創(chuàng)傷概念課件

創(chuàng)

傷Trauma9/2/2023創(chuàng)傷概念9/2/2023指機械力能量傳給人體后造成的組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。9/2/2023War9/2/2023Trafficaccident9/2/2023man-madedisaster9/2/2023Naturaldisaster(tsunami)9/2/2023Naturaldisaster(earthquake)9/2/2023創(chuàng)傷分類9/2/20231．按流行病學分類①戰(zhàn)爭創(chuàng)傷②交通創(chuàng)傷③工業(yè)創(chuàng)傷④其它創(chuàng)傷〔天災人禍、運動〕9/2/20232．按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類①閉合性創(chuàng)傷(closedtrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完好無缺的一類創(chuàng)傷。包括：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉合性內(nèi)臟傷。9/2/2023②開放性創(chuàng)傷(opentrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后完整性破壞的一類創(chuàng)傷。由于有傷口和創(chuàng)面，故有不同程度的沾染。包括：摖傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、槍彈傷。9/2/2023閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷的區(qū)分并不是一種嚴重程度的區(qū)分，不能說開放性創(chuàng)傷比閉合性創(chuàng)傷嚴重。例如：手指切割傷-開放性VS閉合性肝破裂-閉合性9/2/2023區(qū)分閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷在外科學上的意義何在？①開放性創(chuàng)傷有皮膚和體表粘膜完整性的破壞，易沾染細菌。②開放性創(chuàng)傷有異物進入和存留的可能。9/2/2023多發(fā)性創(chuàng)傷(multipleinjury)同一機械性致傷因子作用于人體，同時或相繼造成二個或二個以上的器官或部位的嚴重創(chuàng)傷。其中一個部位或系統(tǒng)要有嚴重的創(chuàng)傷。如骨折同時有皮膚擦傷不應算多發(fā)性創(chuàng)傷。9/2/2023復合傷(combinedinjury)身體受到兩種或兩種以上的性質(zhì)不同的致傷因子同時或相繼作用所致的創(chuàng)傷。如：車禍后，傷員同時或相繼被火焰〔物理性〕燒傷，→燒傷及摔傷〔物理性〕→骨折。9/2/2023擠壓傷和擠壓綜合征擠壓傷crushtrauma是指肌肉豐富的部位較長時間壓迫或擠壓后所造成的嚴重而復雜的創(chuàng)傷。擠壓綜合征crushingsyndrome指在擠壓傷根底上發(fā)生休克，受壓組織變性壞死，并出現(xiàn)以肌紅蛋白尿、高血鉀等特點的急性腎功能衰竭。它是一種很兇險的疾病，多發(fā)生于工程塌方、交通事故、強烈地震等意外傷害中。發(fā)生部位多在四肢。9/2/20239/2/20239/2/20239/2/2023創(chuàng)傷病理生理變化9/2/2023創(chuàng)傷后機體的防御反響，其本質(zhì)上是機體對致傷因子作用所產(chǎn)生的應激反響。反響的強度取決于創(chuàng)傷的強度。其目的在于：1.修復受創(chuàng)傷的組織。2.維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。9/2/2023創(chuàng)傷病理變化有局部和全身兩個方面:1．局部的病理過程，主要是創(chuàng)傷性炎癥(inflammation)、細胞增生(proliferation)和組織修復(repair)過程。2．全身反響那么是機體對各種刺激因素的防御、代償或應激反響。是機體為維護自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定所作出的一系列反響。9/2/2023全身反響所以創(chuàng)傷后全身反響的意義有：①維持生命必須的有效循環(huán)血量。②提供能量。③提供修復必須的材料。9/2/2023體溫反響①發(fā)熱常見②低溫少見，主要在并發(fā)休克時出現(xiàn)。9/2/2023神經(jīng)內(nèi)分泌變化①交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸創(chuàng)傷后腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類物質(zhì)在血中增多。②垂體-腎上腺皮質(zhì)軸糖皮質(zhì)激素分泌增多，它是創(chuàng)傷應激最重要的一個反響。③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌增加。④胰高糖素和胰島素創(chuàng)傷后胰高糖素/胰島素增加，胰島素出現(xiàn)絕對或相對缺乏。⑤生長激素分泌增加。⑥甲狀腺激素分泌增加。⑦抗利尿激素分泌增加。9/2/20231、神經(jīng)---內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下丘腦垂體ACTH、ADH、GH交感N腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺血管收縮心排量醛固酮增加水鈉排出減少回吸收Na+、水血容量增加維持重要器官灌注ABC腎素血管緊張素醛固酮9/2/2023上述一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化對較重的傷員來說有重要的意義。因為就維持生命的首要條件而言，機體必須有足夠的有效循環(huán)血量對生命器官進行灌注。兒茶酚胺增多可使心率加快、心肌收縮力加強、外周和多數(shù)內(nèi)臟器官血管收縮，但心、腦、肺等重要器官仍保持血液灌流。9/2/2023由于腎血管的收縮，使腎血流量減少，尿量減少，另外抗利尿激素、醛固酮的作用亦減少尿量，這些對維持血容量起重要作用。糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素等分泌增加，促進機體的分解代謝而供能和提供修復創(chuàng)傷所須的物質(zhì)。9/2/2023代謝變化特點：高代謝、高消耗、高需要靜息能量消耗〔REE〕正常時：104.6KJ(25Kal)/d.Kg創(chuàng)傷時：增加20-40%大面積燒傷時：增加50-100%9/2/2023①糖代謝變化糖原儲藏：900kal,約為300-500g，僅供正常人一天需要量的一半。創(chuàng)傷應激時體內(nèi)糖代謝變化的總結(jié)果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此時輸注過多葡萄糖作為能源不僅不能起到節(jié)氮效應，反而會加重糖代謝紊亂及肝功能和肺功能負擔。9/2/2023②脂肪代謝使體內(nèi)脂肪發(fā)動與分解加速而成為主要的供能物質(zhì)，血漿游離脂肪酸〔FAA〕和甘油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血酮體升高。此時外源性脂肪的補充可提供機體所需的能量，同時提供需要的必需脂肪酸，具有“節(jié)氮效應〞。9/2/2023③蛋白質(zhì)代謝創(chuàng)傷應激時的蛋白質(zhì)的主要變化是分解代謝加速，尿氮排出增加。出現(xiàn)負氮平衡。9/2/2023例：嚴重燒傷病人每天的能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能滿足其能量消耗。而每日從尿中排出的氮約蛋白質(zhì)廋肉。30g188g1Kg9/2/2023局部反響創(chuàng)傷性炎癥組織受傷后，創(chuàng)口及其周圍可發(fā)生炎癥。炎癥起始于微血管的反響，先時短暫的收縮，繼而發(fā)生擴張、充血；同時血管通透性增加，水、電解質(zhì)、血漿蛋白滲出到組織間或體表；繼而細胞成分滲出。如果繼發(fā)感染或有異物進入，炎癥反響會迅速而劇烈。目的：有利于創(chuàng)傷組織的修復。9/2/2023受傷→細胞失活，出血、凝血→激肽、補體、凝血、纖溶系統(tǒng)激活→炎癥介質(zhì)、細胞因子→炎癥反響〔包括微循環(huán)改變、毛細血管通透性增加、血漿成分的滲出，白細胞游走、趨化，細胞受損變質(zhì)。臨床表現(xiàn)：紅腫熱痛。9/2/2023創(chuàng)傷修復(repair)創(chuàng)傷修復的根本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)充填、連接或替代缺損組織。理想的創(chuàng)傷修復是組織缺損由原來性質(zhì)的細胞來修復，恢復原有的結(jié)構(gòu)和功能。然而，人體各組織細胞固有的增生能力不同。9/2/2023因此，各種組織器官創(chuàng)傷后修復情況不一。假設某些組織創(chuàng)傷后不能靠原來的細胞修復，那么由其它性質(zhì)的細胞來代替，常是成纖維細胞所排泌的細胞外基質(zhì)代替。9/2/2023人體組織細胞按增生能力可分為幾類：①不穩(wěn)定細胞正常時隨時繁殖更新的細胞，再生能力強。如；粘膜和皮膚的上皮細胞、淋巴造血組織細胞。②穩(wěn)定細胞正常情況下處于靜息〔G0期〕狀態(tài)，但損傷后有再生能力的細胞。如：各種腺體的主質(zhì)細胞、肝細胞、間質(zhì)細胞〔纖維結(jié)締組織細胞、內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞〕。③永恒細胞再生能力缺乏或極微弱。如：神經(jīng)細胞、骨骼肌細胞、心肌細胞。9/2/2023組織修復過程：⑴炎癥反響期inflammationphase炎性介質(zhì)和炎性細胞引起的炎癥不僅為去除壞死組織和異物所必需，而且同時啟動和調(diào)控創(chuàng)面修復。9/2/2023常見的炎癥介質(zhì)和細胞因子炎癥組織改變血漿源和細胞源的介質(zhì)微循環(huán)改變PGE、PGI2PGA〔血管擴張〕、PGF2、TXT2〔血管收縮，血小板聚集〕、LT〔血管擴張〕、組氨〔血管擴張或收縮〕血管通透性增高緩激肽、C5a\3a、組氨、5-羥色氨、血漿成分滲出FDP、PAF、LT、TNF白細胞粘附、趨C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、化〔浸潤〕、細淋巴趨化因子、FDP、氧自由基、胞受損變質(zhì)蛋白酶、磷脂酶等9/2/2023炎癥反響表現(xiàn)為血管通透性增加，血液中中性粒細胞、單核／巨噬細胞和淋巴細胞等炎性細胞在趨化因子作用下游走至創(chuàng)面。9/2/2023炎癥反響過程中炎性細胞產(chǎn)生的各種因子，進一步啟動和調(diào)控表皮細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的活動。9/2/2023纖維蛋白充填期9/2/2023⑵細胞增生期proliferationphase創(chuàng)傷性炎癥不久，即有新生的細胞在局部出現(xiàn)。組織受傷后，出血和凝血過程可釋放血小板衍化生長因子〔PDGF〕、成纖維細胞生長因子〔FGF〕、轉(zhuǎn)化生長因子〔TGF〕等在內(nèi)的多種生長因子〔GF〕。它們趨化和刺激成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞分裂、增殖。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，傷后6小時有成纖維細胞增生。傷后24-48小時有血管內(nèi)皮細胞的增生。9/2/2023增生的成纖維細胞來自受傷部位，即“就地〞增生，也可通過炎癥反響的趨化，來自創(chuàng)面臨近組織。而新生的毛細血管那么主要是以“發(fā)芽〞方式形成。多種生長因子作用于創(chuàng)面底部或臨近組織中處于“修眠〞狀態(tài)的血管內(nèi)皮細胞，使其活化形成毛細血管胚芽，成袢狀長入創(chuàng)區(qū)，最后相互連接形成毛細血管。9/2/2023細胞增生期9/2/2023細胞增生期9/2/2023細胞增生期9/2/2023細胞增生期9/2/2023肉芽組織(granulationtissue)成纖維細胞及其排泌的細胞外基質(zhì)和膠原、血管內(nèi)皮細胞、新生毛細血管等構(gòu)成肉芽組織。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、觸之易出血，故得名。9/2/20239/2/20239/2/20239/2/2023肉芽組織形成的意義：①充填創(chuàng)口缺損。②保護創(chuàng)口/面，防止細菌感染。③減少出血。④機化血塊、壞死組織和其它異物。⑤為新生上皮提供養(yǎng)料。⑥為再上皮化創(chuàng)造進一步的條件。9/2/2023⑶組織塑形期remodelingphase新生組織并不一定都能適合于機體生理功能的需要，故自身要對其進行塑形，以適應其功能的需求。9/2/2023組織塑形期9/2/2023影響傷口愈合的因素全身因素

①年齡因素衰老是影響創(chuàng)傷愈合的主要全身因素。老年人各種組織細胞本身的再生能力減弱，加之血管老化導致血供減少，因而創(chuàng)傷或修復顯著延遲。9/2/2023②低血容量性休克和嚴重貧血。③全身疾患a.糖尿病b.動脈粥樣硬化。④細胞毒性藥物和放射治療。9/2/2023⑤類固醇抗炎藥物。炎癥是創(chuàng)傷愈合的先導，沒有炎癥就不會有纖維組織增生和血管形成。類固醇抗炎藥物是臨床應用最廣泛的一種抗炎藥物，有明顯的抑制創(chuàng)傷愈合的作用。其主要機理是抑制炎癥過程和促進蛋白質(zhì)分解。9/2/2023局部因素①異物存留首要因素。②傷口內(nèi)壞死、失活組織和血凝塊。③局部感染。④血腫或死腔。⑤局部血液供給障礙。⑥局部固定不良。9/2/2023⑦局部用藥如使用腎上腺素，加重了局部缺血和繼發(fā)出血。⑧創(chuàng)面局部外環(huán)境。有研究說明，相對于較枯燥而言，采用保濕敷料使局部創(chuàng)面保持潮濕將有利于形成一個局部低氧和微酸環(huán)境，在此環(huán)境中，更有利于刺激成纖維細胞生長和毛細血管胚芽的形成。9/2/2023加速創(chuàng)傷愈合的措施

創(chuàng)傷修復本身是一個復雜的動力學過程，有其自身的規(guī)律與特性但在某些條件下這一動力學過程將受到各種因素的影響，使愈合過程發(fā)生困難，從而形成難愈合創(chuàng)面，如糖尿病潰瘍、放射后潰瘍及褥瘡等，使修復過程延長。9/2/2023長久以來，人們一直希望能找到某種方法或藥物來“促進〞或“加速〞這些慢性難愈合創(chuàng)面的修復。近幾年許多研究說明，除了傳統(tǒng)的手術處理外，通過采用新型敷料或外用生長因子類制劑，可以對那些“難愈〞創(chuàng)面的修復起“推動〞作用。9/2/2023傷口愈合的類型1.一期愈合〔原發(fā)愈合〕(healingbyfirstintention)是指組織缺損由原來性質(zhì)的細胞來修復，以恢復原有的結(jié)構(gòu)和功能。如上皮細胞修復皮膚粘膜、內(nèi)皮細胞修復血管、成骨細胞修復骨骼，被修復組織處僅有少量纖維組織，愈合后功能良好。這是創(chuàng)傷后組織愈合的理想結(jié)果。9/2/2023一期愈合9/2/20232.二期愈合〔瘢痕愈合〕(healingbysecondintention)指某些組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)的細胞修復，而由其它性質(zhì)的細胞，即通過纖維組織增生來代替，故又稱為“瘢痕愈合〞。這類型的愈合雖然能夠修復創(chuàng)傷，但形態(tài)和功能都不能完全復員，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引起畸形。二期愈合常發(fā)生在切口對合不良、創(chuàng)面組織缺損、膿腫切開或感染的創(chuàng)口。9/2/2023二期愈合9/2/2023二期愈合9/2/2023二期愈合后面部畸形9/2/2023二期愈合后爪形手畸形9/2/2023二期愈合后頦頸畸形9/2/2023二期愈合后粘連瘢痕畸形9/2/2023外科醫(yī)師的作用就是使二期愈合的創(chuàng)口盡量一期愈合。9/2/2023創(chuàng)傷急救9/2/2023院前急救和檢傷分類9/2/2023創(chuàng)傷死亡“呈三時相分布〞9/2/2023創(chuàng)傷后導致即刻死亡的主要原因顱腦創(chuàng)傷〔headinjury〕(35%)大失血〔exsanguination〕(50%)呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷〔airwayorpulmonaryproblems〕(15%)第一死亡頂峰：即刻死亡9/2/2023幾乎60%創(chuàng)傷死亡病例是即刻死亡。預防是減少這類死亡的主要途徑。9/2/2023預防措施可以包括如下1.嚴禁酒后駕車2.駕車時系平安帶3.汽車使用氣囊救生袋4.駕摩托車時帶頭盔5.限制槍支和管制刀具9/2/2023第二死亡頂峰：早期死亡根本上發(fā)生在傷后幾小時內(nèi)主要是內(nèi)出血造成，幾乎都是可治的，主要靠確切有效的外科手術救治。9/2/2023TimetoCarevsSurvivalWhatdothesenumberssuggestabouttraumacarestrategies?9/2/2023第三死亡頂峰：晚期死亡傷后幾天至數(shù)周后死亡。61%這類死亡是由膿毒癥和多器官功能衰竭導致。9/2/2023創(chuàng)傷診斷原那么診斷原那么⑴詳細了解創(chuàng)傷病史和既往史。⑵進行全面細致的體格檢查。⑶做必要的輔助檢查。9/2/2023檢查創(chuàng)傷病人時的本卷須知①發(fā)現(xiàn)危重情況如窒吸、大出血等，必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤時間。②檢查步驟簡捷，可詢問病史和體格檢查同時進行，檢查動作輕巧，勿加重損傷。③重視病癥明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱匿的創(chuàng)傷。④接受多個病人時不要無視不出聲的病人。⑤一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理的過程中密切觀察。9/2/2023創(chuàng)傷治療9/2/2023目的:修復創(chuàng)傷的組織和恢復生理功能。原那么:①搶救生命。②盡力防止并發(fā)癥的發(fā)生。③修復創(chuàng)傷部位的解剖結(jié)構(gòu)、保存尚未失活的組織。9/2/2023急救較重和重癥創(chuàng)傷救治應從現(xiàn)場著手。院前創(chuàng)傷救治和急診室搶救，表達了一個醫(yī)院，甚至一個國家的醫(yī)療水平和國民素質(zhì)。搶救危重創(chuàng)傷者生命的根本措施可概括為“ＡＢＣ〞支持。即Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)的支持。教科書Ｐ188表13-2“重癥創(chuàng)傷的救治〞列出了急救的初步措施和緊急手術。9/2/2023急救的本卷須知：①搶救積極、鎮(zhèn)定、工作有序。②不可無視沉默病人。③防止搶救中加重創(chuàng)傷。④防止醫(yī)源性損害。9/2/2023優(yōu)先搶救