內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病課件

白血病上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心沈南平,RN,MSN白血病上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬1教學(xué)目標(biāo)掌握（急性）白血病定義急性白血病的護(hù)理評估、常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施急性白血病的嚴(yán)重并發(fā)癥及預(yù)防和應(yīng)對措施熟悉（急性）白血病的分類急性白血病的的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查了解白血病的病因與發(fā)病機(jī)制急性白血病的診斷要點急性白血病、淋巴溜治療要點教學(xué)目標(biāo)掌握2定義造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病白細(xì)胞：分化障礙、增值失控、凋亡受阻停滯在細(xì)胞不同發(fā)育階段

白血病細(xì)胞大量增生浸潤器官和組織造血功能受抑制定義造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病3流行病學(xué)癌癥總發(fā)病率的5%我國發(fā)病率2.76/10萬，接近亞洲，低于歐美男性略高于女性各年齡段均可發(fā)病癌癥致死率：男性第六位，女性第八位，35歲以下第一位流行病學(xué)癌癥總發(fā)病率的5%4分類按病程和白血病細(xì)胞成熟度分類急性白血病慢性白血病按白細(xì)胞計數(shù)分類白細(xì)胞增多性白血病高白細(xì)胞性白血病白細(xì)胞不增多性白血病分類按病程和白血病細(xì)胞成熟度分類5病因病毒化學(xué)放射遺傳其他血液病病因病毒6臨床表現(xiàn)不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱進(jìn)行性貧血皮膚粘膜和內(nèi)臟出血癥狀白血病細(xì)胞浸潤癥狀（肝、脾、淋巴結(jié)，骨骼、關(guān)節(jié)，口腔、皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，睪丸）臨床表現(xiàn)不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱7急性白血病急性白血病8分型（1）FAB分型（細(xì)胞形態(tài)學(xué)和化學(xué)分型）

ALLL1L2L3

ANLLM0-髓細(xì)胞白血病微分化型M1-原粒細(xì)胞白血病未分化型

M2-原粒細(xì)胞白血病部分分化型

M3-早幼粒細(xì)胞白血病

M4-粒-單核細(xì)胞白血病

M5-單核細(xì)胞白血病

M6-紅白血病

M7-巨核細(xì)胞白血病分型（1）FAB分型（細(xì)胞形態(tài)學(xué)和化學(xué)分型）ALLA9分型（2）免疫學(xué)分型

ALL：T系、B系

雜合型白血病：雙表型、雙克隆型、轉(zhuǎn)換型

ANLL：特異性不強(qiáng)細(xì)胞遺傳學(xué)分型

染色體數(shù)量異常

染色體構(gòu)型異常分型（2）免疫學(xué)分型10臨床表現(xiàn)急癥：高熱，嚴(yán)重出血緩癥：面色蒼白，疲乏，輕度出血臨床表現(xiàn)急癥：高熱，嚴(yán)重出血11臨床表現(xiàn)－貧血首發(fā)癥狀，進(jìn)行加重臨床表現(xiàn)－貧血首發(fā)癥狀，進(jìn)行加重12臨床表現(xiàn)－發(fā)熱激發(fā)感染持續(xù)高熱，甚至超高熱任何部位：口腔粘膜，峽粘膜常見；呼吸道，肛周皮膚其次導(dǎo)致死亡的最常見原因之一腫瘤熱持續(xù)低至中度發(fā)熱常規(guī)抗生素治療無效臨床表現(xiàn)－發(fā)熱激發(fā)感染13臨床表現(xiàn)－出血任何部位：皮膚、鼻、牙齦出血，月經(jīng)量多常見眼底出血容易導(dǎo)致視力障礙，顱內(nèi)出血容易導(dǎo)致死亡M3容易導(dǎo)致DIC臨床表現(xiàn)－出血任何部位：皮膚、鼻、牙齦出血，月經(jīng)量多常見14臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤肝、脾和淋巴結(jié)肝脾輕中度腫大，不普遍50％淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常見；胸骨下段壓痛累積扁平骨，眼眶部位常見

粒細(xì)胞肉瘤－綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生腫脹M4、M5多見：皮膚藍(lán)灰色斑丘疹，皮下結(jié)節(jié)，多形或結(jié)節(jié)性紅斑臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤肝、脾和淋巴結(jié)15臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋緩解期常見兒童尤見輕者：頭痛、頭暈重者：嘔吐，視乳頭水腫、視力模糊，頸項強(qiáng)直，抽搐、昏迷睪丸無痛性單側(cè)腫大急淋緩解后的兒童和青年其他肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病16主要實驗室檢查骨髓象腦脊液血、尿、糞常規(guī)肝腎功能心功能X線檢查主要實驗室檢查骨髓象17診斷要點臨床癥狀外周血白細(xì)胞計數(shù)增加，出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞骨髓象增生活躍，>30%原始細(xì)胞診斷要點臨床癥狀18預(yù)后（兒童）ALL：CR-95% 5年以上無病生存率-70~80%ANLL：CR-80% 5年以上生存率-40~50%預(yù)后（兒童）ALL：CR-95%19ALL預(yù)后判斷因素起病時外周血白細(xì)胞計數(shù)窗口試驗效果發(fā)病年齡免疫分型PH染色體核型髓外轉(zhuǎn)移ALL預(yù)后判斷因素起病時外周血白細(xì)胞計數(shù)20治療對癥治療聯(lián)合化學(xué)治療放射治療造血干細(xì)胞移植治療對癥治療21評估要點－基本資料生命體征

體溫：不規(guī)則發(fā)熱

脈搏：偏快

呼吸：呼吸急促或困難居住環(huán)境：環(huán)境中的致癌物質(zhì)家庭社會背景評估要點－基本資料生命體征22評估要點－健康管理入院經(jīng)過：主訴＋現(xiàn)病史個人史

疾病史：免疫缺陷病史，染色體畸變性疾病，病毒感染史；是否接受過化學(xué)治療、放射治療、外科治療

接種：是否按時用藥：是否使用細(xì)胞毒藥物家族史：遺傳因素；評估要點－健康管理入院經(jīng)過：主訴＋現(xiàn)病史23評估要點－營養(yǎng)代謝食欲下降，近期體重下降牙齒：有無蛀牙面容：貧血面容皮膚：有無口唇、甲床、手掌蒼白，有無皮膚出血點、淤斑，鼻粘膜出血，牙齦出血，有無口腔粘膜、肛周粘膜潰瘍，扁桃體腫大，有無粒細(xì)胞肉瘤，籃灰色斑丘疹，皮下結(jié)節(jié)，多形性、結(jié)節(jié)性紅斑評估要點－營養(yǎng)代謝食欲下降，近期體重下降24評估要點－排泄拍尿：有無尿頻、尿急、尿痛，有無血尿排便：有無腹瀉，有無便血有無盜汗有無嘔血有無月經(jīng)過多或淋漓不盡生殖器：睪丸無痛性腫大評估要點－排泄拍尿：有無尿頻、尿急、尿痛，有無血尿25評估要點－活動運動心率：有無偏快呼吸：有無呼吸急促或困難呼吸道：有無咳嗽、咳痰、嗑血肺部聽診：有無干濕羅音四肢：有無活動障礙，有無抽搐腮腺有無腫大淋巴結(jié)有無腫大肝脾有無腫大評估要點－活動運動心率：有無偏快26評估要點－睡眠休息睡眠質(zhì)量：是否夜間盜汗評估要點－睡眠休息睡眠質(zhì)量：是否夜間盜汗27評估要點－認(rèn)知感知視覺：有無眼底出血，有無復(fù)始、失明，有無視乳頭水中，視力模糊舒適程度：有無口腔、肛周粘膜疼痛，有無關(guān)節(jié)疼痛、胸骨下端、肋骨、軀干骨壓痛，有無頭痛意識：有無煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷病人及家屬對疾病的認(rèn)識性格語言溝通表達(dá)與理解能力評估要點－認(rèn)知感知視覺：有無眼底出血，有無復(fù)始、失明，有無視28評估要點－自我感知入院心理情緒反應(yīng)應(yīng)急應(yīng)對評估要點－自我感知入院心理29評估要點－角色關(guān)系家庭社會背景、成員間的支持關(guān)系家長情緒反應(yīng)家長文化程度，對疾病認(rèn)知程度評估要點－角色關(guān)系家庭社會背景、成員間的支持關(guān)系30主要護(hù)理診斷/問題（1）體溫過高活動無耐力皮膚/粘膜完整性受損口腔粘膜異常組織完整性受損清理呼吸道無效舒適的改變體液不足營養(yǎng)的改變：低于機(jī)體需要有感染的危險有受傷的危險有體液不足的危險主要護(hù)理診斷/問題（1）體溫過高31主要護(hù)理診斷/問題（2）自我形象紊亂恐懼預(yù)感性悲哀生長發(fā)育改變家庭運作過程改變主要護(hù)理診斷/問題（2）自我形象紊亂32護(hù)理要點（1）協(xié)助家人接受診斷及治療各種穿刺的護(hù)理：骨穿、腰穿、靜脈穿刺（周圍靜脈留置、中央靜脈－化療泵、PICC）護(hù)理要點（1）協(xié)助家人接受診斷及治療33護(hù)理要點（2）預(yù)防感染

環(huán)境

洗手

保持皮膚、口腔及肛門清潔

預(yù)防肺炎

預(yù)防傳染性疾病

消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)

營養(yǎng)支持

觀察感染癥狀護(hù)理要點（2）預(yù)防感染34護(hù)理要點（3）出血護(hù)理

預(yù)防控制感染

保護(hù)皮膚粘膜，防止外力碰傷或操作損傷 安全的玩具和活動

鼻出血預(yù)防及護(hù)理

齒齦出血預(yù)防及護(hù)理

顱內(nèi)出血預(yù)防及護(hù)理

輸注血小板貧血護(hù)理護(hù)理要點（3）出血護(hù)理35護(hù)理要點（4）化療護(hù)理

了解化療藥物作用、劑量、副作用和使用方法

避免靜脈外滲及外滲處理

惡心嘔吐護(hù)理

食欲不振護(hù)理皮膚護(hù)理

脫發(fā)護(hù)理

膀胱炎預(yù)防

監(jiān)測嚴(yán)重藥物毒副作用（心臟、肝、腎、神經(jīng)等）

疼痛管理護(hù)理要點（4）化療護(hù)理36藥物管理參考藥物手冊藥物管理參考藥物手冊37健康教育－評估患兒/家長對健康、對白血病認(rèn)知程度患兒/家長社會背景患兒/家長文化背景患兒/家長生活背景健康教育－評估患兒/家長對健康、對白血病認(rèn)知程度38健康教育－措施指導(dǎo)白血病概念、誘因、主要治療方案、配合要點指導(dǎo)白血病護(hù)理特點

骨穿、腰穿