療后腹部壓力仍持續(xù)維持在30cmH2O以上者，也應(yīng)考慮積極手術(shù)干預(yù)2023/9/463自2004.8至2015.9，基于上述指導(dǎo)思想，本人參與處理此類患者共39例（院內(nèi)與院外），31例成功治愈、死亡8例，死亡率為22.5%左右。雖然死亡率仍遠高于目前一般重癥急性胰腺炎患者（10%），但較目前文獻報道要低得多（20～60%，平均40%），這方面的經(jīng)