醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案目的：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，通過(guò)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量可以產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了保證本院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)并不斷發(fā)展，我們特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使本院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。醫(yī)務(wù)人員自我管理：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，也是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門(mén)診醫(yī)師：1.嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。4.合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。5.具體用藥在病歷中記載。6.藥物用法、用量、療程和配伍合理。7.處方書(shū)寫(xiě)合格。8.按專科收治病人。病房住院醫(yī)師：1.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。2.急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。1、醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重生命、尊重患者，保守患者隱私，勤勉工作，盡職盡責(zé)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)檢查和?？茩z查，并制定初步診療方案。醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)每天至少上、下午各巡診一次，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病人的病情變化，并遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。2、主治醫(yī)師的職責(zé)主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，并對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。對(duì)于新入院的普通病人，主治醫(yī)師要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，并在查房中對(duì)診斷及其依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和診治中的注意事項(xiàng)進(jìn)行必要的說(shuō)明。對(duì)于新入院的急、危、重病人，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。主治醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。在手術(shù)治療前，主治醫(yī)師要親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，并按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。術(shù)后，主治醫(yī)師還要嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。最后，主治醫(yī)師要負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、病房主治醫(yī)師的職責(zé)病房主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，并對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。對(duì)于新入院的普通病人，病房主治醫(yī)師要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。病房主治醫(yī)師還要指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。4、病房主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)病房主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)，并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。對(duì)于新入院的普通病人，病房主任（副主任）醫(yī)師要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。病房主任（副主任）醫(yī)師還要指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系為了提高醫(yī)療質(zhì)量，需要建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。這個(gè)體系應(yīng)該分級(jí)管理及考核，并且要定期檢查考核各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織。同時(shí)，職能部門(mén)也要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，督促檢查質(zhì)量管理工作。分管院長(zhǎng)也應(yīng)該組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組也應(yīng)該定期或不定期組織科室檢查、考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。此外，職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組也需要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。他們需要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記，并對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制也非常重要?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報(bào)科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門(mén)應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問(wèn)題分析后提出的整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，制定